卒中后脑水肿管理.doc

2014AHA/ASA卒中后脑水肿管理指南白海冰 2014年1月30日，美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）发布了大脑和小脑梗死伴脑水肿的管理推荐科学声明。医脉通对该指南核心内容进行了摘译，分前言、推荐意见及总结与展望三部分为大家详细介绍指南。一、前言脑水肿是大面积缺血性卒中最麻烦甚至威胁生命的并发症，包括细胞毒性水肿和血管源性水肿。临床医生可以从3个方面观察到脑水肿：（1）迅速的、爆发性的病程（24-36小时之内）；（2）逐渐进展的病程（数天）；（3）起病时迅速恶化，继而进入平台期和缓解期（约1周）。目前，尚无可靠地预测脑水肿进程的方法。临床上认为，医疗管理可以减少大脑半球和小脑梗死伴脑水肿的不良结局。并非所有的脑梗死都会引起严重的脑水肿，本指南主要关注大脑半球梗死、小脑梗死和脑梗塞后出血转化三类。根据患者临床资料预测三种情况的发生机率对于评估严重脑水肿的发生很有必要。二、指南推荐意见（一）流行病学1.应该建立严重大脑半球和小脑梗死水肿标准化术语和定义，以促进发病率、患病率、危险因素和预后结局的多中心和基于人群的研究。（I;C）2.应该在当前的临床实践中收集额外数据以确定去骨板减压术的使用，包括医师、医院、医疗体系或患者的特点和偏好（I;C）（二）定义和临床表现脑梗死和脑水肿患者或者脑梗死和脑水肿高危患者应该采用临床数据来进行定义，包括血管闭塞状态（I;B）（三）神经影像学1.发病6小时内头颅CT出现低密度灶面积超过1/3大脑中动脉（MCA）供血区和CT早期出现中线偏倚是预测脑水肿的有用信息。（I;B）2.测量6小时内MRI-DWI成像的病灶体积对预测脑水肿有帮助，体积大于等于80mL提示可能出现突然的爆发性的脑水肿。（I;B）3.非对比头颅CT扫描检查是大脑半球梗死和小脑梗死患者监测脑水肿的首选。发病2天内的CT动态变化有助于识别症状性脑水肿的高危患者。（I;C）（四）分诊，分类1.对于大面积脑卒中拟进行密切监护和综合治疗的患者，推荐转入重症监护病房或卒中单元。（I;C）2.如果患者所在的医疗机构不能提供全面医护和及时的神经外科干预，向更高水平的医疗中心转诊是合理的。（IIa;C）（五）气道管理和机械通气1.保持正常的二氧化碳分压。（IIa;C）2.由于意识水平下降导致缺氧或分泌物控制功能受损，应考虑给予气管插管。（IIb;C）3.不推荐采用预防性过度通气。（III;C）（六）血流动力学支持和血压管理1.对于恶化的心律失常推荐积极给予适当的药物治疗及持续心脏监测。（I;C）2.没有足够的证据来推荐具体的收缩压或平均动脉压目标值。血压特别高时需考虑降压药物治疗。未明确具体的血压目标值。（IIb;C）3.液体管理时应考虑使用充足的等张液。（IIb;C）4.不推荐使用低张液或低渗液。（III;C）5.不推荐在出现明显脑水肿之前预防性使用渗透性利尿剂。（III;C）（七）血糖管理1.应避免高血糖，建议将血糖控制在140-180mg/dL.（I;C）2.不需将血糖严格控制在110mg/dL,但可以用胰岛素来避免严重的高血糖。（IIb;C）3.应避免低血糖（III;C）（八）体温管理1.体温管理是基本支持的一部分，维持正常体温是合理的。（IIa;C）2.在脑水肿之前采用低温治疗的效果尚不确定。（IIb;C）（九）颅内压（ICP）管理1.大脑半球缺血性卒中不推荐进行常规ICP监测。（III;C）2.小脑梗死出现梗阻性脑积水推荐脑室造口引流术，但应该与去骨瓣减压术伴随进行。（I;C）（十）多方面医疗措施1.