医院管理感染手册模板.doc

第一章 院感染管理第一节 医院感染控制方案依据医院感染管理措施制订本院医院感染控制方案。1、建立健全三级感染监控组织，明确各级组织任务和要求。一级是医院感染监控组织领导机构，即业务院长领导下感染管理委员会，由医院感染管理办、医疗部、护理部、临床科室、消毒供给室、手术室、检验科、药剂科、后勤处、医技科室责任人组成。二级机构是具体负责医院感染预防控制管理和业务工作职能部门，即医院感染管理办，由部门主管、专职人员、兼职检验师、兼职临床药师组成。三级机构即各科室医院感染监控小组，由科主任、护士长、本科室监控医生、监控护士组成。2、确定工作目标和标准，以医院感染控制零缺点为目标。医院感染率、医院感染漏报率、法定传染病上报率、感染病例使用抗生素前菌检率、百张处方抗生素使用率等实施二级甲等医院感染管理标准，医院消毒卫生标准。3、预防和控制：制订管理制度、防控方法及关键步骤工作步骤。4、加强专业知识和相关技能培训，制订培训计划，确定各类人员培训内容。5、加强监督管理：三级监控组织认真推行工作职责，依据管理制度、防控方法和工作步骤严格进行分级管理，并将考评结果纳入医疗质量管理。医院感染监控组织及其任务见下图。业务院长感染管理领导决议机构 全方面负责医院感染管理全方面负责医院感染管理感染管理委员会一级制订计划完善制度方法 监督消毒隔离制度落实知道消毒灭菌质量监测 监督抗菌药品使用管理协调控制微生物学监测 搜集分析整理监测资料实施专业教育专题研究 参与消毒药械使用管理 二级感染管理办三级医院感染各项监测登记 监测资料搜集保管上报实施多种隔离预防方法 落实抗菌药品使用要求科室感染管理小组第二节 各级组织和人职员作职责医院感染管理委员会领导小组组长: 屈新忠组员: 岳亚飞 高新玲 雍晓华 吴水泉 朱明安 苏华梅 史曼杏 金伶俐 马新莲 夏淑华 杨建侠 刘 佳 杨晓婕 胡 伟 李 群王新平白晓琴一、医院感染管理委员会工作职责1、认真落实医院感染管理方面法律、法规及技术规范、标准，对本院医院感染管理各项工作制度进行审核确定并监督实施。2、依据预防医院感染和卫生学要求，对本院建筑设计、关键科室建设基础标准、基础设施和工作步骤进行审查并提出意见。3、研究并确定本院医院感染管理工作计划，并对计划实施进行考评和评价。4、研究并确定本院医院感染关键部门、关键步骤、关键步骤、危险原因和采取干预方法，明确各部门、人员在预防和控制医院感染工作中责任。5、对本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时应急控制预案进行审核确定。6、建立会议制度，定时研究、协调和处理相关医院感染管理方面问题。7、依据本院病原体特点和耐药现实状况，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药品指导意见。8、其它相关医院感染关键事宜。二、医院感染管理办公室工作职责1、参考医院感染管理方面法律、法规及技术规范、标准，制订医院感染管理各项制度、工作计划，并上报医院感染管理委员会审核确定。2、对相关预防和控制医院感染管理规章制度落实情况进行检验和指导。3、对医院感染及其相关危险原因进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制方法并指导实施。4、对医院感染发生情况进行调查和统计分析，并向医疗机构责任人汇报。5、对医院清洁、消毒灭菌和隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。6、对传染病医院感染控制工作提供指导。7、对医务人员相关预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导。8、对医院感染暴发事件进行汇报和调查分析，提出控制方法并协调、组织相关部门进行处理。9、对医务人员预防和控制医院感染进行培训。10、参与抗菌药品临床应用管理工作。11、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证实进行审核。12、组织开展医院感染预防和控制方面工作。13、完成医院感染委员会或医疗机构责任人交办其它工作任务。三、科室医院感染监控小组工作职责1、全方面负责本科室医院感染管理工作，依据本院医院感染管理制度，结合本科医院感染特点，制订科室相关管理制度和防控方法，并组织实施。2、对医院感染病例及感染步骤进行监测，采取有效方法，降低本科室医院感染发病率。