ICU获得性衰弱并气管切开患者应用外骨骼机器人康复一例.pdf

病例报告662024,14(3)医师在线 第 14 卷 第 3 期ICU 获得性衰弱并气管切开患者应用外骨骼机器人康复一例彭然1，孟兆祥2*（1 扬州大学医学院，江苏扬州 225000；2 苏北人民医院康复医学科，江苏扬州 225000）【摘要】目的 总结 1 例腹主动脉瘤破裂继发 ICU 获得性衰弱合并气管切开患者的外骨骼机器人康复治疗效果。方法 在全面评估患者的基础上，制定个性化康复治疗方案，包括药物治疗、一般常规康复治疗及外骨骼机器人治疗。结果 经过一般康复治疗及外骨骼机器人治疗 2 月后，患者四肢肌力由 1 级升至 4 级，改良 Barthel 指数由 0 分升至 90 分。结论 对于 ICU 获得性衰弱等重症患者早期实施下肢外骨骼机器人康复治疗，可有效促进患者康复，提高患者日常生活能力。【关键词】ICU 获得性衰弱；气管切开；外骨骼机器人；早期康复ICU-acquired weakness combined with tracheotomy rehabilitated by exoskeleton robot:A case reportPENG Ran*,MENG Zhao-xiang.*School of Medicine,Yangzhou University,Yangzhou 225000,China.【Abstract】Objective To summarize the rehabilitation effect of exoskeleton robot in a patient with ICU-acquired weakness secondary to ruptured abdominal aortic aneurysm and tracheotomy.Methods On the basis of comprehensive evaluation of patients,develop personalized rehabilitation treatment plans,including drug treatment,general conventional rehabilitation treatment and exoskeleton robot treatment.Results After general rehabilitation treatment and exoskeleton robot treatment for 2 months,the patients limb muscle strength increased from level 1 to level 4,and the modified Barthel index increased from 0 to 90 points.Conclusion Early implementation of lower limb exoskeleton robot rehabilitation treatment for ICU-acquired weakness and other critical patients can effectively promote the rehabilitation of patients and improve their daily living ability.【Key words】ICU-acquired weakness;Tracheotomy;Exoskeleton robot;Early rehabilitation腹主动脉瘤破裂（Ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA）是急腹症之一，严重威胁患者生命1。由神经肌肉功能紊乱导致的 ICU 获得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）是重症患者常见并发症2。ICU-AW 的危险因素复杂，包括长期卧床制动、脓毒症、意识障碍、机械通气时间等3。有学者认为长时间制动是导致 ICU-AW 的最常见病因4。我院康复科近期收治 1 例 RAAA 继发 ICU-AW 并气管切开的患者，入院时神志昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）3分，改良 Barthel 指数 0 分；根据患者病情，由康复科团队共同制定康复治疗方案，协助患者由被动运动逐渐过渡到主动运动；经评估后，在入我科 1 个月后启动外骨骼机器人康复治疗。患者恢复较好，现将康复治疗分析总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料 患者，男，79 岁，既往体健，2022 年 8 月 19 日因腹痛至当地医院就诊，查腹部 CT 提示 RAAA，就诊过程中患者呼吸心脏骤停，立即予以心脏复苏，1 min 后恢复窦性心律，急诊行腹主动脉支架置入术，术后予以重症监护、呼吸机辅助通气等对症支持治疗。期间患者血氧饱和度下降，紧急行气管插管，后因脱机拔管困难，予以气管切开。为求进一步治疗，患者 8 月 29 日转入我院 ICU，经积极抗感染等治疗后，患者循环及氧合趋于稳定，后脱离呼吸机，行气管切开处吸氧。