医院感染管理手册.doc

尚志市中医医院

医院感染管理手册

科 室：

年 份：

填 表 说 明
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须准时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理睬议上做出小结，以体现连续改善。
6、科室组织的相关学习，要有计划、讲义，培训要有针对性和小结，具体内容可另附页备查。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
8、医院感染管理睬议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。
9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手术室、供应室、透析室、胃镜室、妇科产房、口腔科等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数；评价填监测结果合格、不合格。如监测结果不合格应分析因素，并重新监测。
10、普通科室的监测类别指治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。

目 录

1、医院感染三级网络管理流程
2、院感质控小组成员名单及职责
3、医院感染病例的报告及处置流程
4、医院感染流行或暴发的报告及处置流程
5、医疗废物的管理及处置流程
6、职业暴露的管理及处置流程
7、医院感染管理工作计划
8、院感质控自查记录（每月）
9、院感管理睬议记录（每季度）
10、院感培训记录（至少每季度）
11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表
12、医院感染病例登记表
13、抗生素使用登记表
14、 微生物监测记录
15、 紫外线灯管监测登记表
16、 职业暴露登记表
17、 季度医院感染管理监测情况登记表
18、 医院感染管理年度总结

医院感染三级网络管理流程

医院感染管理委员会
决策、组织、协调
医院感染管理科
计划—监督—监测—培训—指导—检查
抗生素的管理
重 点
科 室
医 院
感 染
管 理
制 度
的 建
设
医院感染知识培训
消 毒
药 械
（剂）
及 一
次 性
医 疗
用 品
管 理
医疗废物管理
医 务
人 员
职 业
暴 露
防 护
院感病例监测
感染控制小组
监督、自查
复查、总结、评估
连续改善、减少医院感染率

科室医院感染管理小组成员名单及职责
组 长： 副 组 长：
监控医生： 监控护士：
（一）医院感染管理小组职责：
1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实行。
2、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及也许存在感染的环节进行监测，及时采用有效防治措施，减少本科室医院感染发病率。
3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院感染管理科。
4、严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。
5、监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合理使用抗感染药物，提高标本送检率。
6、组织本科室防止、控制医院感染知识的学习。
7、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。
8、做好护工、陪护、探视者的卫生学管理。

（二）医院感染管理监控医师职责：
1、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术征询。
2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。
3、纯熟掌握医院感染诊断标准，参与本科医院感染病例会诊，向主管医师就防止控制医院感染提出建议。
4、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行趋势时，立即告知科主任和医院感染管理科，积极采用有效措施，控制医院感染的暴发和流行。
5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规范。
6、监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检率。
（三）医院感染管理监控护士职责：
1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的贯彻，及时反馈有关信息。
2、在平常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，减少漏报率，防止和控制感染。
3、指导本科室人员对的、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗菌药物的对的配制。
4、监督检查病房平常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用及用后解决情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种登记记录。
5、负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员参与医院感染管理和自我防护知识培训。
（四）医务人员在医院感染管理中的职责：
1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作及手卫生技术和规程。
2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济合用。
3、认真掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检测，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。
4、积极参与医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
5、掌握自我防护知识，对的进行各项技术操作，防止锐器伤与血液污染。
6、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。

医院感染病例监测、报告制度
为防止医院感染暴发流行，保障医疗安全，根据卫生部《医院感染管理办法》及《医院感染暴发报告与处置规范》，结合我院实际制定本制度。
1、 各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，发现医院感染病例或疑似医院感染病例时，经治医生应报告科主任并于24小时内填写“医院感染个案调查表”报告医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后，立即进行调查、核算。对明确诊断的病例应在出院病例首页其他诊断栏内填写医院感染疾病名称，对不能确诊的医院感染病例须将该病员的所有资料报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否认；特殊情况应及时报告与解决。
3、临床科室发现医院感染病例除按规定上报外还应采用有效控制措施，减少医院感染的扩散，院感科应给予指导并进行效果评价；确诊为传染病病例的，按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的有关规定进行报告和控制；检查科发现携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE)等多重耐药菌病人时应立即报告院感科和病人所在科室，院感科应做好登记并指导科室采用消毒隔离措施。
4、感染管理科于每月不定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。
5、临床科室发现在短时间内有3例以上同种同源的感染病例，或5例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象时，必须立即报告院感科，院感科立即向医院感染委员会及主管院长报告，并到科室进行调查核算，拟定为医院感染暴发流行时，应立即启动《尚志市中医医院感染暴发应急预案》，并按《医院感染暴发流行报告及处置管理规范》的规定进行报告和解决。
发生以下情形时，应当于12小时内向市卫计局报告，同时向市疾控中心报告。
⑴、5例以上疑似医院感染暴发。
⑵、3例以上医院感染暴发。
发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的规定，在2小时内向市卫生和计生局及市疾控中心报告。
⑴、10例以上的医院感染暴发；
⑵、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
⑶、也许导致重大公共影响或者严重后果的医院感染。
6、如有漏报或迟报医院感染病例的应按照医院感染管理处罚制度的有关规定进行处罚；发生医院感染暴发流行，有瞒报、迟报或不报的应追究相关人员及科室负责人的责任。