3、对医院感染病例按要求登记、上报，发觉有医院感染流行趋势时，立即汇报医院感染管理科、医疗部、护理部，并主动帮助调查。4、发觉法定传染病按传染病防治法要求上报。5、监督检验本科室抗感染药品使用。6、负责科室医院感染控制相关法律、法规及专业知识培训。7、督导本科室人员正确实施无菌操作技术、消毒隔离制度等医院感染管理各项规章制度。8、做好卫生员、陪护、探视者相关卫生知识宣传教育工作。9、定时召开小组工作会议，讨论、分析本科医院感染控制现实状况，针对存在问题提出整改方法，并监督实施和评价。四、医务部在医院感染管理工作中推行职责1、帮助医院感染管理办组织临床和医技部门人员进行预防和控制医院感染相关知识培训。2、监督、指导医师和医技人员严格实施无菌技术操作规程、抗感染药品合理应用、一次性使用医疗用具管理等相关医院感染管理规章制度。3、督导、检验药剂科抗感染药品应用管理，及对医务人员抗感染药品相关知识培训和指导工作。4、发生医院感染流行或暴发趋势时，帮助医院感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查和控制工作，依据需要进行医师人力调配，负责对病人诊疗和善后处理。 五、护理部在医院感染管理工作中推行职责1、帮助医院感染管理办组织全院护理人员进行预防和控制医院感染相关知识培训。2、监督、指导护理人员严格实施无菌技术操作、消毒和灭菌、一次性使用医疗用具、医疗废物管理等相关医院感染管理规章制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，依据需要进行护士人力调配，配合对病人诊疗，负责病区消毒隔离工作。六、检验科在医院感染管理工作中推行职责1、制订正确采集、运输和处理多种检验标本准则，并指导临床应用。2、负责全院医务人员微生物相关知识培训。3、负责医院感染常规微生物学监测。4、开展医院感染病原微生物培养、分离判定、药敏试验及特殊病原体耐药性监测。每三个月将病原微生物监测结果总结、分析，上报主管领导及医院感染管理科，并向全院公布。5、设医院感染监控检验师，发觉医院感染流行菌株，发觉某病区有同菌种感染3例或3例以上者，发觉耐药菌感染或特殊病原体感染病人，立即通知科室并上报感染管理处，方便立即采取干预方法。6、参与医院感染病例讨论。7、发生医院感染流行或暴发时，负担相关检测工作。七、药剂科在医院感染管理工作中推行职责1、负责本院抗生素应用管理，每三个月进行总结、分析，上报主管领导及医院感染管理处。2、立即为临床提供抗感染药品信息。3、监督指导临床医务人员严格实施抗生素应用管理制度和应用标准。4、依据医院感染管理处审核意见，统一采购消毒剂、一次性使用医疗用具。按国家要求查验所需证件，监督进货质量。5、立即进行输液反应调查处理工作。6、消毒剂必需经查验合格后方可下发科室。7、负责医务人员抗生素合理使用培训教育及考评工作。8、负责消毒剂、一次性使用医疗用具相关证件建档保留工作。八、物流中心在医院感染管理工作中推行职责1、根据中国食品卫生法要求，监督管理医院食堂卫生工作。2、对洗衣班工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。3、帮助医院感染管理科组织相关人员进行预防和控制医院感染知识培训工作。4、发生医院感染暴发时、依据应急工作需要保障医疗器械、消毒隔离防护用具供给。5、负责消毒器械维修和年检（每十二个月由质量技术监督部门对压力蒸汽灭菌器温度计、压力表、计时装置和安全阀进行检测效验），确保正常运行。6、依据医院感染管理委员会对消毒产品有效证件审核意见，负责统一采购并索要齐全有效证件复印件，复印件加盖原件持有者红章。7、负责消毒产品有效证件建档保留工作。8、负责医疗废物管理和医院污水处理工作。九、医院感染监控医师工作职责1、在科主任和科室感染管理监控组指导下，负责监控资料搜集、上报和调研工作。2、掌握医院感染诊疗标准、抗感染药品临床合理应用标准。3、熟悉医院感染管理各项规章制度、医疗技术操作，指导本科室医务人员按医院感染管理要求进行医疗护理活动。4、掌握本科室患者医院感染情况，出现确诊或疑似医院感染病例，督促主管医生立即送病原学检验、药品敏感试验及其它必需检验，以明确诊疗，尽早诊疗。并督促主管医生立即填写感染病例上报卡上报医院感染管理处。5、督导检验医生严格实施无菌技术操作及消毒隔离制度。6、发觉医院感染流行、暴发趋势时，立即汇报科主任及医院感染管理科，主动帮助感染原因调查和控制工作。7、督导科室各级医师抗感染药品合理应用。8、督导科室各级医师法定传染病上报工作。