“为癌症患者心理赋能”的临床干预路径.pdf

“为癌症患者心理赋能”的临床干预路径任姝婕1张萌1刘惠军1摘要：“为患者心理赋能”是近年来医疗健康领域出现的一种新的积极医疗照护理念，其关注点是个体的能力而非缺陷，它强调医疗实践应该为改善健康和生活质量建立患者激励结构。首先梳理了赋能的概念发展与心理结构，随后引证多个实证研究总结出为癌症患者心理赋能的四条临床干预路径，指出医患共同决策、同伴支持、赋能教育以及认知行为压力管理的赋能价值。最后结合已有成果和研究中发现的问题，提出癌症心理赋能干预发展建议，有利于进一步开展临床研究和实践探索。关键词：癌症患者，心理赋能，共同决策，赋能教育中图分类号：R-05文献标识码：A文章编号：1002-0772(2024)03-0039-04DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2024.03.09Clinical Intervention Pathways for Psychological Empowerment of Cancer Patients REN Shujie1,ZHANG Meng1,LIUHuijun11.Institute of Psychology,Tianjin Medical University,Tianjin 300070,ChinaAbstract：Psychologicalempowermentofpatientsisanewandpositiveconstructofhealthcarethathasemergedinrecentyears,which focuses on individual capabilities rather than deficiencies.It emphasizes the importance of creating a motivationalstructureforimprovinghealthandqualityoflife.Thestudyinitiallyoutlinestheconceptualdevelopmentandpsychologicalaspectsofempowerment,andthenreferencesseveralempiricalstudiestosummarizefourstrategiesforclinicalinterventiontoenhance the psychological aspects of cancer patients.These include shared decision-making,peer support,empowermenteducation,and cognitive-behavioral stress management.The authors also discuss the managerial enabling value of theseinterventions.Finally,combinedwiththeexistingresearchandidentifiedproblems,theauthorsputforwardrecommendationsfordevelopinginterventionsforthepsychologicalempowermentofcancerpatients,whichareconducivetofurtherclinicalresearchandpracticalexploration.Key Words：cancerpatient,psychologicalempowerment,shareddecision-making,empowermenteducation1赋能概念的提出和发展20 世纪 80 年代，赋能概念最早出现在社会学领域。美国学者 Rappaport1首先将赋能定义为一个将个体力量和能力、自然帮助系统和积极主动的行为与社会政策和变革联系起来的结构。它是“以当地社区为中心的一个意向性的持续过程，涉及相互尊重、批判性反思、关怀和团体参与，这个过程为缺乏资源的个体提供资源控制的路径”2。Rappaport3认为人们通过这个过程获得对生活的控制并参与到社区生活中。目前学术界对赋能的概念并没有一个统一定义，但大多学者都认同 Rappaport 的观点。对于赋能的研究主要分布在管理学和心理学两个领域，最初的研究源于管理中的权力让渡，认为权力主要是一个关系性概念4，赋能意味着赋予权力5。这一阶段赋能常常被简单地等同于组织参与，个体的心理体验没有获得关注。1988 年，Conger 等6提出从心理学角度来说明赋能是一个动机性概念，权力和控制是个体的内在需要，这种激励意义的赋能不仅包含了赋予权力和参与，还包括提高成员自我效能感的过程。目前，赋能这一概念已被引入医疗健康领域。