尚志市中医医院感染报告流程

报告科主任，同时于24小时内填表上报院感科
临床主管医生完善病原体检查，发现医 院感染病例（或疑似感染病例）

院感科立即调査、核算，明确诊断的按医院感染病例解决；不能确诊的交与院感委员会认定或否认（如遇医院感染暴发，启动医院感染暴发事件应急预案）
采用有效控制措施

效果评价，反馈

尚志市中医医院感染暴发报告流程

总结经验教训，进行结果反馈，对相关负责人及科室进行解决

分析调査结果，写出调査报告，尽快制定针对性的隔离、治疗措施

立即启动“尚志市中医医院医院感染暴发应急预案”
按规定向上级卫生行政主管部门报告
进行病原学检测：对也许的传染源及传播途径进行微生物检测，涉及感染病人、接触者、可疑的环境传染源、也许成为传播途径的物品、医护人员及陪护人员等

根据流行病学及病原学调查结果，最终拟定隔离人群（涉及确诊感染患者、与之密切接触者、也许携带病原者）及无需隔离人群（涉及确诊非感染患者、无密切接触病原者、非病原携带者）

初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离

报告院感委员会及主管院长
病例进行确诊，核算流行或暴发

报告院感科

医院感染暴发或疑似暴发：短时间内出现3例临床症状相似、病原体相同的医院感染病例

医疗废物医院感染管理制度

按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。
1、组织全院职工对医疗废物相关知识的学习、使之能纯熟掌握医疗废物的分类收集、运送、暂存、个人防护等知识。
2、医疗废物必须分类收集，警示标记清楚，杜绝医疗废物与生活垃圾混装，设立有颜色的污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医疗垃圾（感染性废弃物），锐器物使用后应放入专用锐器盒（防渗漏、耐刺）内，使用的污物袋和锐器盒应坚韧耐用、不漏水。当盛装医疗废物的口袋或容器达成3/4满时应使用有效地封口方式，使容器封口严密；严禁将放入包装物或容器内的医疗废物取出。
3、隔离的传染病病人所产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密闭；包装物或容器外层被感染性废物污染时应在其外增长一层包装。
4、医疗废物的院内运送、存贮专人管理，各科室天天由专人将分类包装好的医疗废物专线密闭运送至医疗废物暂存点，做到交接清楚、责任明确，认真做好登记与双签字，登记资料至少保存3年。
5、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过48小时，医疗废物暂时储存地点应远离医疗区、食品加工区、工作人员活动区，以及生活垃圾存放场合，封闭加锁管理并设立明显的医疗废物的警示标记和“严禁吸烟、饮食” 警示标记，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。
6、医务人员及医疗废物解决人员必须严格遵守医疗废物管理工作流程和相关规定，做好自我防护，防止职业暴露，并防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生。
7、天天运送工作结束后，应对运送工具进行清洁和消毒；医疗废物转交出去后对暂存地点、设施、设备进行清洁和消毒。
8、院感管理科每月定期与不定期相结合的方式进行专项检查，对检中发现的问题，责令科室立即整改，并进行整改后的督查。

手术室、外科、骨科、内科、脑病科、肛肠科、妇科、急诊科、透析室、病理等各临床科室与辅助科室
尚志市中医院医疗废物处置流程
检查室
药剂科
放射科

感染性废物
病理性废物
药物性废物
化学性废物

由产生废物的各科室负责分类收集

损伤性废物

被病人血液或体液污染的各种物品，各种废弃标本，病理组织标本、蜡块，使用后的一次性医疗用品及医疗器械；病原体的培养基、标本、和菌种（需高压蒸汽灭菌）。

一次性注射器针筒、一次性输液器管路等
一次性注射器、输液器针头
1.医用锐器，如：缝合针、刀片
2.载玻片、玻璃试管、安瓿
1.大批量者，与药剂科联系，由专业部门回收解决；
2.少量可随感染性废物解决
黄色包装袋
黄　色
利器包装盒

过期、淘汰、变质、或被污染的废弃的药品。如：
抗菌药物、致癌性药物、免疫克制剂，废弃的疫苗、血液制品等
１．医学影像室、实验室废弃的化学试剂　２．废弃的过氧乙酸、戊二醛等消毒剂　３．废弃的汞血压计、温度计
黄　色　
包装袋
每日各科室交由专职人员将医疗废物运送至医疗废物暂存处（执行双签字）

交由具有资质的医疗废物处置单位解决（双签字并保管好三联单）

医务人员标准防止制度与职业暴露
防护措施
一、标准防止制度
在实行标准防止的基础上做好个人防护是防止医务人员职业暴露的有效措施，医务人员要认真执行标准防止制度。
1、 将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性，需进行隔离，既要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，既要防止疾病从患者传给医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人；根据疾病的传播途径采用有效的隔离措施，其重点是洗手和洗手的时机。
2、 认真执行洗手与手消毒：接触患者前后均应洗手；皮肤表面接触血液、深层体液或也许受污染的器具后应立即洗手或手消毒；脱去手套后，即使手套表面没有破损也应立即清洗双手。
3、在解决血液、体液、分泌物、排泄物或其它有潜在传染性物质时或预计上诉物质会发生飞溅时需要对的使用个人防护设备，涉及手套、口罩帽子、面罩、护目镜、隔离衣、防渗透围裙、防水鞋、鞋套等。
4、及时、对的解决使用后被污染的仪器、设备及布类，防止微生物污染其他患者和环境。
5、小心解决锐器，针头使用后切勿套上针帽，应将针头置于固定的容器内。
6、注意环境控制，对环境进行平常清洁与卫生处置。
7、对的解决医疗废物。
8、应记录及报告血液、体液暴露的情况。