9、负责本科室医护人员预防和控制医院感染知识培训工作。十、医院感染监控护士工作职责1、在护士长和科室感染管理监控组指导下，负责监控资料搜集、上报和调研工作。2、熟悉医院感染管理各项规章制度、护理技术操作，指导本科室护理人员按医院感染管理制度、技术操作规程进行护理活动。3、出现确诊或疑似医院感染病例，督促指导护士按医嘱正确留取标本，立即送病原学检验，查找感染原因，控制感染蔓延。4、按医嘱对患者进行抗感染药品诊疗工作，并观察药品疗效。5、对易造成医院感染护理工作步骤质量进行监督指导，以降低本科室医院感染发生率。6、发觉医院感染流行、暴发趋势时立即汇报护士长，并主动帮助感染原因调查和控制工作。 7、督导护理人员严格实施无菌技术操作及消毒隔离制度。8、督促检验科室医疗器械、仪器清洁、消毒工作。9、负责本科室消毒灭菌效果及环境卫生学监测工作，并做好统计。10、监督指导科室医疗废物搜集和交接工作。11、负责本科室护理人员预防和控制医院感染知识培训工作。12、做好保洁人员、陪护家眷卫生常识宣传教育指导工作。十一、医务人员在医院感染管理工作中推行职责1、严格实施无菌技术操作规程等医院感染管理各项规章制度。 2、掌握抗感染药品临床合理应用标准，做到合理使用。3、掌握医院感染诊疗标准。4、发觉医院感染病比如实汇报，立即送病原学检验及药品敏感试验，帮助调查感染原因、实施控制方法，主动诊疗病人。5、法定传染病按传染病防治法要求汇报、处理。6、参与预防和控制医院感染知识培训。7、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。第三节 医院感染管理相关制度一、医院感染管理委员会会议制度1、每十二个月召开医院感染管理委员会工作会议最少两次，遇相关键问题立即召开会议。2、会议由医院业务院长主持，要求全体委员参与。3、审核医院感染管理工作计划，评价医院感染管理工作现实状况并提出指导意见。4、研究、协调处理医院感染管理工作中关键问题并确定实施方案。二、医院感染管理办公室工作制度1、全方面负责协调、指导本院医院感染管理工作。2、依据医院感染管理相关法律、法规、标准，指导各科室制订医院感染管理制度，并定时督导检验具体落实情况。3、负责医院各类人员相关医院感染控制知识、职业防护技能培训考评工作。4、定时对医院感染控制各项监测资料进行分析，针对存在问题提出改善方法并反馈相关科室指导落实。5、参与临床抗生素应用管理工作。6、审核消毒产品有效证件，并对消毒产品储存、发放、使用及使用后处理工作进行全程监督管理。7、负责医院感染各项监测资料整理、统计、上报、存档管理工作。8、对医疗废物、污水管理工作进行监督管理，并提供技术指导。9、按医院感染管理各项制度对科室感染控制工作进行考评，并将考评结果上报人事处。10、对本院医院感染控制工作进行专题研究。 三、医院感染管理培训教育制度1、医院感染管理办负责制订医院感染防控知识、防护技能年度培训教育学习计划，并组织实施，每个月一次。2、对新上岗人员、进修生、实习生应进行医院感染知识岗前培训教育，未经岗前培训教育不得上岗。3、医院感染管理专职人员、关键部门感染监控人员经参与上级部门组织培训教育学习，并取得培训证书。4、各科室医院感染管理小组或监控人员应依据本部门工作确定培训内容，定时组织医院感染知识自我培训学习，学习情况要有统计。5、目标和要求：各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论进展；了解本院、本区域医院感染管理工作关键及防控知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊疗标准、抗感染药品合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防和控制医院感染基础卫生学和相关消毒药械正确使用等基础知识。6、医院感染管理委员会定时对培训教育工作落实情况进行监督检验。四、医院感染病例监测汇报制度1、临床医师依据医院感染诊疗标准，对确诊医院感染病例进行登记，填写医院感染病例汇报卡，于二十四小时内上报医院感染管理办，患者出院时，在病历首页上填写医院感染诊疗名称。2、发觉有医院感染暴发趋势时，实施医院感染暴发应急管理预案监测上报程序，并主动处理病人，查找原因，控制感染扩散。3、医院感染管理办负责每个月对出院病例进行医院感染病例漏报调查。4、医院感染管理办负责每三个月对医院感染发病率、漏报率、关键感染部位、关键致病菌等信息进行统计分析并反馈，并依据监测资料确定目标性监测。