病程中，新发脑梗死、横纹肌溶解、肾功能不全，予改善循环、碱化尿液、连续性肾脏替代治疗（CRRT），以及抗凝、抗血小板、调脂、保肝、保肾、营养支持、康复锻炼等治疗。后患者病情稳定，因肢体活动不利、气管拔管困难、吞咽困难等问题，于 10 月 13 日转入我科进一步康复治疗。转入诊断：RAAA 术后；ICU-AW；肾功能不全；双侧胸腔积液；呼吸衰竭；低蛋白血症；贫血；高血压；心肺复苏术后；气管造口状态；吞咽困难。体格检查：神志昏迷，GCS 3 分，气管造口状态。咽反射减弱，四肢肌力 0 级，四肢肌张力低。四肢腱反射未引出，双侧病理征阴性。坐位平衡 0 分，站位平衡 0 分。改良 Barthel指数 0 分。1.2 治疗方法及结果1.2.1 第一阶段 经过对患者意识、呼吸、吞咽、肢体等功能评估，排除禁基金项目：中国脑卒中高危人群干预适宜技术研究及推广项目 （GN-2018R0010）*通信作者：孟兆祥，Email：2024医师在线杂志 第3期-拼.indd 662024医师在线杂志 第3期-拼.indd 662024/3/18 15:58:402024/3/18 15:58:40病例报告672024,14(3)医师在线 第 14 卷 第 3 期忌证后，给予：康复综合训练：包括本体感觉神经肌肉促进训练、正中神经电刺激促进神志转清，辅以超声药物透入、中频脉冲电治疗、主被动仪器训练、中医针灸协同改善肢体功能，肢体气压治疗预防下肢深静脉血栓形成，吞咽训练改善吞咽功能；药物以抗感染、雾化等治疗；呼吸训练、体外膈肌起搏、机械辅助排痰改善呼吸功能；根据患者体重指数等指标针对性给予营养支持。此阶段结束，患者神志转清醒，坐位平衡达 1 级。遂增加电动起立床训练，使患者脱离长期卧床状态，并通过静态机器人训练，为动态外骨骼机器人治疗做准备。1.2.2 第二阶段 予以动态外骨骼机器人治疗，每周 3 次，每次 30 min，促进患者早期建立正确的步态运动模式。因患者肌力差，需要由被动或半被动方式进行训练，并关注坐站平衡及转移的训练。为保证患者血氧稳定，在行该训练时，气管切开处低流量给氧，全程指脉氧夹监测。见图 1。此阶段结束，患者经肺功能及膈肌超声评估后封闭气管造口，双上肢肌力达 4-级，双下肢肌力 3 级，四肢肌张力正常，坐位平衡3级，助行器辅助行走50 m，改良Barthel指数50分。1.2.3 第三阶段 调整机器人为主动训练模式，此阶段患者训练时可完全脱氧。此阶段结束，患者双上肢肌力 4 级，双下肢肌力 4 级。站位平衡 3 级，改良 Barthel 指数 90 分，生活基本自理。2 讨论该患者转我科前，因 RAAA 引起呼吸心脏骤停，病程中发生脑梗死、横纹肌溶解、肾功能不全，予相应治疗，ICU 住院超过 40 d，四肢肌力差，肌张力低，通过使用非意愿性测试对肌力和功能进行早期评估，被临床诊断为 ICU-AW5。研究发现，呼吸康复采用的物理治疗一方面是改善通气，促进肺部清洁和气体交换，提升呼吸肌力，另一方面对患者进行个体化的运动训练和健康教育，提高运动耐力6。同时，体外膈肌起搏联合呼吸训练可以改善气管切开患者的肺功能，缩短拔管时间、提高拔管率7。因此，根据本例患者实际病情，给予外骨骼机器人治疗同时予以膈肌起搏及呼吸训练等，并量化评估。经过前两个阶段的康复治疗，患者成功封闭气管造口，肢体功能、日常生活能力等有明显提升。运用外骨骼机器人前，对患者使用电动起立床训练，由小角度开始逐渐过渡到直立状态，以适应体位。目前，下肢外骨骼机器人主要针对于脑卒中、脊髓损伤、多发性硬化等患者进行后期康复，头颈部无力、不稳定下肢骨折、下肢痉挛及关节肌腱挛缩等是下肢外骨骼机器人的禁忌证。有临床研究证实，下肢康复机器人不仅能改善慢性期偏瘫患者步行能力，还有助于提高其下肢的平衡功能8，甚至对建立平衡能力信心产生积极影响9。赵雅宁等10 研究表明，下肢康复机器人通过对踝关节进行量化训练，同时诱发了踝关节分离运动，促使踝关节主动背屈运动的形成，进而改善脑卒中偏瘫患者步行功能。研究发现，外骨骼机器人辅助步行通过限制下肢和骨盆运动的自由度，导致肌肉激活模式的变化11，同时有利于大脑的神经功能重组12。外骨骼机器人优化了传统康复手段的弊端，具有降低成本、节省人力、提高疗效等优点。目前尚未有机器人辅助重症患者康复的疗效研究，治疗时机也暂不明确，有文献显示，早期介入获得的功能改善优于晚期介入13。因此，本例 ICU-AW 患者早期运用下肢外骨骼机器人治疗并获得较好效果，对重症患者改善肢体功能、呼吸功能、日常生活能力等，具有实际参考价值。参考文献1赵纪春,马玉奎,罗艳丽等.破裂腹主动脉瘤的外科治疗J.中华普通外科杂志,2006,21(7):470-472.2廖永珍,黄海燕,丛丽.ICU获得性衰弱的研究进展J.中华护理杂志,2011,46(5):524-526.3张娴,臧泽林,赵甜甜等.ICU患者发生获得性衰弱的危险因素分析J.