二、职业暴露的防护措施
1、医务人员应积极参与有关职业暴露防护知识的培训，熟悉发生职业暴露后的解决和报告流程。
2、认真执行手卫生规范。洗手：是防止感染传播最有效最经济的措施。接触患者前后，涉及脱手套后，手或身体其他部位被患者血液、体液、人体组织污染后立即用肥皂和流动水清洗。
3、各科室应根据科室特点准备足够的防护用品，如：手套、口罩帽子、护目镜、面罩、防渗透围裙、防水鞋、防水隔离衣、鞋套等；离开工作场合时应将防护用物脱去，放置在指定位置并洗手或手消毒。
4、医疗废物处置等重点科室医务人员，每年应进行健康体检一次，根据情况进行疫苗接种。
5、 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
6、掌握锐器的对的使用方法以及用后解决程序；针头使用后切勿回套上针帽，应将针头放入耐刺、防渗漏的利器盒内，确需回帽时必须单手回套；不能弄断、打破或扭曲或随意丢弃已开封或使用后的针头；严禁手持锐器物随意走动；平常工作中避免徒手传递针头、刀片等锐器。
三、意外暴露后的解决
1、皮肤意外接触到血液、体液，应立即用肥皂和清水冲洗。
2、血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗。
3、当锐器伤发生后，需要启动职业暴露解决程序。现场处置应遵循“一挤二洗三消毒”的原则，应当立即在伤口处由近心端向远心端挤压，尽也许挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水彻底冲洗，严禁进行伤口的局部挤压。冲洗后再用消毒剂消毒并包扎伤口，被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
4、意外暴露后应立即采用有效防止措施并在48小时内填表上报医院感染科，院感科应进行调查与分析，提出防治措施，根据有关规定做好相关的化验检查、疫苗接种等解决。
5、拟定暴露后防止方案的选择。例如HBV暴露后是否注射高价免疫球蛋白，HIV暴露后是否需要防止性用药。
6、可疑暴露于HIV感染的血液、体液时，应在2小时内上报院感科，并在上级医院及专家的指导下，尽快于暴露后对其暴露级别以及暴露源的病毒载量水平进行评估和拟定，并做出相应处置。
7、跟踪期间特别是最初的0—12周内，不应献血和母乳喂养，性生活时戴避孕套。

职 业 暴 露 处 理 程 序

发生职业暴露后

报告科主任、护士长

填表，报告院感科

院感科调查、分析因素

进一步采用防治措施

采用职业暴露防护措施

定期随访和征询

科室医院感染管理年度工作计划

科主任：
年 月

医院感染培训一览表
培训日期
主讲人
培训内容

尚志市中医医院科室院感监控自查登记表

科室：
检查者：
时间：
年 月 日
项 目
院 感 控 制 措 施
是
否
手卫生
1、水龙头功能良好，能正常使用

2、擦手毛巾一人一用

3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液

4、手卫生依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征

无菌原则
1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标记清楚，无菌包干燥、外观清洁，标记清楚，分类放置，无过期

2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明启动时间

3、药物现用现配，抽出的药液、启动的静脉输入用无菌液体须注明启动日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

4、酒精、碘酒等消毒剂在规定期限内使用，注明启动时间，瓶盖严密

5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、解决无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合规定

6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生

7、一次性物品不得反复使用

8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损

消毒 隔离
1、治疗室每日紫外线照射消毒两次，记录规范；灯管按规定进行监测并记录，每周用75%酒精至少擦试一次并记录。

2、各消毒液浓度符合规定，做好监测，监测记录保存完好。

3、治疗室、换药车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。

4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合规定。

5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用灭菌蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。

6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。

7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。

8、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。

9、按规定进行床单终末消毒解决;不在病房\走廊清点污被服,不得混用被褥。

10、护理病患时严格督查手卫生，用品固定不得混用。

11、拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒解决，晾干备用，容器清洁。

标准防止
1、了解标准防止的内涵及重要内容

2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品

3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法

4、规范使用锐器盒，一次性锐器用后立即入锐器合

5、掌握防止锐器伤的方法及锐器伤的应急解决措施。

医疗废物
1、分类放置，标记清楚，垃圾袋、锐器盒使用规范，专物专用。

2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。

3、包装、称重、封口、标记贴、交接、存放、运送等环节规范

4、登记本记录规范，无漏项代签字等

5、各垃圾桶加盖、清洁，天天消毒。

科室感染管理小组会议记录
时 间： 地点： 主 持：
参与人员：
记 录 者：
会议内容：
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