5、医院感染管理专职人员应定时到病房查阅病历，到微生物检验室了解微生物检验结果等进行医院感染监控过程管理。6、医院感染管理办负责每十二个月开展一次医院感染现患率调查。五、手卫生管理制度1、医院感染管理办负责全体职员规范洗手、手消毒培训考评。2、将手卫生相关知识列入对病人健康教育内容，教育指导病人及家眷掌握必需手卫生相关知识，能正确洗手。3、使用符合标准手消毒剂，医院感染管理办负责对其有效证件进行审核。4、医院为各部门配置便捷、有效手卫生设施及设备。5、医院感染管理办负责职员手卫生日常监督指导管理。6、关键部门监控护士，每个月对本科室工作人员手卫生消毒效果进行监测；医院感染管理办定时负责监督监测；当怀疑医院感染和手卫生相关时立即进行监测。医务人员洗手方法1、在流动水下，使双手充足淋湿。2、取适量肥皂(皂液)均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3、认真揉搓驭手最少15秒钟应注意清洗双手全部皮肤，包含指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为（1）掌心相对手指并拢相互揉搓见图A1。（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行，见图A 2。（3）掌心相对双手交叉指缝相互揉搓，见围A 3。（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓交换进行，见图A 4。（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，见图A5。（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A 6。4、在流动水下根本冲净双手擦干取适量护手液护肤。六、职员职业暴露管理制度1、职员发生意外职业暴露时，首优异行污染局部紧急处理。 2、汇报科室医院感染管理责任人，同时汇报医院感染管理办。 3、本人具体填写遭受意外伤害汇报卡，经科室医院感染管理责任人签字确定后立即上报医院感染管理办。扎刺等意外损伤要附病人相关证实资料。4、医院感染管理办接到汇报后立即进行调查，负责组织对暴露情况进行评定，依据评定结果确定诊疗方案并进行随访。5、医院感染管理科办负责全部文字资料整理保留工作。七、医务人员职业防护管理制度1、防护目标：有效预防医院感染，强调双向预防。2、防护用具确保：医院按职业防护要求，购置符合国家标准职业防护用具。各科室（部门）依据工作需要配置齐全及足够数量防护用具，指定专员负责，定点放置，用后立即处理、补充。3、防护方法：采取标准预防附加病原体传输方法防护方法。 4、监督管理：医院感染管理办负责进行防护知识、防护技能全员培训和考评，使医务人员能够遵守安全操作要求，正确应运防护用具，并定时对各部门防护用具贮备进行检验。5、防护用具包含：口罩、帽子、防护眼镜、面罩、防渗透围裙和袖套、布隔离衣、一次性防护服、防水鞋、鞋套。消毒液：含氯消毒剂、75酒精、碘伏、手消毒剂等。八、消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用消毒药械进行全方面监督管理。2、药剂科、设备科依据医院感染管理委员会对消毒药械有效医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证、产品合格证、医疗器械经营企业许可证、卫生许可证、卫生许可批件证件审核意见，负责统一采购并索要齐全有效证件复印件，复印件加盖原件持有者红章。3、有效证件复印件在药剂科或设备科、使用科室（消毒器械）、医院感染管理办各保留一份立案。4、药剂/设备科采购消毒药械应严格进行质量验收，查验每一批次产品检验合格证、同意文号、生产批号、有效浓度、使用期、出厂日期、标签说明书、包装标识、消毒或灭菌日期、卫生质量指标，具体登记并专员保管。5、医院感染管理办负责定时监督检验药剂科、设备科消毒药械进货登记和存放工作，定时监督检验和指导培训各使用科室消毒药械临时存放和使用情况。6、使用部门应正确掌握消毒灭菌药械使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌剂使用浓度、作用时间、配制方法、影响消毒灭菌效果原因等。严格根据物品消毒和灭菌要求程度选择适宜消毒剂和消毒方法，不得私自更改。7、使用过程中发觉质量问题，应立即汇报医院感染管理办、药剂科、设备科。