颅内海绵状血管瘤法医学鉴定1例_王森.pdf

法 医 学 杂 志 2023年 2月 第39卷 第1期颅内海绵状血管瘤法医学鉴定1例王森1，2，朱晔3，王飞翔41.广西医科大学基础医学院，广西 南宁 530021；2.广西医科大学第一临床医学院法医学系，广西 南宁 530021；3.武汉平安法医司法鉴定所，湖北 武汉 430071；4.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063关键词：法医学；创伤和损伤；颅内海绵状血管瘤；损伤程度；重新鉴定中图分类号：DF795.4 文献标志码：B doi：10.12116/j.issn.1004-5619.2021.211203文章编号：1004-5619（2023）01-0099-041案例1.1 简要案情许某，男，48 岁，某年 2 月 25 日因纠纷遭他人殴打致额面部受伤。3月 12日某鉴定机构鉴定许某因外伤致颅内（右侧颞叶底部）出血构成轻伤一级，其左额面部软组织创、左额面部软组织挫伤已分别构成轻微伤。同年4月12日委托人要求对许某损伤程度、因果关系进行法医学重新鉴定。1.2 病史摘要某年2月25日许某因“头部外伤0.5 h，无头晕、呕吐”就诊于某人民医院分院。查体：神清，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，额部左侧见一裂伤，长约 1.5 cm，伴出血，四肢活动可。诊断为头部外伤。头颅CT示：右侧颞叶片状高密度影，考虑出血灶可能，额部左侧皮下软组织肿胀。损伤当年 2月 26日复查头颅 CT片示：右侧颞叶片状高密度影，与2月25日大致相仿，出血灶可能，左侧额部皮下软组织肿胀。损伤当年 3月 14日复查头颅 CT片示：右侧颞叶片状高密度影，与 2月 26日大致相仿，结合病史及既往CT、MRI片，考虑占位。损伤当年 4月 6日头颅 MRI片示：右侧颞叶海绵状血管瘤。1.3 法医学检验查阅损伤当日（2月25日）监控视频显示，许某被他人用玻璃瓶砸伤额部左侧。许某神清语晰，自行入室，检查合作。额部左侧见一长1.3 cm条状皮肤瘢痕，色淡红，颅神经征阴性。四肢肌力5级，肌张力正常，皮肤触痛觉存在。1.4 阅片所见损伤当日（2月25日）头颅CT平扫（图1）+图像重组片示：额部左侧头皮软组织肿胀，右侧颞叶见类圆形高密度影，中线结构居中。损伤当年2月26日头颅CT平扫+图像重组片示：额部左侧头皮软组织肿胀较前恢复，右侧颞叶见类圆形高密度影，较前无动态变化。损伤当年 2月 28日头颅 MRI片（图 2）示：右侧颞叶见类圆形异常信号影，呈 T1高信号；液体衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）中央不均匀片状高信号，周边低信号，增强后未见明显强化。损伤当年3月1日头颅CT血管造影片示：双侧颈内动脉及椎基底动脉未见明显异常，右侧颞叶斑片状高密度影。损伤当年3月14日头颅CT平扫+图像重组片示：左额部头皮软组织肿胀已恢复，右侧颞叶见类圆形高密度影，较前无动态变化。案例报道 基金项目：广西医科大学 2022 年大学生就业创业课题资助项目（2022JCB07）；2022 年度广西医科大学“四新”立项资助项目（SX202229）；上海市法医学重点实验室资助项目（21DZ2270800）；司法部司法鉴定重点实验室资助项目；上海市司法鉴定专业技术服务平台资助项目作者简介：王森（1989），男，硕士，讲师，主要从事法医临床学教学、鉴定及研究；E-mail：通信作者：王飞翔，男，硕士，主任法医师，主要从事法医临床学鉴定及研究；E-mail：引用格式：王森，朱晔，王飞翔.颅内海绵状血管瘤法医学鉴定1例J.法医学杂志，2023，39（1）：99-102.To cite：WANG S，ZHU Y，WANG F X.Forensic examination of intracranial cavernous angioma：A case reportJ.Fayixue Zazhi，2023，39（1）：99-102.99Journal of Forensic Medicine,February 2023,Vol.39,No.1损伤当年 4月 6日头颅 MRI片示：右侧颞叶见类圆形异常信号影，较前无动态变化。