世界卫生组织认为赋能是实现健康结果和生活质量的中间步骤，在这一过程中患者形成积极的合作关系和自我护理策略7。Schulz 和 Nakamoto 将患者赋能视为一种激励结构，它有助于患者作为自主行为者参与医疗保健决策，并对此类决策承担更多责任8。总体来看，赋能研究旨在关注个体能力而非缺陷，探索社会问题的环境影响而不是指责受害者2。以赋能为导向的干预措施在提高健康水平的同时也为参与者提供发展知识和技能的机会，专业人员作为合作者而不是权威专家参与其中。面对需要患者主动参与管理的慢性疾病，患者赋能这一观念将成为医疗和健康照护改革的新方向。2赋能的心理结构2.1心理赋能的三成分观点Zimmerman9将心理赋能分为三个成分：内在成分、互动成分和行为成分。内在成分指的是个体如何看待自己，这一部分包括控制感、自我效能感、控制动机、感知能力和掌控能力。互动成分指人们如何思考和社会环境建立联系，包括个体对环境的认知以及评估实现自身目标的有利因素和障碍。知识、决策制定以及问题解决的能1.天津医科大学心理学研究所天津300070作者简介：任姝婕（2000-），女，硕士研究生，研究方向：肿瘤心理。通信作者：刘惠军（1964-），女，博士，教授，研究方向：肿瘤心理、动机与情绪，医学人文教育。E-mail：疾病、健康与心理医学与哲学 2024年 2月第 45卷第3期总第 734 期Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.3,Total No.73439力都可以视为心理赋能的互动成分，互动成分充当了个体内在感知与行为成分的桥梁。行为成分包括为改变个体的情况和结果而采取的具体行动，如参与决策和积极应对。2.2心理赋能的四要素观点在管理学领域，Thomas 等10认为赋能是一个多维概念，表现在四种认知中：意义（meaning）、自我效能（self-efficacy）、自 我 决 定（self-determination）和 影 响（impact）。Spreitzer11据此考察了工作场所赋能的 4 个维度，认为这四种认知共同反映了个体对工作角色的主动取向。Schulz和 Nakamoto 将赋能的四维结构推广至健康领域，认为患者作为自主行为者参与医疗保健决策8，主要包括以下几个方面。（1）意义：指目标的价值与个体价值观的契合程度10，个人体验到自己所做的事情是有意义的、值得投入精力的。患者认为某事件与本人的相关性越高，他就越容易产生承诺和参与行为。（2）自我效能感：是班杜拉社会认知理论的关键部分12，指个体在某种任务上相信自己有能力通过努力产生预期的结果，是激励人们行动的一个非常重要的动力因素。自我效能感是慢性病患者自我管理的核心成分，Bodenheimer等13发现对自己健康管理能力有信心的慢性病患者拥有更好的健康状况。此外，在成瘾行为14、物质滥用15-16以及进食障碍17等不同的健康领域自我效能感都具有有益的影响。（3）自我决定：自我决定指个体在行动中的选择感，在医疗领域自我决定反映了患者在治疗和护理进程中的自主权，如在医疗决策等方面作出决定。Thaler 等18证明，患者的自主动机是健康结局的重要预测指标。（4）影响：Thomas 和 Velthouse 对“影响”概念的解释源于归因理论中的控制点19，个体认为自己的影响越大（内部控制），他们感受到的内在动力就越大。在医疗行为中，“影响”意味着个体对治疗方案和决策等方面的影响程度。3为癌症患者心理赋能的临床干预路径前文介绍了心理赋能的概念及其结构，它作为一种激励结构，医疗实践中哪些做法具有赋能价值？这是一个需要实证研究的问题。梳理已有研究文献，可以看出，研究者已经探索出为癌症患者赋能的四条有效路径。3.1基于医患共同决策的心理赋能干预医患共同决策(shareddecision-making，SDM)指在医疗过程中，医生和患者合作制定出医疗保健决策20。这一过程需要医生的临床专业知识以及患者及其家人的积极参与21。Djulbegovic 等22在柳叶刀发表了循证医学的新进展，强调需要通过 SDM 将实证证据的批判性评估与患者的个性偏好相结合。医患双方合作的决策模式涉及赋能的多个要素，如 Nakamato 提出的四维结构中“自我决定”和“影响”，它们产生的激励功能可能是 SDM 赋能干预模式能对患者的健康结局产生影响的原因8。Shay 等23系统回顾了 SDM 对患者结局影响的实证证据，发现医患SDM 与患者的情感、认知、行为以及健康结局存在高度正相关。SDM 为患者深入参与自身的健康管理提供了路径，在健康管理中发挥积极作用的人有更大的控制感，更有可能采取积极的健康行为并体验更好的健康结果24。Taylor 等25用随机对照试验证实了 SDM 对患者心理赋能的积极影响。