MOG抗体阳性和AQP4抗体阳性视神经炎治疗方法的研究进展.pdf

30 医药前沿 2024年1月 第14卷第3期 综述MOG 抗体阳性和 AQP4 抗体阳性视神经炎治疗方法的 研究进展王锴琦1，赵 洁2（通信作者）（1 长春中医药大学临床医学院 吉林 长春 130000）（2 吉林省人民医院眼科 吉林 长春 130000）【摘要】视神经炎是一种主要累及青年，以视神经各种炎性病变为特征的致盲性眼科疾病。近些年随着水通道蛋白-4 抗体和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体在部分患者血清中的发现，越来越多的学者认为这两种抗体介导的视神经炎区别于多发性硬化相关性视神经炎，且分别具有独特的临床特征。本文对目前这两种特异性抗体相关视神经炎的治疗方法的相关研究进行综述，以期为临床工作提供帮助。【关键词】视神经炎；髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体；水通道蛋白-4 抗体【中图分类号】R774.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）03-0030-03Research progress in the treatment of MOG antibody positive and AQP4 antibody positive optic neuritisWANG Kaiqi1,ZHAO Jie2(Corresponding author)1 Department of Ophthalmology,Changchun University of Traditional Chinese Medicine,Changchun,Jilin 130000,China2 Department of Ophthalmology,Jilin Provincial Peoples Hospital,Changchun,Jilin 130000,China【Abstract】Optic neuritis is a blinding ophthalmic disease that mainly affects young people and is characterized by various inflammatory diseases of the optic nerve.In recent years,with the discovery of aquaporin-4 immunoglobulin G and myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody in the serum of some patients,more and more scholars believe that the two kinds of antibody mediated optic neuritis are different from multiple sclerosis associated optic neuritis and have unique clinical characteristics.This article reviews the current research on the treatment methods of these two kinds of specific antibody-associated optic neuritis,in order to provide help for clinical work.【Key words】Optic neuritis;Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody;Aquaporin-4 immunoglobulin G视神经炎是一种最常见的累及青年的视神经急性病变，存在自身免疫、感染和脱髓鞘等多种病因，以视神经的各种炎性病变为特征。通常可作为视神经脊髓炎（neuromyelitis optica,NMO）或多发性硬化（multiple sclerosis,MS）的首发症状1。近些年发现脱髓鞘性视神经炎血清中水通道蛋白-4 抗体（aquaporin-4 immunoglobulin G,AQP4-IgG）和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体（myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody,MOG-IgG）抗体介导的视神经炎有着不同的临床特征2-3。截至目前，对视神经炎的治疗经验大多来自于视神经炎治疗实验（optic neuritis treatment trail,ONTT）。随着近些年血清学检测的进展，AQP4-IgG 阳性视神经炎患者和 MOG-IgG 阳性视神经炎患者开始受到广泛关注。目前对这两种视神经炎治疗的相关研究还较有限，推荐治疗方案大多来自一些小样本的回顾性研究，暂没有统一的治疗方案。按照视神经炎疾病发展的阶段可分为急性期治疗和长期免疫治疗4。本文就 AQP4-IgG 阳性视神经炎和 MOG-IgG 阳性视神经炎相关的临床特点、治疗方案及预后进行综述，以期为临床工作提供帮助。1 急性期治疗急性期主要的治疗方法包括糖皮质激素、免疫球蛋白、血浆置换。1.1 糖皮质激素目 前 公 认 的 急 性 期 激 素 治 疗 方 案 是 静 脉 注 射甲泼尼龙琥珀酸钠（intravenous methylprednisolone,IVMP）1 g/d（儿童建议 20 30 mg/（kgd），连续使用 3 5 d，后逐渐减量；改为口服醋酸泼尼松 1 g/d 至少持续46个月，并逐渐减量，避免早期疾病复发5-6。另外，有研究表明早期应用激素治疗有助于改善 AQP4-IgG 阳性视神经炎和 MOG-IgG 阳性视神经炎患者的长期视力预后。但该研究是回顾性研究，且其中 MOG-IgG 阳性视神经炎的样本较少7。