医院感染管理综合手册.doc

尚志市中医医院

医院感染管理手册

科 室：

年 份：

填 表 说 明
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考评依据，必需按时如实认真统计和填写。
2、相关数据要将原始资料妥善保留，以备查验。
3、本手册按年度编制，每十二个月一册，已填写手册由科室妥善保留备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需统计，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考评自查（每个月一次）存在问题，应有整改方法，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以表现连续改善。
6、科室组织相关学习，要有计划、讲义，培训要有针对性和小结，具体内容可另附页备查。
7、科室组织考试要有试卷和成绩登记。
8、医院感染管理会议、培训及考试每三个月最少进行一次，新上岗人员有考试统计及试卷。
9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测统计说明：关键科室监测环境指手术室、供给室、透析室、胃镜室、妇科产房、口腔科等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测菌落数；评价填监测结果合格、不合格。如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。
10、一般科室监测类别指诊疗室、换药室空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。

目 录

1、医院感染三级网络管理步骤
2、院感质控小组组员名单及职责
3、医院感染病例汇报及处理步骤
4、医院感染流行或暴发汇报及处理步骤
5、医疗废物管理及处理步骤
6、职业暴露管理及处理步骤
7、医院感染管理工作计划
8、院感质控自查统计（每个月）
9、院感管理会议统计（每三个月）
10、院感培训统计（最少每三个月）
11、医务人员（每三个月）、新上岗人员院感考试成绩一览表
12、医院感染病例记录表
13、抗生素使用记录表
14、 微生物监测统计
15、 紫外线灯管监测记录表
16、 职业暴露记录表
17、 季度医院感染管理监测情况统计表
18、 医院感染管理年度总结

医院感染三级网络管理步骤

医院感染管理委员会
决议、组织、协调
医院感染管理科
计划—监督—监测—培训—指导—检验
抗生素管理
重 点
科 室
医 院
感 染
管 理
制 度
建
设
医院感染知识培训
消 毒
药 械
（剂）
及 一
次 性
医 疗
用 品
管 理
医疗废物管理
医 务
人 员
职 业
暴 露
防 护
院感病例监测
感染控制小组
监督、自查
复查、总结、评定
连续改善、降低医院感染率

科室医院感染管理小组组员名单及职责
组 长： 副 组 长：
监控医生： 监控护士：
（一）医院感染管理小组职责：
1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理各项工作，而且依据本科室医院感染特点，制订管理制度并组织实施。
2、监督检验本科室医院感染管理各项工作，对医院感染可疑病例及可能存在感染步骤进行监测，立即采取有效防治方法，降低本科室医院感染发病率。
3、对监测各项指标或发生院内感染作好登记，按相关要求立即上报医院感染管理科。
4、严格实施医院感染控制制度，发觉有医院感染流行趋势时，立即汇报医院感染管理科，并主动帮助调查，发觉法定传染病，应按《传染病防治法》要求汇报。
5、监督检验本科室医院感染病例汇报及抗感染药品使用，做到合理使用抗感染药品，提升标本送检率。
6、组织本科室预防、控制医院感染知识学习。
7、督促本科室人员严格实施各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。
8、做好护工、陪护、探视者卫生学管理。

（二）医院感染管理监控医师职责：
1、在科主任、护士长率领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接收本科室人员技术咨询。
2、负责督促、帮助本科室临床医师发觉和汇报感染病例。
3、熟练掌握医院感染诊疗标准，参与本科医院感染病例会诊，向主管医师就预防控制医院感染提出提议。
4、立即反馈和上报相关医院感染信息。一经发觉有医院感染暴发和流行趋势时，立即通知科主任和医院感染管理科，主动采取有效方法，控制医院感染暴发和流行。
5、监督和检验本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术应用，认真实施手卫生规范。
6、监督检验本科室医生合理使用抗感染药品，提升标本送检率。
（三）医院感染管理监控护士职责：
1、在科主任护士长及院感专职人员指导下，检验、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生落实，立即反馈相关信息。
2、在日常护理工作中，发觉病人有感染征象，应立即通报主管医师，并帮助和督促医生立即汇报医院感染病例和送检标本，降低漏报率，预防和控制感染。
3、指导本科室人员正确、合理使用消毒剂和消毒药械，指导护士抗菌药品正确配制。
4、监督检验病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用具使用及用后处理情况、和医疗废物分类搜集、转运情况，完善多种登记统计。
5、负责本病区医院感染管理知识宣传，并组织科内护理人员参与医院感染管理和自我防护知识培训。
（四）医务人员在医院感染管理中职责：
1、严格实施消毒、灭菌、隔离、无菌操作及手卫生技术和规程。
2、掌握抗菌药品临床合理应用标准，做到合理、安全、经济适用。
3、认真掌握医院感染诊疗标准，发觉医院感染病例，立即送病原学检测，查找感染源、感染路径，主动帮助感染管理科控制蔓延，主动诊疗病人，并于二十四小时内填报医院感染病历汇报卡送至医院感染管理科；发觉有医院感染流行趋势时，立即汇报医院感染管理科，并主动帮助调查，发觉法定传染病，应按《传染病防治法》要求汇报。
4、主动参与医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识培训。
5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤和血液污染。
6、严格实施医院医疗废物分类搜集制度，降低污染及损伤。