影像学诊断：右侧颞叶海绵状血管瘤。损伤当年 4 月 12 日头颅 CT 平扫（图 3）+图像重组片示：右侧颞叶见类圆形高密度影，较前无动态变化。综合上述影像学所见，右侧颞叶类圆形异常影，符合占位性病变。1.5 鉴定意见被鉴定人许某遭他人打伤，致额部左侧皮肤挫裂创，其右侧颞叶类圆形高密度影，考虑系自身占位性病变，与本次头部外伤之间存在因果关系依据不足。其损伤后遗留面部条状皮肤瘢痕，单条长度未达4.5 cm，依据 人体损伤程度鉴定标准（以下简称 标准）第5.2.5 b）条、第5.2.5 c）条之规定，评定为轻微伤。2讨论2.1 关于颅内海绵状血管瘤颅内海绵状血管瘤（intracranial cavernous angioma，ICA）为 颅 内 血 管 畸 形（intracranial vascular malformation，IVM）的 1种，发病率仅次于脑动静脉畸形，位居 IVM 的第 2 位1-3，发生率为 0.4%0.5%2,4-5，约占脑血管畸形的 5%15%。ICA多发生在青壮年，男性略多于女性2。ICA 患者临床表现差异性较大，大部分患者因癫痫发作、颅内出血、头痛头晕、视力障碍、运动及感觉障碍等神经功能损害症状而就诊，少部分患者无明显临床症状，多在体检时发现。ICA通常被认为是胚胎时期第38周中胚层分化障碍所致的先天性疾病6，本质上是一种血管畸形，而非真正的肿瘤1-3,5-6。根据病灶发生部位，临床将其分为脑内型和脑外型，临床上以脑内型多见。脑内型起源于脑实质，脑外型起源于硬脑膜的血管系统。脑内型ICA可发生在中枢神经系统任何部位，病灶位置以幕上多见，如颞叶、额叶、外侧裂、基底节区、脑干等部位。脑外型主要发生在颅中窝，尤其是海绵窦区6。从形态学来说，ICA 是由众多薄壁血管组成的异常海绵状血管团，瘤体血管壁由内皮细胞、成纤维细胞构成，缺少平滑肌、弹性膜等组织；瘤体内血流缓慢，缺乏明显的供血动脉和引流静脉，易发生反复出血、血栓形成、钙化等继发性病理变化，是ICA影像学表现的基础。ICA 大多为单发、界限比较清楚的血管团（病灶），少数为多个病灶（颅内多发海绵状血管瘤）。颅内多发海绵状血管瘤具有家族遗传倾向，发生率为15%20%，已被证实属常染色体不完全显性遗传，突变基因位于第 7对染色体上，通常在 2040岁时出现症状而被发现2,7-8。本案例为右侧颞叶单发病灶，属于脑内型ICA。2.2 ICA鉴定要点2.2.1 原发损伤的认定（1）应明确被鉴定人存在颅脑外伤史；（2）对应颅脑处是否伴有头皮挫伤、出血、颅骨骨折。本案例中，当天监控视频显示许某被他人用玻璃瓶砸伤额部左侧，于伤后0.5 h入院治疗，可对其外伤给予认定。2.2.2 系统而全面的检查检查包括：（1）结合伤后病史、照片及伤处视诊和触诊。（2）审阅急诊病历或首诊病历，关注是否有头痛、呕吐、意识模糊、烦躁等颅内出血的症状及体征。（3）CT检查。ICA 病灶在 CT资料上通常表现为类圆形稍高密度病灶，增高的密度代表钙化、出血或二者均有，占位效应不明显；若病灶不伴有出血或钙化，CT 对 ICA 的敏感性不如 MRI。（4）MRI检查。MRI是诊断ICA的金标准，典型表现是ICA在T2WI病灶核心呈网格状或“桑葚状”混杂信号，病灶周围有环形低信321图1 损伤当日头颅CT片；图2 损伤当年2月28日头颅MRI片；图3 损伤当年4月12日头颅CT片。Fig.1 The CT imaging of the head on the day of the injury；Fig.2 The MRI scan of the head on February 28 of the injury year；Fig.3 The CT scan of the head on April 12 of the injury year.100法 医 学 杂 志 2023年 2月 第39卷 第1期号带，这种低信号带是诊断 ICA 的重要依据6,9；磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）显示ICA病灶较常规MRI更明显，可用于更微小病灶的诊断10。