应使用低分子肝素皮下注射预防深静脉血栓。（I;C）2.脑水肿患者不推荐使用静脉用肝素或与抗血小板药物联合应用。（III;C）3.目前无证据显示无痫性发作患者预防性使用抗癫痫药物对患者有益。（III;C）（十一）恶化的识别1.对于幕上缺血性卒中伴高恶化风险的患者，医师应密切监测患者的觉醒水平和同侧瞳孔扩大。逐渐进展的瞳孔固定和肌力下降也是恶化的征象。（I;C）2.对于小脑卒中伴高恶化风险的患者，医师应密切监测患者的觉醒水平和脑干体征。（I;C）（十二）药物选择1.脑梗死伴脑水肿出现临床恶化的患者采用渗透压治疗是合理的。（IIa;C）2.尚无足够的数据证明低温治疗、巴比妥类和糖皮质激素治疗半球或小脑缺血梗死伴脑水肿患者有效，因此不推荐这些治疗方法。（III;C）（十三）神经外科选择1.对于年龄60岁的单侧MCA梗塞的患者，若患者发病48小时内使用了药物治疗但神经功能仍然恶化，给予去骨板减压术+硬脑膜扩张是有效的。超过时间窗给予上述治疗是否有效尚不确定，但强烈推荐考虑该手术治疗方法。（I;B）2.尽管去骨瓣减压术的最佳手术时机尚不确定，但是采用脑水肿引起的意识水平下降作为选择标准是合理的（IIa;A）3.超过60岁的患者采用去骨瓣减压术治疗的效果和最佳手术时机尚不确定。（IIb;C）4.小脑梗死伴脑水肿患者，若经充分药物治疗神经功能仍然恶化，应进行枕骨下去骨瓣减压术+硬脑膜扩张治疗。（I;B）（十四）生物标志物1.预测缺血性脑水肿的有效血清生物标志物尚未很好的确定。（IIb;C）2.电生理研究作为半球卒中恶化的预测因子的有效性尚未很好的确定。（IIb;C）（十五）预后判断和病情交代1.临床医生与患者家属交待病情时，可参考以下内容：对于严重的半球梗死患者，即使进行了去骨瓣减压术也有一半的人会有严重残疾，1/3的人完全不能自理。（IIb;C）2.小脑梗死患者经过枕骨下去骨瓣减压术后，通常预后良好。（IIb;C）三、总结与展望卒中伴随的脑水肿需要立即给以密切关注，并制定药物和手术治疗计划。主要原则是避免脑组织移位导致的永久性脑干损伤。因此，任何减轻挤压的措施都是必要的。很多治疗方法尚无有效证据，但幕上半球梗死的神经外科管理已经有多项前瞻性临床试验的验证。去骨瓣减压术可通过减少脑死亡和永久性昏迷概率进而降低患者死亡率。在幸存的患者中，有1/3会不能自理，但剩下的2/3经康复后会恢复较好。我们对于卒中后脑水肿的识别、管理和预测的认识尚存在很多空白。对这一领域的研究迫在眉睫。脑水肿是常见的急性脑损伤所致严重神经功能损伤和死亡的原因之一。然而，该领域的基础研究与临床脱节，缺乏直接临床相关性。缺血后水肿的机械学机制有待澄清。未来的工作应该围绕生物介质、细胞内和血管源性水肿的角色及其在不同时间进程中的相对贡献这些内容展开。在脑水肿患者中，重组组织型纤溶酶原激活物的角色尚不清楚，这是有直接临床相关性的方面。不确定的临床领域包括缺血后明显脑水肿的发生率和进展性水肿的评估，需要澄清。此外，关于水肿（缺血性和非缺血性）和预后的相关性的研究也是重要任务之一。血管闭塞、侧枝循环和灌注状态在水肿形成中的角色尚不清楚，特别是在接受静脉内或血管内再灌注治疗的患者。在神经影像定量识别水肿方面还存在巨大差距，我们需要一种类似于DWI测量梗死体积的计量指标。有必要找到一种能够早期识别脑水肿且敏感性和特异性良好的神经影像学标记物。需要找到那些在神经实践中的关键因素，包括气管插管、盐水、葡萄糖和液体管理策略以及体温管理的影响。患者的因素（包括年龄和时机）对去骨瓣减压术最佳选择的影响需要探讨。最后，我们迫切需要建立新的治疗和管理策略，确立以患者为中心的预后（包括病情严重程度）评价方法。