8、医院感染管理办、使用部门定时对消毒剂、消毒灭菌器械消毒灭菌效果进行监测，凡不符合医院消毒卫生标准消毒剂，立即停止使用。9、设备科负责消毒器械维修和年检（每十二个月由质量技术监督部门对压力蒸汽灭菌器温度计、压力表、计时装置和安全阀进行检测效验），确保正常运行。九、一次性使用医疗用具管理制度1、一次性使用医疗用具必需统一采购，各使用部门不得自行采购。2、采购一次性使用医疗用具，必需效验供货单位有效医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证、产品合格证、医疗器械经营企业许可证。索要有效证件复印件必需加盖原件持有者红章，在供给室、医院感染管理办各保留一份立案。3、医院感染管理办对本院一次性使用医疗用具采购、储存、发放、使用和回收等步骤实施全程监督管理，以确保产品质量合格、使用安全、回收处理符合要求。 4、购置一次性医疗用具必需实施验收制度，查验每一批次产品合格证、规格型号、生产批号、灭菌批号、产品使用期等，进口一次性医疗用具应含有灭菌日期、失效期等汉字标识，并做好统计专员保管。5、一次性使用无菌医疗用具储存环境保持整齐、干燥，严格预防污染。不得将包装破损、失效、霉变产品发放到科室。6、临床科室在使用前应认真做好检验查对工作，凡包装破损、过期产品一律不得使用。7、使用时如发生热源反应、感染或其它异常情况，应立即停止使用并立即汇报医院感染管理办、科室不得私自处理。8、使用后一次性医疗用具必需按医疗废物管理要求搜集处理，严禁回收反复使用。十、医院清洁消毒制度1、医院诊疗区内卫生清洁标准：采取湿式清扫方法。2、生活垃圾等废弃物应日产日清。3、卫生间应随时清洁消毒，污物桶每日清洁消毒，用1000mmg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，流水刷洗洁净。4、门窗、墙壁每七天擦拭清洁一次，门把手、扶手、桌、凳、地面等没有显著污染时，用清水、清洁剂或500mmg/L含氯消毒液擦拭、拖地每日2次。被血液、体液污染时，可用1000-mg/L 含氯消毒液适量倒在污染地面作用30分钟后，然后用拖布擦拭洁净，拖布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用。5、门诊、住院楼大厅公用垃圾桶、病房生活垃圾筐，每日清理2次。垃圾桶、垃圾筐，应每七天刷洗消毒两次，遇污染时立即消毒清洗。 6、确保室内自然通风良好，严禁吸烟。7、疾病流行时，加强以上方法，呼吸道疾病流行时可进行空气消毒。第四节 各部门医院感染管理制度一、病理室医院感染管理制度1、指定专员负责消毒隔离工作，科主任定时负责监督检验消毒隔离工作实施情况。2、配置必需职业防护用具，工作人职员作期间应做好个人职业防护，必需穿工作服、戴口罩、手套，可能污染工作服时，穿防水围裙。各工作间应配置洗手池、非手触式开关水龙头，以方便工作人员立即洗手。3、病理取材室环境保持清洁、无卫生死角，通风设施良好，每日工作结束后根本清洁工作台、地面，并用紫外线灯照射消毒30分钟以上。4、病理检验标本低温保留或立即进行防腐处理，不得随意放置，预防标本容器损坏，造成污染。5、每次取材后，工作台用1000mmg/L含氯消毒液浸泡30分钟后再做清洁处理。6、使用后器械放入1000mmg/L含氯消毒液中浸泡30分钟后，再流动水冲洗，可选择压力灭菌或戊二醛浸泡灭菌。7、严格实施多种仪器操作规程，避免污染，局部污染可用含氯消毒剂或戊二醛反复擦拭消毒，常规消毒可用1000mmg/L含氯消毒液擦拭。8、标本容器用戊二醛浸泡消毒2045分钟后，用流动水冲洗干燥保留备用，特殊感染污染容器应废弃，按医疗废物处理。9、医疗废物按医疗废物管理要求分类搜集、严格交接，交接单保留完整。二、特诊科医院感染管理制度1、办公室、检验室日常保洁专员负责，保持环境清洁、整齐、无卫生死角，定时开窗通风，呼吸道疾病流行期间应加强通风，必需时行空气消毒。2、办公室、检验室拖布分开专用，标识明确，每日清洗或用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，悬挂晾干备用。3、检验室有流动水洗手设施，非手触式开关，肥皂干燥保留，工作中立即进行洗手。4、天天工作开始前后，用洁净湿抹布擦拭检验室物体表面、用清水或清洁剂拖地一次；遇污染时，细菌繁殖体用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒；被血液、体液污染时，可用1000-5000mg/L 含氯消毒液适量倒在污染地面作用30分钟后，再用拖布擦拭洁净，拖布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用。