大学全日制硕士专业学位研究生专业实践申请表.doc

**大学全日制硕士专业学位研究生专业实践

申
请
表

姓 名
专 业
导 师
学 院

填表日期
年 月 日
研究生
基本信息
研究生
姓 名

性别

学 号

专 业
（研究方向）

联系方式

电子邮箱

家 庭
联系人

家庭联系
方 式

校内导师
姓 名

校内导师
联系方式

实践基地
基本信息
基地类型
校内基地（ ） 校外基地（ ） 其他（ ）
基地名称

基地地址

邮编

基 地
负责人

联系方式
（电话、邮箱）

基地导师
姓 名

性 别

基地导师
电 话

基地导师
邮 箱

实践环节
时 间

实践目的
与要求

实践计划
（任务内容与时间安排）

本人申请
并承诺
（需从实践目的、预期效果、人身与财产安全、遵守相关管理规定、沟通等方面做出承诺。）

本人签字：
年 月 日
导师意见

导师签字：
年 月 日
学院（研究院）意见

分管领导签字：
年 月 日
研究生院意见

负责人签字：
年 月 日
备注：本申请表一式三份，研究生院、学院（研究院）、申请者各一份。