他们将淋巴癌生存者随机分配到试验组（常规护理+SDM）和对照组（常规护理），对试验组的干预包括三次 60 分钟面对面的预约访谈、提供参与者所需的资源以及与全科医生共享的个性化生存护理计划和治疗摘要，涵盖了决策参与、自我决定、自我效能感、掌控感、意义感以及信息支持等赋能成分，关键操作包括：（1）鼓励患者和医护人员讨论过渡到生存阶段的担心和需求；（2）患者与医生共同讨论治疗方案、制定护理计划；（3）为患者创建量身定制的资源清单，提供保险政策、健康饮食和锻炼、癌症复发恐惧和疲劳的应对、注意和记忆障碍等信息支持；（4）过程中采用动机式访谈鼓励患者确定问题并设立健康目标，记录生活方式改变可能出现的益处和障碍。为评估干预效果，研究者分别测量了基线水平、第 3 个月、第 6 个月的患者赋能。结果显示，3 个月后干预组患者的整体赋能水平显著高于对照组，对赋能的单个项目分析表明，3 个月后在健康信息掌握和生活方式改变维度干预组的得分均显著高于对照组，6 个月后干预组对全科医生显著更有信心。曾洁等26研究了 277 例乳腺癌患者 SDM 与心理赋能的行为成分之间的关系，结果表明 SDM 与功能锻炼依从性、主动寻求建议以及生活质量均呈显著正相关，功能锻炼依从性在 SDM 和生活质量之间部分中介效应显著。由此可见，SDM 是为癌症患者心理赋能的有效路径。3.2基于同伴支持的心理赋能干预同伴支持对患者来说是一种重要的社会支持，社会支持对癌症患者的赋能至关重要27。癌症病友可以为患者提供有关疾病、治疗和康复的信息、帮助他们缓解情绪，并可能为癌症患者赋能。Ziegler 等28系统回顾了同伴支持与心理赋能三个成分（内在、互动和行为成分）的关系，结果显示患者的积极应对、自我效能感和知识是赋能成分中最常使用的结果变量，癌症同伴支持与癌症患者的心理赋能之间存在正相关。Weber 等29采用随机对照试验方法证实了同伴支持对前列腺癌患者自我效能感的积极作用。他们将 72 名前列腺癌患者随机分配到常规护理对照组或二元支持干预组。对照组患者接受泌尿科医生提供的常规医疗，试验组患者除接受常规医疗外，还与接受过相关培训的支持伙伴配对形成二元小组，该支持伙伴在研究前至少 3 年进行了根治性前列腺切除术，并且经历了与参与者相似的治疗副“为癌症患者心理赋能”的临床干预路径任姝婕等医学与哲学 2024年 2月第 45卷第3期总第 734 期40Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.3,Total No.734 作用。干预每周 1 次，连续 8 周。干预发挥作用的关键是参与者在安全私密的环境中被鼓励和有相似经历的同伴讨论自身的想法和感受以及术后副作用30。8 周后比较两组在一般生活质量、前列腺癌特异性生活质量和自我效能感水平上的差异，结果显示干预组患者的自我效能感水平显著提高。Shin 等31对照研究分析了参与同伴支持小组对乳腺癌生存者心理赋能和生活质量的影响，结果表明乳腺癌同伴支持小组参与者的生活质量和心理赋能水平显著高于非参与者。但在控制赋能水平后，参与同伴支持小组并没有显著影响生存者的生活质量，这意味着心理赋能水平是参与自助小组影响生存质量的调节变量。3.3基于赋能教育的心理赋能干预赋能教育（empowermenteducation）是一个为患者心理赋能的过程32，与传统的以医护人员或疾病为中心的患者教育模式33不同，赋能教育为患者提供必要的资源和支持，如患者需求评估、患者教育研讨会、医患互动时间等，帮助患者根据他们的价值观作出更明智的健康决策而非操纵患者意愿作出决定34。赋能教育通过发展患者的身体心理技能，提升患者的自我效能感，使患者愿意并且能够承担更多的护理责任，对治疗和护理作出明智的选择，与卫生专业人员建立更好的关系，以实现疾病的自我管理，提高患者的健康和福祉35-36。我国研究者在多个临床科室探索了赋能教育的有效性，有针对恶性肿瘤经外周静脉置入中心静脉导管患者的五步赋能教育37、针对癌痛患者的赋能教育38、针对大肠癌造口患者疾病不确定感的赋能教育39、针对甲状腺癌手术患者自我效能感的赋能教育40和鼻咽癌放疗患者的门诊延续跟进式赋能教育41。这些赋能教育提高了患者的自我效能感、自我管理能力和锻炼依从性，降低了疾病不确定感，对改善患者生活质量也具有积极意义。以欧阳静等37的研究为例，研究者将 101 例恶性肿瘤患者随机分为常规健康教育组和赋能教育组。赋能教育组置管前实施第 1 次赋能教育，次日实施第 2 次，之后频率为每周 1 次，共进行 6 次。教育内容涉及确定问题、表达感情、护患共同制定维护目标、设立计划和评估效果5 个步骤。干预过程中护士通过开放式提问了解患者存在的问题和需求，在取得信任和合作的基础上，鼓励患者表达感情，激发患者的内在动力，引导患者进行自我管理，提供给患者不同的处理方法，告知不同方案的利弊，最后共同决定使用适合患者经济及疾病状况的方法。