医院感染病例监测、汇报制度
为预防医院感染暴发流行，保障医疗安全，依据卫生部《医院感染管理措施》及《医院感染暴发汇报和处理规范》，结合我院实际制订本制度。
1、 各临床科室必需对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生根据《医院感染诊疗标准》进行初步诊疗，立即进行病原微生物检测，发觉医院感染病例或疑似医院感染病例时，经治医生应汇报科主任并于二十四小时内填写“医院感染个案调查表”汇报医院感染管理科，医院感染管理科接到汇报后，立即进行调查、核实。对明确诊疗病例应在出院病例首页其它诊疗栏内填写医院感染疾病名称，对不能确诊医院感染病例须将该病员全部资料报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最终认定或否定；特殊情况应立即汇报和处理。
3、临床科室发觉医院感染病例除按要求上报外还应采取有效控制方法，降低医院感染扩散，院感科应给指导并进行效果评价；确诊为传染病病例，按《中国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》相关要求进行汇报和控制；检验科发觉携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE)等多重耐药菌病人时应立即汇报院感科和病人所在科室，院感科应做好登记并指导科室采取消毒隔离方法。
4、感染管理科于每个月不定时到各临床科室调查和搜集院感病倒汇报及漏报情况。
5、临床科室发觉在短时间内有3例以上同种同源感染病例，或5例以上临床症候群相同、怀疑有共同感染源感染病例；或3例以上怀疑有共同感染源或感染路径感染病例现象时，必需立即汇报院感科，院感科立即向医院感染委员会及主管院长汇报，并到科室进行调查核实，确定为医院感染暴发流行时，应立即开启《尚志市中医医院感染暴发应急预案》，并按《医院感染暴发流行汇报及处理管理规范》要求进行汇报和处理。
发生以下情形时，应该于12小时内向市卫计局汇报，同时向市疾控中心汇报。
⑴、5例以上疑似医院感染暴发。
⑵、3例以上医院感染暴发。
发生以下情形时，应该根据《国家突发公共卫生事件相关信息汇报管理工作规范（试行）》要求，在2小时内向市卫生和计生局及市疾控中心汇报。
⑴、10例以上医院感染暴发；
⑵、发生特殊病原体或新发病原体医院感染；
⑶、可能造成重大公共影响或严重后果医院感染。
6、如有漏报或迟报医院感染病例应根据医院感染管理处罚制度相关要求进行处罚；发生医院感染暴发流行，有瞒报、迟报或不报应追究相关人员及科室责任人责任。

尚志市中医医院感染汇报步骤

汇报科主任，同时于二十四小时内填表上报院感科
临床主管医生完善病原体检验，发觉医 院感染病例（或疑似感染病例）

院感科立即调査、核实，明确诊疗按医院感染病例处理；不能确诊交和院感委员会认定或否定（如遇医院感染暴发，开启医院感染暴发事件应急预案）
采取有效控制方法

效果评价，反馈

尚志市中医医院感染暴发汇报步骤

总结经验教训，进行结果反馈，对相关责任人及科室进行处理

分析调査结果，写出调査汇报，立即制订针对性隔离、诊疗方法

立即开启“尚志市中医医院医院感染暴发应急预案”
按要求向上级卫生行政主管部门汇报
进行病原学检测：对可能传染源及传输路径进行微生物检测，包含感染病人、接触者、可疑环境传染源、可能成为传输路径物品、医护人员及陪护人员等

依据流行病学及病原学调查结果，最终确定隔离人群（包含确诊感染患者、和之亲密接触者、可能携带病原者）及无需隔离人群（包含确诊非感染患者、无亲密接触病原者、非病原携带者）