5、检验床保持清洁，天天更换床单，遇污染时立即更换。6、检验传染病或疑似传染病人、有血液等污染病人时应采取防护方法，避免检验床及B超探头污染。7、为病人做阴式B超检验时，实施标准预防方法，如B超探头套避孕套保护、检验床上铺一次性臀垫，可能污染手时应戴手套，并一人一用一更换。8、B超引导下有创检验，严格实施无菌技术操作标准。9、检验过程产生医疗废物（一次性臀垫、避孕套、棉签等）严格实施医疗废物管理制度。10、按标准预防要求配置必需职业防护用具，如口罩、手套等，医务人员依据工作需要做好职业防护。三、放射科医院感染管理制度1、办公室、检验室日常保洁专员负责，保持环境清洁、整齐、无卫生死角，定时开窗通风或有良好通风设备，呼吸道疾病流行期间应加强通风，必需时进行空气消毒。2、办公室、检验室拖布分开专用，标识明确，每日清洗或用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，悬挂晾干备用。3、检验室天天工作开始前后，用洁净湿抹布擦拭检验室物体表面、用清水或清洁剂拖地一次；遇污染时，细菌繁殖体用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒；被血液、体液污染时，可用1000-5000mg/L 含氯消毒液适量倒在污染地面作用30分钟后，再用拖布擦拭洁净，拖布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用。4、检验传染病人或疑似传染病人、有血液污染等病人时应采取防护方法，保护检验床不被污染，局部污染可用1000mmg/L含氯消毒液反复擦拭消毒。 5、做过敏试验、注射造影剂时严格实施无菌技术操作标准。6、口服造影剂用一次性纸杯。7、消化道造影灌肠时，用一次性肛管，灌肠筒每次使用后500mg/L 含氯消毒液浸泡30分钟以上，冲洗干燥保留备用。8、按标准预防要求配置必需职业防护用具（口罩、手套等），医务人员依据工作需要做好职业防护。如进行注射前后、工作中手被污染时，均应立即行洗手或手消毒。9、检验过程中产生医疗废物，严格实施医疗废物管理制度。四、药房医院感染管理制度1、对工作人员要求：工作期间必需衣帽整齐，发药前必需清洁双手后方可工作。 2、建立日常保洁制度，药架、桌、椅、门把手、投药窗口、地面每日最少清水擦拭、拖地一次，门诊投药窗口因和病人接触频繁，可每日采取500 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。抹布、拖布用清洁剂清洗或用500 mg/L 含氯消毒液浸泡消毒30分钟，再清水洗净后干燥保留备用，拖布必需悬挂晾干。3、拆除外包装药品分类专架存放，保持干燥。4、药品经检验无变色、过期、沉淀、污染等情况后方可发出。5、分药小勺等用具必需保持清洁，每日清水清洗或用250 mg/L 含氯消毒液浸泡消毒30分钟，再清水洗净后干燥保留备用。6、药剂人员也应掌握基础消毒灭菌知识和常规防护用具如口罩、帽子等正确使用。抗菌药品合理使用制度合理应用抗生素是临床合理用药关键组成部分，为了促进我院安全、有效、经济使用抗生素，结合我院临床用药情况，尤其定本标准供临床参考实施。 1 、病毒感染，如感冒、流感等不宜使用抗生素。 2 、发烧待查（除病情严重，临床经验高度怀疑细菌感染者）不宜使用抗生素。3 、皮肤粘膜等局部应尽可能避免使用抗生素，以免引发耐药菌株产生或变态反应。4 、青霉素对肺炎球菌、溶血性链球菌及脆弱类杆菌厌氧菌感染等仍属首选药品。5 、大环内醋类：宜用于轻度、中度呼吸道感染、支原体及衣原体感染。 6 、氨基糖苷类：每日一次5 葡萄糖100ml ，静滴疗效好、毒性小、不易产生耐药菌株。宜用于G 阴性杆菌感染等，疗程约7 天。要注意引发耳、肾毒性。 7 、哇诺酮类：多适适用于尿路感染、肠道感染及轻、中度呼吸道感染。 8 、头抱菌素类：除第一代、一些第二代及口服制剂外，通常属于非首选药品。如属于中度及重度感染、重症混合感染（需氧菌及厌氧菌）可使用第三代头抱菌素。 9 、最好根据细菌药敏试验结果选药。需熟悉选择药品抗菌活性、药效学及药动学。在病情许可时应尽可能使用口服抗生素。 10 、当一个抗菌药品能控制感染时，尽可能不采取联合使用抗生素，降低抗生素用量。