中华危重症医学杂志(电子版),2019,12(6):377-382.4Fink,H,Helming M,Unterbuchner C,et al.Systemic 图 1 动态外骨骼机器人治疗2024医师在线杂志 第3期-拼.indd 672024医师在线杂志 第3期-拼.indd 672024/3/18 15:58:402024/3/18 15:58:40病例报告682024,14(3)医师在线 第 14 卷 第 3 期inflammatory response syndrome increases immobility-induced neuromuscular weaknessJ.Crit Care Med,2008,36(3):910-916.5Latronico N,Herridge M,Hopkins RO,et al.The ICM research agenda on intensive care unit-acquired weaknessJ.Intensive Care Med,43(9):1270-1281.6周敏,赵建平.现代肺康复常用方法J.中国实用内科杂志,2018,38(5):410-413.7朱秀华,朱永刚,王银龙等.体外膈肌起搏器联合呼吸训练对脑卒中气管切开患者肺功能的影响J.中国康复医学杂志,2021,36(8):973-977.8Westlake KP,Patten C.Pilot study of Lokomat versus manual-assisted treadmill training for locomotor recovery post-strokeJ.J Neuroeng Rehabil,2009,6:18.9Bang DH,Shin WS.Effects of robot-assisted gait training on spatiotemporal gait parameters and balance in patients with chronic stroke:A randomized controlled pilot trialJ.NeuroRehabilitation,2016,38(4):343-349.10赵雅宁,郝正玮,李建民,等.下肢康复训练机器人对缺血性脑卒中偏瘫患者平衡及步行功能的影响J.中国康复医学杂志,2012,27(11):1015-1020.11Hidler JM,Wall AE.Alterations in muscle activation patterns during robotic-assisted walkingJ.Clin Biomech(Bristol,Avon),2005,20(2):184-193.12王俊,杨振辉,刘海兵,等.下肢康复机器人在脑卒中患者步行障碍中的应用和研究进展J.中国康复医学杂志,2014,29(8):784-788.13Labruyre R,van Hedel HJ.Strength training versus robot-assisted gait training after incomplete spinal cord injury:a randomized pilot study in patients depending on walking assistanceJ.J Neuroeng Rehabil,2014,11:4.牙髓血运重建术治疗外伤全脱位年轻恒牙失败一例及文献回顾石雨杉，邓淑丽，胡济安*（浙江大学医学院附属口腔医院，浙江大学口腔医学院，浙江省口腔疾病临床医学研究中心，浙江省口腔生物医学研究重点实验室，浙江大学癌症研究院，口腔生物材料与器械浙江省工程研究中心，杭州 310000）【摘要】回顾 1 例牙髓血运重建术治疗外伤全脱位年轻恒牙失败的病例，总结相关文献，讨论运用牙髓血运重建术治疗外伤全脱位年轻恒牙的治疗要点，为临床治疗提供经验建议。【关键词】牙外伤；牙脱位；年轻恒牙；牙髓血运重建术；牙髓再生；根尖外科手术年轻恒牙外伤导致全脱位发生率较高，牙再植是全脱位牙的首选治疗方案，但是再植后的年轻恒牙有可能伴有牙髓感染、牙根吸收等并发症，因此需要恰当评估患牙预后，必要时进行牙髓治疗，提高患牙的存留率。牙髓血运重建术目前在临床上已被广泛用于治疗牙髓坏死及慢性根尖周炎的年轻恒牙。本文通过报告 1 例牙髓血运重建术治疗外伤全脱位年轻恒牙失败的病例，分析治疗失败的原因和后续治疗方案的选择。1 病历资料1.1 病史及检查患者男，13 岁，因“左上门牙外伤复位固定术后 2 年”于 2018 年 8 月至我科就诊要求检查。家长代诉，患者 2016 年因外伤导致左上门牙全脱位，纸巾包裹后至外院“复位固定处理”，未行牙髓治疗，期间否认患牙疼痛、牙龈肿痛等不适症状。患者既往体健，否认系统病史、药物过敏史及传染病史。体格检查：左上中切牙（21）牙体完整，叩诊不适，松动度，牙髓电活力测试无反应，唇腭侧牙龈黏膜未见明显红肿、窦道。影像学检查示 21 Nolla 分期 8 期，根管壁薄，根尖周大范围低密度透射影（图 1a）。临床诊断：21 慢性根尖周炎，21 全脱位再植术后。据此制定治疗方案：21 行牙髓血运重建术，术后定期复查随访，若根尖周炎症控制不佳，须行 21 根尖屏障术或根尖诱导成形术。患者家长表示知情同意并签署知情同意书。1.2 治疗过程21 橡皮障隔湿，显微镜下开髓揭顶，建立直线通路，使用 1%次氯酸钠冲洗根管，超声荡洗，终末生理盐水冲洗，完成根管化学预备，吸潮纸尖干燥后根管内封替硝唑糊剂，冠部氧化锌水门汀暂封。*通信作者：胡济安，Email：2024医师在线杂志 第3期-拼.indd 682024医师在线杂志 第3期-拼.indd 682024/3/18 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