初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离

汇报院感委员会及主管院长
病例进行确诊，核实流行或暴发

汇报院感科

医院感染暴发或疑似暴发：短时间内出现3例临床症状相同、病原体相同医院感染病例

医疗废物医院感染管理制度

根据国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理措施》等法规及相关精神，结合我院实际情况制订本制度。
1、组织全院职员对医疗废物相关知识学习、使之能熟练掌握医疗废物分类搜集、运输、暂存、个人防护等知识。
2、医疗废物必需分类搜集，警示标识清楚，杜绝医疗废物和生活垃圾混装，设置有颜色污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医疗垃圾（感染性废弃物），锐器物使用后应放入专用锐器盒（防渗漏、耐刺）内，使用污物袋和锐器盒应坚韧耐用、不漏水。当盛装医疗废物口袋或容器达成3/4满时应使用有效地封口方法，使容器封口严密；严禁将放入包装物或容器内医疗废物取出。
3、隔离传染病病人所产生医疗废物应该使用双层包装物，并立即密闭；包装物或容器外层被感染性废物污染时应在其外增加一层包装。
4、医疗废物院内运输、存贮专员管理，各科室天天由专员将分类包装好医疗废物专线密闭运输至医疗废物暂存点，做到交接清楚、责任明确，认真做好登记和双签字，登记资料最少保留3年。
5、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超出48小时，医疗废物临时储存地点应远离医疗区、食品加工区、工作人员活动区，和生活垃圾存放场所，封闭加锁管理并设置显著医疗废物警示标识和“严禁吸烟、饮食” 警示标识，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗和防儿童接触等安全方法。
6、医务人员及医疗废物处理人员必需严格遵守医疗废物管理工作步骤和相关要求，做好自我防护，预防职业暴露，并预防医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生。
7、天天运输工作结束后，应对运输工具进行清洁和消毒；医疗废物转交出去后对暂存地点、设施、设备进行清洁和消毒。
8、院感管理科每个月定时和不定时相结合方法进行专题检验，对检中发觉问题，责令科室立即整改，并进行整改后督查。

手术室、外科、骨科、内科、脑病科、肛肠科、妇科、急诊科、透析室、病理等各临床科室和辅助科室
尚志市中医院医疗废物处理步骤
检验室
药剂科
放射科

感染性废物
病理性废物
药品性废物
化学性废物

由产生废物各科室负责分类搜集

损伤性废物

被病人血液或体液污染多种物品，多种废弃标本，病理组织标本、蜡块，使用后一次性医疗用具及医疗器械；病原体培养基、标本、和菌种（需高压蒸汽灭菌）。

一次性注射器针筒、一次性输液器管路等
一次性注射器、输液器针头
1.医用锐器，如：缝合针、刀片
2.载玻片、玻璃试管、安瓿
1.大批量者，和药剂科联络，由专业部门回收处理；
2.少许可随感染性废物处理
黄色包装袋
黄　色
利器包装盒

过期、淘汰、变质、或被污染废弃药品。如：
抗菌药品、致癌性药品、免疫抑制剂，废弃疫苗、血液制品等
１．医学影像室、试验室废弃化学试剂　２．废弃过氧乙酸、戊二醛等消毒剂　３．废弃汞血压计、温度计
黄　色　
包装袋
每日各科室交由专职人员将医疗废物运输至医疗废物暂存处（实施双签字）

交由含有资质医疗废物处理单位处理（双签字并保管好三联单）

医务人员标准预防制度和职业暴露
防护方法
一、标准预防制度
在实施标准预防基础上做好个人防护是预防医务人员职业暴露有效方法，医务人员要认真实施标准预防制度。
1、 将全部患者血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性，需进行隔离，既要预防血源性疾病传输，又要预防非血源性疾病传输；强调双向防护，既要预防疾病从患者传给医务人员，又要预防疾病从医务人员传给病人；依据疾病传输路径采取有效隔离方法，其关键是洗手和洗手时机。
2、 认真实施洗手和手消毒：接触患者前后均应洗手；皮肤表面接触血液、深层体液或可能受污染器具后应立即洗手或手消毒；脱去手套后，即使手套表面没有破损也应立即清洗双手。
3、在处理血液、体液、分泌物、排泄物或其它有潜在传染性物质时或估计上诉物质会发生飞溅时需要正确使用个人防护设备，包含手套、口罩帽子、面罩、护目镜、隔离衣、防渗透围裙、防水鞋、鞋套等。
4、立即、正确处理使用后被污染仪器、设备及布类，预防微生物污染其它患者和环境。
5、小心处理锐器，针头使用后切勿套上针帽，应将针头置于固定容器内。
6、注意环境控制，对环境进行日常清洁和卫生处理。
7、正确处理医疗废物。
8、应统计及汇报血液、体液暴露情况。