11 、单一抗菌药品无效时或重度感染病人，可按药敏试验选择两种抗菌药品联用，通常不联用三种以上抗菌药品。 12 、如两种抗生素对同一个细菌敏感时，则选择其中药源充足、毒性反应小、价格低廉。13 、通常急性感染。抗生素在体温恢复正常、症状消失后继续用2 一3 天；急性感染病程不易迁延者，可停药；G +球菌肺炎：退热后3 一5 天可停药； G -杆菌肺炎：退热后5 一7 天可停药；败血症：病情好转，体温正常7 一10 天后再停药。 14 、急性感染，应用抗生素后临床疗效不显著时，通常在72 小时应考虑应改用其它抗生素药品。15 、外科预防用药：通常在手术前30 分钟一1 小时预防性给药，长时间大手术除术前用药外，术中、术后加用1 一2 次；短时局部手术出术前给药一次外，无需预防给药。 16 、抗生素配伍要合理；两种抗生素同时应用，尤其要考虑其不良反应、有没有理化、药理等配伍禁忌。五、门诊、输液大厅医院感染管理制度1、成立医院感染监控小组，定时对本区域医院感染控制工作进行检验，针对存在问题提出改善方法并监督实施。2、建立预检分诊制度，预防交叉感染，发觉传染病人或疑似传染病人，应分诊至感染性疾病门诊就诊。3、建立健全日常清洁、消毒制度。（1）卫生清洁标准，采取湿式清扫方法。门窗、墙壁每七天擦拭清洁一次；门把手、扶手、桌、凳、检验床、地面等没有显著污染时，用清水、清洁剂或用500mmg/L含氯消毒液擦拭、拖地每日12次；被血液、体液污染时，可用1000-5000mg/L 含氯消毒液适量倒在污染地面作用30分钟后，再用拖布擦拭洁净，拖布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用。检验床床单每七天更换，遇污染时立即更换。（2）门诊大厅公用垃圾桶，每日清理2次。桶每七天刷洗消毒两次，遇污染时立即消毒清洗。（3）卫生间应随时清洁消毒，污物桶每日清洁消毒，用1000mmg/L含氯消毒液浸泡后流水冲洗。4、门诊大厅、各诊室应确保自然通风良好，严禁吸烟，保持空气清新。5、疾病流行时，加强以上方法，呼吸道疾病流行时可进行空气消毒。6、各诊室要有流动水洗手设备，备手消毒用具。医务人员为病人检验、诊疗时，应立即进行洗手或手消毒。7、接触皮肤通常诊疗用具消毒：体温表用后应在清洁基础上选择75酒精或500mmg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟后，清水冲洗，清洁干燥保留备用；血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒等保持清洁，定时在清洁基础上用75酒精擦拭消毒；血压计袖带若被血液、体液污染可用1000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒30分钟后，再清洗洁净，晾干备用。8、接诊室、卫生间拖布标识明确，分开专用。9、诊疗过程中产生医疗废物，严格实施医疗废物管理制度。10、按标准预防要求配置必需职业防护用具，如口罩、手套等，医务人员依据工作需要做好职业防护。六、病区医院感染管理制度1、成立科室医院感染监控小组，制订本科室医院感染防控方法，负责本科室医院感染防控工作监督检验和指导，针对存在问题提出改善方法并监督实施。2、在医院感染管理部门指导下开展预防医院感染各项监测，按要求汇报医院感染发病情况，对监测发觉多种感染原因立即采取有效控制方法。3、患者安置标准应为：感染病人和非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4、配置必需职业防护用具，医务人员依据工作需要做好个人职业防护。5、病室内日常保洁实施医院清洁消毒制度。6、病人床单、被套、枕套每七天更换1-2次，枕心、棉褥、棉被、床垫定时消毒、定时拆洗，被血液、体液污染时，立即更换拆洗。严禁在病房、走廊清点更换下来被服。7、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必需进行终末消毒处理。8、通常诊疗用具（如弯盘、诊疗碗、药杯、体温计、止血带、氧气湿化瓶、雾化器罗纹管等）用后清洁和消毒应按医院消毒技术规范要求处理。9、加强各类监护仪器设备、卫生材料等清洁和消毒管理。10对传染病患者及其用物按传染病管理相关要求，采取对应消毒隔离和处理方法。11、诊疗室、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标识明确，分开清洗，悬挂晾干，定时消毒。12、严格实施医疗废物管理制度，严禁医疗废物混入生活垃圾。