大学全日制硕士专业学位研究生专业实践申请表.doc

*大学全日制硕士专业学位研究生专业实践申请表姓 名 专 业 导 师 学 院 填表日期 年 月 日研究生基本信息研究生姓 名性别学 号专 业（研究方向）联系方式电子邮箱家 庭联系人家庭联系方 式校内导师姓 名校内导师联系方式实践基地基本信息基地类型校内基地（ ） 校外基地（ ） 其他（ ）基地名称基地地址邮编基 地负责人联系方式（电话、邮箱）基地导师姓 名性 别基地导师电 话基地导师邮 箱实践环节时 间实践目的与要求实践计划（任务内容与时间安排）本人申请并承诺（需从实践目的、预期效果、人身与财产安全、遵守相关管理规定、沟通等方面做出承诺。）本人签字： 年 月 日导师意见导师签字： 年 月 日学院（研究院）意见 分管领导签字： 年 月 日研究生院意见 负责人签字： 年 月 日备注：本申请表一式三份，研究生院、学院（研究院）、申请者各一份。