二、职业暴露防护方法
1、医务人员应主动参与相关职业暴露防护知识培训，熟悉发生职业暴露后处理和汇报步骤。
2、认真实施手卫生规范。洗手：是预防感染传输最有效最经济方法。接触患者前后，包含脱手套后，手或身体其它部位被患者血液、体液、人体组织污染后立即用肥皂和流动水清洗。
3、各科室应依据科室特点准备足够防护用具，如：手套、口罩帽子、护目镜、面罩、防渗透围裙、防水鞋、防水隔离衣、鞋套等；离开工作场所时应将防护用物脱去，放置在指定位置并洗手或手消毒。
4、医疗废物处理等关键科室医务人员，每十二个月应进行健康体检一次，依据情况进行疫苗接种。
5、 医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要确保充足光线，并尤其注意预防被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。
6、掌握锐器正确使用方法和用后处理程序；针头使用后切勿回套上针帽，应将针头放入耐刺、防渗漏利器盒内，确需回帽时必需单手回套；不能弄断、打破或扭曲或随意丢弃已开封或使用后针头；严禁手持锐器物随意走动；日常工作中避免徒手传输针头、刀片等锐器。
三、意外暴露后处理
1、皮肤意外接触到血液、体液，应立即用肥皂和清水冲洗。
2、血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗。
3、当锐器伤发生后，需要开启职业暴露处理程序。现场处理应遵照“一挤二洗三消毒”标准，应该立即在伤口处由近心端向远心端挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用皂液和流动水根本冲洗，严禁进行伤口局部挤压。冲洗后再用消毒剂消毒并包扎伤口，被暴露粘膜，应该反复用生理盐水冲洗洁净。
4、意外暴露后应立即采取有效预防方法并在48小时内填表上报医院感染科，院感科应进行调查和分析，提出防治方法，依据相关要求做好相关化验检验、疫苗接种等处理。
5、确定暴露后预防方案选择。比如HBV暴露后是否注射高价免疫球蛋白，HIV暴露后是否需要预防性用药。
6、可疑暴露于HIV感染血液、体液时，应在2小时内上报院感科，并在上级医院及教授指导下，立即于暴露后对其暴露等级和暴露源病毒载量水平进行评定和确定，并做出对应处理。
7、跟踪期间尤其是最初0—12周内，不应献血和母乳喂养，性生活时戴避孕套。

职 业 暴 露 处 理 程 序

发生职业暴露后

汇报科主任、护士长

填表，汇报院感科

院感科调查、分析原因

深入采取防治方法

采取职业暴露防护方法

定时随访和咨询

科室医院感染管理年度工作计划

科主任：
年 月

医院感染培训一览表
培训日期
主讲人
培训内容

尚志市中医医院科室院感监控自查统计表

科室：
检验者：
时间：
年 月 日
项 目
院 感 控 制 措 施
是
否
手卫生
1、水龙头功效良好，能正常使用

2、擦手毛巾一人一用

3、配置有液体洗手皂液和快速手消毒液

4、手卫生依从性强，护士在操作过程中能遵照手卫生指征

无菌标准
1、诊疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期

2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开二十四小时内使用，注明开启时间

3、药品现用现配，抽出药液、开启静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超出2小时后不得使用；启封抽吸多种溶媒超出二十四小时不得使用。

4、酒精、碘酒等消毒剂在要求时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密

5、进入诊疗室必需穿工作服，戴工作帽，在诊疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求

6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格实施手卫生

7、一次性物品不得反复使用

8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损

消毒 隔离
1、诊疗室每日紫外线照射消毒两次，统计规范；灯管按要求进行监测并统计，每七天用75%酒精最少擦试一次并统计。

2、各消毒液浓度符合要求，做好监测，监测统计保留完好。

3、诊疗室、换药车等配有速干手消毒剂，实施一人一针一管一带一消手。

4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。

5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长久使用每七天更换一次，湿化液用灭菌蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。

6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。

7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。

8、晨/晚间护理湿式扫床，严格实施一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。

9、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房\走廊清点污被服,不得混用被褥。

10、护理病患时严格督查手卫生，用具固定不得混用。

11、拖把、抹布分区使用，标识清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。

标准预防
1、了解标准预防内涵及关键内容

2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用具

3、掌握洗手指征自觉实施六步洗手法

4、规范使用锐器盒，一次性锐器用后立即入锐器合

5、掌握预防锐器伤方法及锐器伤应急处理方法。

医疗废物
1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、锐器盒使用规范，专物专用。

2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。

3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运输等步骤规范

4、登记本统计规范，无漏项代签字等

5、各垃圾桶加盖、清洁，天天消毒。

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