13、医务人员在诊治不一样病种病人间应洗手或进行手消毒。14、教育病人食品、物品不混用，不互串病房，并加强陪护探视管理。七、诊疗室、处理室、换药室医院感染管理制度1、布局合理，清洁、污染区分区明确，标志清楚。2、配置符合要求手卫生设施：非手触式水龙头、干手纸巾、抗菌洗手液、手消毒剂。3、医护人员进入应衣帽整齐，严格实施无菌技术作规程。4、建立日常清洁、消毒制度：要求每班次整理清洁室内卫生，物表、地面等没有显著污染时，用清水、清洁剂或用500mmg/L含氯消毒液擦拭；被血液、体液污染时，可用1000-5000mg/L 含氯消毒液适量倒在污染地面作用30分钟后，再用拖布擦拭洁净，拖布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用；抹布、拖布标识明确专用；每七天根本清洁一次。5、确保室内通风良好，每日紫外线照射消毒2次，每次照射时间不得少于30分钟，灯管保持洁净，每七天最少用95酒精擦拭一次。6、无菌物品必需一人一用一灭菌，并按灭菌日期依次放入专柜（左边放、右边取），过期重新灭菌。7、抽出药液、开启静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用；启封抽吸多种溶媒超出二十四小时不得使用。8、碘酒、酒精应密闭保留，每七天更换2次，容器每七天灭菌2次。常见无菌敷料罐应天天更换并灭菌；置于无菌储槽中灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超出二十四小时，提倡使用小包装。9、诊疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室诊疗车、换药车应配有快速手消毒剂。10、多种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。11、止血带、弯盘等诊疗用具没有显著污染时，用后500mmg/L含氯消毒液浸泡30分钟，流动水冲洗，干燥保留备用。被血液、体液污染时，依据污染情况选择浓度适宜含氯消毒液浸泡消毒。12、严格实施医疗废物管理制度。13、诊疗室应设专员监督管理，每个月进行空气、物表监测一次。八、洗衣房医院感染管理制度1 、布局合理，洁、污分开，通风良好：分洗涤区、折叠区、清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行经过，不得逆流。2 、定点搜集衣物，不得在病房清点，专车运输。运输车辆洁、污分开，每日清洗消毒。3 、认真实施衣物清洗规章制度，分类清洗。被血液、体液污染衣物单独清洗、消毒。消毒采取含氯消毒剂，时间不少于30 分钟；消毒通常物品有效氯含量1 : 200 ，消毒污染物品有效氯含量1 : 100 ，煮沸消毒为20 一30 分钟。洗涤剂洗涤时间为1 小时。传染病污染衣物，封闭运输，先消毒后清洗。 4 、清洁被服在清洁区存放。 5 、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每七天大扫除。 6 、工作人员做好个人防护，接触污物后立即洗手。九、关键部门医院感染管理制度（一）急诊科医院感染管理制度1、成立科室医院感染监控小组，制订本科室医院感染防控制度，负责本科室医院感染防控工作监督检验和指导，针对存在问题提出改善方法并监督实施。2、建立日常清洁、消毒制度：（1）卫生清洁标准，采取湿式清扫方法；（2）门窗、墙壁每七天擦拭清洁一次；门把手、桌、凳、平车、轮椅、诊察床、地面等没有显著污染时，用清水、清洁剂或用500mmg/L含氯消毒液擦拭、拖地每日12次；被血液、体液污染时，可用1000-5000mg/L 含氯消毒液适量倒在污染地面作用30分钟后，再用拖布擦拭洁净，拖布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用；（3）检验床床单每七天更换，遇污染时立即更换；患者出院时床单元行终末消毒。（4）卫生间应随时清洁消毒，污物桶每日清洁消毒，用1000mmg/L含氯消毒液浸泡后流水冲洗。3、急诊观察室和病房医院感染管理要求相同。4、严格实施诊疗室、换药室（清创室）医院感染管理制度。5、急诊抢救器材（呼吸机、吸引器、监护仪等）应一用一消毒或灭菌。仪器外壳用500mmg/L含氯消毒液擦拭消毒，按钮、面板用75酒精擦拭消毒；吸引器储液瓶及呼吸机管道等，依据情况选择5001000mmg/L含氯消毒液浸泡消毒；特殊