股票质押式回购交易业务资质测评问卷(机构版)模版.docx

“xx”股票质押式回购交易业务资质测评问卷
（机构版）
贵公司成立期限
□5年以上(含) □5年以下且3年以上(含) □3年以下
贵公司注册资本
□3000万元（含）以上 □1000万元（含）-3000万元
□500万元（含）-1000万元 □500万元以下
贵公司所在行业状况
□具有市场垄断优势的成熟行业，盈利能力强
□高度竞争的成熟行业，盈利能力相对稳定
□成长中的行业，具有行业优势且前景看好
□新兴行业或处于成长初期的行业，增长速度快但不稳定
□高风险行业或小微企业
贵公司所在行业
□农林牧渔业 □采矿业 □制造业 □电力、热力燃气及水生产和供应业 □建筑业 □批发和零售业 □交通运输、仓储和邮政业 □住宿和餐饮业 □信息传递、软件和信息技术服务业 □金融业 □房地产业 □租赁和商务服务业 □科学研究和技术服务业 □水利、环境和公共设施管理业 □居民服务、修理和其他服务业 □教育 □卫生和社会工作 □文化、体育和娱乐业 □公共管理、社会保障和社会组织 □国际组织
贵公司高管人员情况
□道德品质良好，行业经验丰富、管理能力强
□道德品质不好，行业经验不足、管理能力不强
贵公司总资产
□10000万元（含）以上 □5000万元（含）-10000万元
□1000万元（含）-5000万元 □1000万元以下
贵公司最近一个会计年度
总资产收益率
□总资产收益率5%（含）以上
□总资产收益率5%以下但为正值
□总资产收益率为负
贵公司净资产
□5000万元（含）以上 □1000万元（含）-5000万元
□500万元（含）-1000万元 □500万元以下
贵公司最近一个会计年度
净资产收益率
□净资产收益率10%（含）以上
□净资产收益率10%以下但为正值
□净资产收益率为负
贵公司对外担保情况
□无对外担保 □0<对外担保额≤净资产/5
□净资产/5<对外担保额≤净资产/2 □净资产/2<对外担保额
贵公司最近一个会计年度
资产负债率
□资产负债50%以下 □资产负债率50%(含)-80%
□资产负债率80%(含)以上
贵公司最近一个会计年度
速动比例
□速动比例大于1.0 □速动比例在0.5-1.0（含）之间
□速动比例小于或等于0.5
贵公司最近一个会计年度
利息保障倍数
□大于或等于5倍 □2（含）-5倍 □1（含）-2倍 □小于1倍
贵公司贷款卡
或信用信息记录
□无不良记录 □未提供信用证明材料 □有不良信用记录
贵公司在我司的信用记录
□无不良信用记录 □有不良信用记录
贵公司的司法诉讼情况
□从未涉及司法诉讼
□曾涉及司法诉讼，现已了结
□尚有司法诉讼未了结
贵公司的证券账户
开户交易时间
□5年（含）以上 □2年（含）-5年 □半年（含）-2年 □少于半年
贵公司近6个月
普通账户日均资产规模
□1000万元（含）以上 □500万元（含）-1000万元 □500万元以下

客户签章确认
郑重声明：营业部已指定专人向本机构逐条讲解“xx”业务规则与合同内容，并已告知本机构在参与“xx”业务中存在的各种风险，本机构已知晓并确认。本机构已经了解并愿意遵守国家有关证券市场及兴业证券“xx”股票质押式回购交易业务的法律、法规、规章及相关业务规则，认真阅读了《“xx”股票质押式回购交易业务申请表》与《“xx”股票质押式回购交易业务风险测评问卷》的内容。本机构承诺，本机构填写的内容以及提交的相关材料，均为真实、有效，不存在遗漏、虚假、伪造、与事实不符或与事实相违背的情况，本机构对上述资料的真实性和完整性承担法律责任。

申请机构签章（机构）：
法定代表人/授权代表人签字：
日期： 年 月 日
营业部风控专员
（签字）
日期： 年 月 日
营业部负责人
（签章）
本人对经审查的上述客户资料的准确、完整、真实性负责，并保证本部门各审查岗位均按照审查要素和审查流程对客户进行了严格审查，其审查意见是审查人真实意思表示。
日期： 年 月 日
经办人（签章） 复核人（签章） 业务章