（5）影像学动态随访。若为出血，随访会有动态改变，而颅内海绵状血管瘤一般无动态改变。本案例中，被鉴定人伤后 0.5 h 病史记载“神清，对答切题，额部左侧见一裂伤，长约 1.5 cm，伴出血”，表明其头部外伤史明确，但未见颅内高压症状（颅内出血导致）。受伤当天及第 2 天头颅 CT 检查提示右侧颞叶片状高密度影，考虑出血灶可能，左侧额部皮下软组织肿胀。伤后第 3天头颅 MRI检查提示右侧颞叶见类圆形异常信号影，呈 T1高信号，FLAIR 中央高、周边低信号。伤后3周（3月14日）复查头颅CT提示右侧颞叶片状高密度影，与受伤当日相比无明显变化。伤后 40 d（4月 6日）复查头颅 MRI与伤后第 3天MRI 检查无动态变化，诊断为右侧颞叶海绵状血管瘤。结合本鉴定中心复查头颅 CT（伤后 47 d）提示右侧颞叶见类圆形高密度影，较前无动态变化。综上分析，认为其右侧颞叶类圆形高密度影，形态、密度等随时间变化无动态改变，不符合外伤后脑出血灶的演变规律，考虑系自身疾病（右侧颞叶海绵状血管瘤），与本次头部外伤之间存在因果关系依据不足。影像学动态随访是非常有必要的，本例初次鉴定时没有注意动态随访观察，导致鉴定意见偏差。2.2.3 伤病关系分析ICA伤病关系分析依据 标准 4.3伤病关系处理原则11，笔者认为主要有以下几种情况：（1）外伤史不明确。伤后间隔一段时间报案，影像学检查明确 ICA诊断，此时认定 ICA 与外伤之间因果关系依据不足。（2）外伤作用轻微，仅头皮挫裂伤未见颅骨骨折，经影像学动态观察诊断 ICA且瘤体未出血，此时认定 ICA与外伤之间因果关系依据不足（类似本案例）。（3）外伤作用轻微，仅头皮挫裂伤未见颅骨骨折，经影像学动态观察诊断 ICA 且伴瘤体破裂出血（或手术证实ICA 瘤体新鲜出血），此时认为 ICA（自身疾病）与外伤共同导致瘤体破裂出血，可根据具体情况考虑按标准 第 4.3.2条伤病作用相当，降低损伤程度等级评定，或按 标准 第 4.3.3条认为本次损伤为次要或轻微作用，不进行损伤程度评定，只说明因果关系。（4）外伤作用较重，同时存在头皮挫裂伤和颅骨骨折，经影像学动态观察诊断 ICA 伴瘤体破裂出血（或手术证实 ICA 瘤体新鲜出血），认定 ICA 与外伤共同导致瘤体破裂出血，此时可考虑按 标准 第 4.3.2条伤病作用相当，降低损伤程度等级评定。参考文献：1刘彤华.刘彤华诊断病理学M.4版.北京：人民卫生出版社，2018：1120.LIU T H.Liu Tonghua diagnostic pathologyM.4th ed.Beijing：Peoples Medical Publishing House，2018：1120.2王鲁宁，卢德宏，桂秋萍.黄克维临床神经病理学M.北京：北京大学医学出版社，2010：32-35.WANG L N，LU D H，GUI Q P.Huang Kewei clinical neuropathologyM.Beijing：Peking University Medical Press，2010：32-35.3戴建平.中华临床医学影像学：神经分册M.北京：北京大学医学出版社，2016：6-13.DAI J P.Chinese clinical medical imaging：NeuroM.Beijing：Peking University Medical Press，2016：6-13.4STAPLETON C J，BARKER F G 2nd.Cranial cavernous malformations：Natural history and treatmentJ.Stroke，2018，49（4）：1029-1035.doi：10.1161/STROKEAHA.117.017074.5史继新，王汉东，杭春华.