1.2 免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin,IVIG）是一种可选的急性期治疗方式，尤其应用于对IVMP 不敏感或者症状持续加重的患者8。相关随机对照试验研究结果显示，IVIG 并不能够逆转视神经炎患者的视功能损伤，但其有助于控制临床症状和降低复发率5。1.3 血浆置换相关研究结果显示，对于 AQP4-IgG 阳性视神经炎患者，尽早行血浆置换可以缓解脱髓鞘的相关病理改变。医药前沿 2024年1月 第14卷第3期 综述 31早期同时进行 IVMP 和血浆置换后的疗效优于 IVMP 治疗无效后再进行血浆置换的治疗效果9，但血浆置换对MOG-IgG 阳性视神经炎患者的疗效，目前还尚不清楚。如果患者在IVMP治疗无效后，且伴有严重的视力损害，可尝试联合血浆置换治疗，但并不建议首选血浆置换6,8。2 长期免疫治疗对于初发的 AQP4-IgG 阳性和 MOG-IgG 阳性视神经炎患者是否需要长期的免疫治疗还有待进一步的观察与研究，且需要根据患者的临床症状、受累部位、抗体滴度等综合判断。对于复发性的 AQP4-IgG 阳性和 MOG-IgG 阳性视神经炎患者应进行长期的免疫治疗以预防复发。相关研究表明，小剂量糖皮质激素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、依库珠单抗、利妥昔单抗、萨特利珠单抗、伊纳利珠单抗等药物均可降低脱髓鞘性视神经炎的复发率。而对 MS 有效的疾病修正治疗药物，如干扰素-、醋酸格拉替雷和那他珠单抗等药物对 AQP4-IgG 阳性和 MOG-IgG 阳性视神经炎治疗无效10，甚至干扰素-可以加重 MOG-IgG 阳性视神经炎的病情11。MOG-IgG 阳性视神经炎的复发可能性与 MOG-IgG 的滴度有关。当滴度转阴时，无需治疗，只需定期观察6。2.1 小剂量糖皮质激素维持治疗AQP4-IgG 阳性视神经炎和 MOG-IgG 阳性视神经炎患者大部分对激素较为敏感，在相应的激素治疗后，病情可以得到控制并好转12。但这两种特异抗体的视神经炎都具有激素依赖性，在停药后易复发13。一项针对复发性 MOG-IgG 阳性视神经炎的研究表明小剂量糖皮质激素维持治疗的失败率明显低于其他免疫抑制剂14。2.2 免疫抑制剂（1）硫唑嘌呤是巯嘌呤的咪唑衍生物，在体内被分解为巯嘌呤而起嘌呤拮抗作用。硫唑嘌呤是最早用于预防脱髓鞘性视神经炎复发的免疫抑制剂。硫唑嘌呤在体内起效较为缓慢，AQP4-IgG 阳性视神经炎和 MOG-IgG 阳性视神经炎在发病初期可能复发，因此建议在治疗初期可以将激素和硫唑嘌呤联合应用以覆盖硫唑嘌呤起效空白期15。同时，硫唑嘌呤有着较大的不良反应，如肝损伤、骨髓抑制、恶性肿瘤等。故用药后需监测血常规及肝、肾功能。（2）吗替麦考酚酯可以抑制鸟苷核苷酸的合成，具有强大的抑制淋巴细胞增殖的作用。一项前瞻性的队列研究显示，吗替麦考酚酯的使用可降低 MOG-IgG 阳性视神经炎的复发率。与硫唑嘌呤一样，吗替麦考酚酯起效需数个月，因此建议联合使用激素时，缓慢减量3。现吗替麦考酚酯已逐渐取代硫唑嘌呤成为预防脱髓鞘性视神经炎复发的一线用药。（3）甲氨蝶呤是一种抗叶酸代谢药物，通过抑制 DNA 的合成起到治疗目的。甲氨蝶呤具有经济、服用次数少等优点。且甲氨蝶呤的耐受性优于硫唑嘌呤，对 MOG-IgG 阳性视神经炎患者的复发有一定的作用3。2.3 单克隆抗体（1）依库珠单抗是一种抑制末端补体 C5 的重组人源型单克隆抗体。它可以与补体 C5 结合，进而抑制补体对自身细胞的免疫攻击。在一项临床研究中，依库珠单抗对 AQP4-IgG 阳性视神经炎患者的复发为 2.5%，显著高于对照组的 35%16。（2）利妥昔单抗是一种 B 细胞表面 CD20 的特异性单克隆抗体。它会使体内 B 细胞明显减少。一项多中心回顾性研究表明，利妥昔单抗的应用使 MOG-IgG 阳性视神经炎的复发率下降 37%，但在部分患者中，其依然复发17。同时一项针对 NMOSD患者的前瞻性研究表明，利妥昔单抗可以显著改善患者的症状并减少复发18。（3）萨特利珠单抗是一种靶向IL-6R 的人源化 IgG2 的单克隆抗体。通过抑制 IL-6 信号通路，减少 T 细胞和 B 细胞的活化，减少自身免疫反应。在一项萨特利珠单抗的期临床试验中，接受萨特利珠单抗治疗的 NMOSD 患者复发率为 30%，而对照组为 50%19。（4）伊纳利珠单抗是一种抗 CD19 的单克隆抗体，其对 B 细胞具有一定的细胞毒性。其也可降低视神经炎的复发率。一项伊纳利珠单抗的/期临床试验中，接受伊纳利珠单抗治疗的 NMOSD 患者复发率为12%，显著低于对照组的 36%20。3 总结AQP4-IgG 阳性视神经炎和 MOG-IgG 阳性视神经炎是近些年提出的独立的脱髓鞘性视神经炎的新类型视神经炎。在治疗方面的研究还较少。急性期治疗包括激素、免疫球蛋白和血浆置换。长期免疫治疗有小剂量激素维持治疗、免疫抑制剂和单克隆抗体。AQP4-IgG 阳性视神经炎和 MOG-IgG 阳性视神经炎都易复发，且有一定的激素依赖性。目前，对于 MOG-IgG 阳性视神经炎的治疗研究尚不全面，缺乏大样本、多中心的临床证据来确定最佳治疗方法。【参考文献】1 TOOSY A T,MASON D F,MILLER D H.Optic neuritis J.Lancet Neurol,2014,13(1):83-99.2 LENNON V A,WINGERCHUK D M,KRYZER T J,et al.A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica：distinction from multiple 32 医药前沿 2024年1月 第14卷第3期 综述sclerosis J.Lancet,2004,364(9451):2106-2112.3 RAMANATHAN S,MOHAMMAD S,TANTSIS E,et 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