干预后比较两组自我效能、自我管理能力以及并发症发生率，结果表明赋能教育组干预后自我效能、自我管理能力显著高于常规组，并发症发生率显著低于常规组。3.4基于认知行为压力管理的心理赋能干预认知行为压力管理（cognitivebehavioralstressmanage-ment，CBSM）是一种基于认知行为疗法以及压力和自我管理原则的心理社会干预，标准的 CBSM 旨在通过提供放松训练和基于认知行为疗法的策略来促进压力管理、健康维护以及自我管理42。Npoles 等43采用随机对照研究考察了 CBSM 的心理赋能作用，他们将乳腺癌患者随机分配到 CBSM 试验组和对照组，对试验组开展 8 周个性化干预，包括压力和情绪认知行为应对技能、情感支持、信息资源、认知和行为压力管理技术培训。结果显示，93%的参与者表示这项干预对他们应对乳腺癌有帮助，在随访的半结构访谈中参与者描述了一种掌控感和自我效能感，他们感到自己能够管理痛苦、一般情绪和其他自我照顾行为。4癌症心理赋能干预模式评论与发展建议在心理肿瘤学研究与实践中，目前尚缺乏以资源为导向的治疗模式。传统的干预措施旨在减少劣势而不是增强优势，心理干预的目标往往是缓解焦虑、抑郁或创伤后应激障碍。癌症赋能概念为心理社会肿瘤学发展提供了一个更具积极意义的视角，“为癌症患者心理赋能”可以作为一个口号提出来，以此呼唤肿瘤心理临床实践扭转方向。但仅仅提出口号是远远不够的，为患者心理赋能还需要做出更加积极务实的行动，助力癌症患者应对疾病和康复。基于 SDM 的赋能干预有助于提高患者在疾病诊疗中的自我决定和影响，唤起患者的内在动力；基于同伴支持的赋能干预是一种通过“老患者”为“新患者”全方位提供社会支持的赋能方法；基于提高癌症患者知识、自我管理和自我效能水平的赋能教育能够有效提高患者在癌症康复和治疗中的主动性，促进健康行为的形成；基于CBSM 的赋能干预给患者提供了关于心理和行为的循证技术指导，在改善患者的生活质量以及症状应对等方面具有潜在益处。参照已有研究成果，笔者建议可以在“为癌症患者心理赋能”理念下跟进如下工作。4.1推进 SDM，提高患者自我掌控感自我决定理论认为最大限度地满足自主、关系和胜任这三种基本心理需要，能够支持自主动机产生的过程。医疗环境下 SDM 满足了患者三种基本心理需要：SDM 将患者的个体情况、主观偏好与价值观纳入医疗决策中，医护人员应当确保患者真正理解医疗保健信息来支持患者发挥决策中的自主权。这一过程能够增强患者对疾病的理解与控制感，提高患者的自我照护、癌症应对和症状管理等能力。医患双方就疾病的深入沟通还能增强患者对医生的满意度和信任感。因此，SDM 可以被认为是一种改善医疗工作者与患者合作关系的重要措施，这将激发患者的内在动力。4.2将以疾病为中心的患教模式转向赋能式患教模式已有研究证实了专业护士主导的共同决策护理可以在癌症控制中发挥重要作用，在治疗后得到承认和解决其需求和担忧的癌症患者可能会感到更有能力重新融入并“为癌症患者心理赋能”的临床干预路径任姝婕等医学与哲学 2024年 2月第 45卷第3期总第 734 期Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.3,Total No.73441适应未来生活的各个方面44，作为治疗过程中与患者接触最为紧密的群体，“为患者心理赋能”的护理模式要求护士不仅需要具备学科专业知识和能力，同时需要评估患者的认知和情感需求，为患者提供 CBSM、赋能教育以及症状管理等个性化护理。最终目标是帮助患者克服无力感、发现自身的优势与能量并掌控自己的生活。为适应未来患教模式的转变，当前应着力研发“赋能式患教”的方法与流程，开发培训课程，培养医护人员的“赋能式患教能力”。4.3构建社会支持系统，借助病友力量为患者赋能社会支持是癌症照护与康复中的重要力量。已有研究证据证实了同伴支持对肿瘤患者赋能的积极影响，体现在情感交流、信息沟通、希望重塑等方面。目前在癌症康复中，病友群体发挥着重要作用。但很多病友群处在自发互助状态，缺少更加专业化的组织和培训，未来实践中可以将癌症患者同伴支持系统的建设纳入患者赋能体系中，让这部分力量发挥更大作用，同时可以探索配偶、亲属等支持对肿瘤患者赋能的影响。4.4依托互联网优势，探索赋能新模式互联网给癌症患者提供了一种获得医疗保健卫生服务和赋能支持的新途径。基于互联网的心理健康服务是一种经济、高效和隐私的选择，患者无需担心昂贵的心理服务成本或者紧张的临床咨询资源，可以随时随地方便地使用互联网资源获得个性化护理体验，因此，在线心理支持可能填补面对面癌症护理的空白部分，帮助人们更好地管理癌症治疗过程中的不利影响，未来值得进一步关注。参 考 文 献 RAPPAPORT J.Studies in Empowerment:Introduction to the 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