颅内海绵状血管瘤J.中华神经外科杂志，2000，16（5）：298-300.doi：10.3760/j.issn：1001-2346.2000.05.010.SHI J X，WANG H D，HANG C H.Intracranial cavernous hemangiomaJ.Zhonghua Shenjing Waike Zazhi，2000，16（5）：298-300.6侯智，李维，安宁，等.56例颅内海绵状血管瘤伴癫痫手术疗效分析J.第三军医大学学报，2016，38（17）：1987-1990.doi：10.16016/j.1000-5404.201601171.HOU Z，LI W，AN N，et al.Efficacy of surgical treatment for cerebral cavernous malformation related epilepsy：Report of 56 casesJ.Disan Junyi Daxue Xuebao，2016，38（17）：1987-1990.7伍新田，朱榆红，唐北沙.脑海绵状血管瘤分子遗传学研究进展J.国际神经病学神经外科学杂志，2011，38（1）：77-81.doi：10.16636/ki.jinn.2011.01.022.WU X T，ZHU Y H，TANG B S.Advances in molecular genetics of cerebral cavernous hemangiomaJ.Guoji Shengjingbingxue Shengjingwaikexue Zazhi，2011，38（1）：77-81.8张元刚，王丽，方小东，等.CT、MRI在颅内海绵状血管瘤诊断中的对比研究J.中国医学创新，2016，13（17）：47-50.doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.17.013.ZHANG Y G，WANG L，FANG X D，et al.The comparative study of CT and MRI in the diagnosis of intracranial cavernous hemangiomaJ.Zhongguo Yixue Chuangxin，2016，13（17）：47-50.9钱忠伟，邹燕萍，阿地力肉孜，等.完全血栓化的大脑中动脉动脉瘤 2例报告并文献复习J.临床神经外科 杂 志，2019，16（3）：270-273.doi：10.3969/j.issn.1672-7770.2019.03.019.QIAN Z W，ZOU Y P，ADILI R Z，et al.Com 101Journal of Forensic Medicine,February 2023,Vol.39,No.1pletely thrombosed middle cerebral artery aneurysms（report of two cases and review of literature）J.Linchuang Shenjing Waike Zazhi，2019，16（3）：270-273.10 孙毅，周海军，游润发，等.磁敏感加权成像在诊断颅内海绵状血管瘤中的应用J.中国医学影像学杂志，2019，27（9）：649-651.doi：10.3969/j.issn.1005-5185.2019.09.003.SUN Y，ZHOU H J，YOU R F，et al.Application of susceptibility weighted imaging in diagnosis of intracranial cavernous hemangiomaJ.Zhongguo Yixue Yingxiangxue Zazhi，2019，27（9）：649-651.11 司法部司法鉴定管理局.人体损伤程度鉴定标准适用指南M.北京：法律出版社，2013：3.Judicial Expertise Administration，Ministry of Justice of the People s Republic of China.Guide of Identification Standard of Human Body Injury DegreeM.Beijing：Law Press，2013：3.（收稿日期：2021-12-20）（本文编辑：夏晴）交通事故致迟发性乙状结肠破裂法医学鉴定1例陈焕1，李春晓2，张运阁2，胡蓉21.中国人民解放军联勤保障部队第九四医院常州医疗区司法鉴定所，江苏 常州 213003；2.常州市德安医院司法鉴定所，江苏 常州 213003关键词：法医学；交通事故；乙状结肠；破裂中图分类号：DF795.4 文献标志码：B doi：10.12116/j.issn.1004-5619.2021.210201文章编号：1004-5619（2023）01-0102-031案例1.1 简要案情及病史摘要唐某，女，57岁，某年 2月 9日，因“交通事故致头部出血伴昏迷10 min以上”收住某人民医院。既往身体健康，无高血压、糖尿病、血液病、精神病及传染病史，无肾上腺素类药物服用史，无溃疡性结肠炎以及克罗恩病病史等，无手术外伤史。头痛、头昏、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，左侧腰部疼痛。查体见额部左侧头皮裂伤 5.0 cm，局部头皮肿胀、压痛，左侧腰部青紫、瘀斑，左侧腰部、季肋部压痛。查头颅 CT未见明显外伤性改变，腹部B超未见明显异常。入院予清创缝合、预防感染、营养神经等治疗。2月 10日复查头颅 CT提示颅内未见明显异常，额部左侧创口出现感染，予抗感染治疗后创口愈合好。2月12日诉左侧腰部疼痛、腹部疼痛，查腹部CT提示腹腔内未见明显异常；左侧第11、12肋骨骨折，第2腰椎左侧横突骨折（图1A），继续予营养神经、促骨愈合等治疗。2月21日，患者腹痛加剧，给予解痉治疗未见好转，完善腹部CT提示急性化脓性腹膜炎（图1B），予积极抗感染治疗，但患者症状未见明显缓解。立即安排在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见腹腔积脓约 400 mL，散在于左侧膈下、肠间隙、盆腔，肠管壁广泛充血、水肿，吸除大部分腹腔积液后见乙状结肠上段有一直径 0.8 cm 的破裂口，肠管内未及肿瘤、溃疡，遂行乙状结肠修补术+乙状结肠造口术，于4月17日好转出院。同年7月27日再次住院，行结肠造口关闭术+肠粘连松解术，手术顺利，腹部体征平稳后予出院。1.2 法医学检验次年 1 月 19 日行法医学检验，自诉大便正常，12次/d。作者简介：陈焕（1992），男，主要从事法医临床学研究；E-mail：通信作者：张运阁，男，副主任法医师，主要从事法医临床学研究；E-mail：引用格式：陈焕，李春晓，张运阁，等.交通事故致迟发性乙状结肠破裂法医学鉴定1例J.法医学杂志，2023，39（1）：102-104.To cite：CHEN H，LI C X，ZHANG Y G，et al.Forensic identification of delayed sigmoid colon rupture caused by the traffic accident：A case reportJ.Fayixue Zazhi，2023，39（1）：102-104.案例报道 查体：步入检查室，神志清楚，营养良好，面容正常，对答切题，检查合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无面瘫。颈软无抵抗，呼吸平稳，口唇无发绀。双侧胸廓对称无畸形，胸廓挤压征阴性。腹部正中及左侧分别见长 14、7 cm的手术缝合瘢痕。腹平软，未触及包块及异常隆起，腹部左下方压痛阳性，未及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音45次/min。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。1.3 阅片所见2月12日（伤后3 d）腹部CT（图1A）示：左侧第11、12肋骨骨折，第2腰椎左侧横突骨折，左侧腰大肌较右侧明显肿胀。2月21日（伤后12 d）腹部CT（图1B）示：腹腔内游离气体，腹腔积液。3月6日腹部CT示：乙状结肠造口术后。9月18日腹部CT示：造口关闭术后。1.4 鉴定意见被鉴定人乙状结肠破裂与本次交通事故之间存在因果关系，对照 人体损伤致残程度分级 第5.10.4 3）条，被鉴定人乙状结肠破裂行修补术后构成十级残疾。2讨论2.1 外伤基础乙状结肠系结肠的一部分，呈乙字形弯曲，自左侧髂嵴处接降结肠，至第3骶椎上缘处续于直肠。乙状结肠属于腹膜内位器官，完全被腹膜包裹，并形成乙状结肠系膜，乙状结肠系膜在肠管的中段较长，向上、下两端延伸时逐渐变短而消失，使得乙状结肠上下两端固定于后腹壁，中段有较大的活动范围。乙状结肠属于结肠中容易受损的节段，躯干突然遭受外力作用时可因结肠腔内压力突然升高而使结肠发生穿孔、破裂。结肠内容物比较干稠，破裂后外溢的肠内容物不如小肠内容物易于流散，其对腹膜的刺激也远较胃、小肠内容物小，故而结肠破裂时，早期症状和体征不典型，容易漏诊1。本案例中，被鉴定人腰部左侧遭受较强外力作用，致左侧第11、12肋骨骨折，第2腰椎左侧横突骨折，周围腰大肌肿胀。外力作用使肠壁肌层裂伤，但并未全层裂开，由于结肠壁薄，肌层动力弱，肠蠕动慢，肠胀气扩张，肠管内压力进一步增高，可以导致肠黏膜膨出致肠破裂2。随着病情进展，结肠内容物逐渐增多，结肠内压力逐渐增加，肠内容物顺压力差方向逐渐从破裂口流出而进入腹腔。此时被鉴定人出现严重的急腹症，腹部 CT可见腹腔内游离气体及积液。被鉴定人有明确的外伤基础，考虑结肠破裂与外伤之间存在因果关系。2.2 鉴别诊断自发性乙状结肠破裂很少见，其发病机制目前尚不明确，可能与肠内压过高、直肠乙状结肠交界处血供差及节段性固有肌层缺失有关3。该病多见于60岁以上老年人，通常有长期便秘史，大量粪便积聚于乙状结肠内，使得肠道内压力增高，久之，肠壁变薄、血流减慢、蠕动减弱，最终导致肠壁缺血坏死，形成粪褥性溃疡。肠内容物增多加大对肠腔的机械性刺激作用，随着肠腔内压力进一步增高，当结肠内压力超过毛细血管灌注压时，结肠即可产生缺血性改变，以上相互作用叠加导致肠腔破溃穿孔4。同时，有研究5表明，长时间使用肾上腺素类药物也会导致乙状结肠自发性穿孔。本案例中被鉴定人系57岁女性，既往身体健康，无高血压、糖尿病等疾病史，无手术外伤史，无长期便秘史，无肾上腺素类药物服用史，亦不存在溃疡性结肠炎以及克罗恩病病史等，可排除自发性乙状结肠破裂的可能性。2.3 小结迟发性乙状结肠破裂在临床上较为少见，在伤残鉴定实践中更是极少遇到，对于此类鉴定，鉴定人可以从以下几点明确其因果关系。（1）排除自发性乙状结肠破裂。自发性的乙状结肠破裂临床上也较为少见，多见于老年患者，其病因尚无定论，临床上普遍认为其发生与高血压、糖尿病、高血脂及长期便秘等有关6。鉴定人依据被鉴定人的病史资料，即可作出是否能排除自发性乙状结肠破裂的判断。（2）被鉴定人必须有明确的外伤史。外力作用部位不仅仅局限于腹部，腰背部急速强大的外力作用亦容易引起乙状结肠破裂。对于一些合并颅脑外伤、肢体骨折的患者，住院期间的诊治重点往往集中在合并损伤上而遗漏结肠破裂，鉴定人需全面仔细地审阅病历资料、影像学资料，尤其是对于腰背部体表损伤及腰骶椎、浮肋（第11、12肋）等处骨折的记载，都是确证被鉴定人腰背部遭受外力作用的直接证据。（3）排除被鉴定人二次损伤引起的结肠破裂。如被鉴定人外伤后一直住院治疗，住院期间没有自己摔伤、重物砸伤等二次损伤的病历记载，可排除被鉴定人二次损伤的可能性。笔者认为，如果上述三点都能明确，那么判定被鉴定人乙状结肠破裂和外伤之BAA：伤后3 d（2月12日）；B：伤后12 d（2月21日）。图1 腹部CT平扫Fig.1 Abdominal CT scan 102