连通性视角下的师生互动与教...基于医学人文教育实践的探讨_李腾子.pdf

2023年第3期重庆三峡学院学报No.3.2023第 39 卷（205 期）JOURNAL OF CHONGQING THREE GORGES UNIVERSITYVol.39 No.205作者简介：李腾子（1985），女，山东青岛人，博士，讲师，主要研究高等教育原理、比较高等教育、医学人文教育。基金项目：全国教育科学“十四五”规划教育部重点课题“医学人文教育中的师生互动及影响机制研究”（DIA210354）。-98-连通性视角下的师生互动与教育质量基于医学人文教育实践的探讨李腾子（北京大学医学人文学院，北京100191）摘要：在通行的高等教育质量评价机制中，采用量化指标是常见方式，但难以有效衡量不同类型的教育活动。作为现代医学教育体系的重要组成部分，医学人文教育在内涵和特征上具有独特性，要求在教育过程中实现高频次、高质量的师生互动，建立稳定有效的师生连通，确保教育活动的顺利展开。基于连通性视角，有必要从医学人文教育活动的核心行动者出发，建构非量化的教育质量评价机制，以有效提升教学效果和课程质量。关键词：医学人文教育；连通性；师生互动；教育质量；评价机制中图分类号：G642文献标识码：A文章编号：1009-8135（2023）03-0098-10质量是高等教育的核心，高质量发展是高等教育的必由之路。医学教育是高等教育的重要组成部分，面向医学生开展人文教育已经成为现代医学教育的重要环节和制度安排。医学人文教育在实践中呈现出独特内涵和教育特点，要求引入非量化的质量评价机制，以保障医学人文教育质量和预设目标的顺利实现。一、中西方医学人文教育发展概况（一）医学人文教育的兴起与发展20 世纪以来，受益于医学科技在基础研究和临床诊疗领域所取得的革命性成就，人类平均预期寿命显著延长，人类社会的整体福利状态实现了“帕累托改进”，医学与卫生保健制度已经成为当今社会最为核心的主要社会制度之一。但与此同时，公众对于可获得的医疗服务却持续表达出不满。默顿（R.K.Merton）将这种情形描述为“托克维尔式的二律背反”，即“专业服务能力的提高可能会导致增加对以往提供的服务的怀疑”1；罗森伯格（C.E.Rosenberg）直言现代医学所面DOI:10.13743/ki.issn.1009-8135.2023.03.004重庆三峡学院学报-99-临的困境是“既对科学医学高度信任，又对可获得的医疗存在广泛不满”2。在此背景下，人们逐渐认识到医学“在根本上属于人文的、科学的和哲学的范畴”3，人文元素被引入到高度技术化、专业化的医学教育体系。1960 年代，宾州州立大学和南伊利诺大学成立医学人文系，到 1999 年，75%的美国医学院校开设了医学人文课程，英国、日本等国的医学教育也逐渐向人文主义回归4，纷纷在医学教学大纲中增加医学人文学科“特殊学习模块”5。时至今日，西方国家的医学人文教育体系已较为完备，整合了社会学、经济学、心理学、逻辑学、伦理学等多种学科，普遍开设了“Understanding your patient”（了解患者），“Whole personcare”（全人了解），“end-of-life care”（临终关怀）等人文类课程6。在哈佛医学院规定的毕业总学分中，医学人文类课程的学分占比为 25%，在牛津大学医学院的这一比例也达到了 15%7。在中国，医学人文教育的兴起可以追溯到 20 世纪初期。1925 年 6 月，协和医学院成立中文部（Division of Chinese），随即开设的医学伦理与法律、医学史、护理伦理等讲座课程，被认为是中国现代医学院校里最早开设的医学人文课程8。2014 年，协和医学院成立人文和社会科学学院；2018 年，北京大学成立医学人文学院。近年来，复旦大学也开始设计医学人文教育项目，探索在专业教育中开展人文教育的有效途径9。2017 年 7 月至 2018 年 4 月，在 138 所中国医学院校的必修课程中，93 所院校开设了医学人文类课程，最为常见的是医学心理学（占 77%）和医学伦理学（占 72%），但医学人文类课程在必修总学分中占比则仅为 3%到10%7。（二）医学人文教育的内涵与特征1.医学人文价值观观照下的独特教育实践柯克林（D.Kirklin）将医学人文教育定义为一种跨学科的、不断发展的、国际化的努力10；夏皮罗（J.Shapiro）等从教育学角度将医学人文教育界定为综合运用多种人文学科方法、概念和内容的跨学科教学模式11。这些界定对医学人文教育作出了描述性定义，但并未刻画出这一教育模式的独特内涵。默顿指出，在早期社会结构和医学行业组织中，医者通常“无意识地重视环境对于患者的影响”；但随着社会环境复杂性的提高和医学行业专门化的加强，“必须把患者当作是全面的人”的医学传统价值观没有得到很好遵守，医患关系变得陌生，因此有必要“运用教育方法去抵消这些倾向”，实现医学治疗的“潜在价值”1。佩里格里诺（E.D.Pellegrino）认为现代医学的主要问题是“专业划分过细；技术至上；过度职业化；忽视个人和社会的文化价值；太多的治疗而非疗愈；科学太多、人文太少；语言和非语言沟通能力不足”等12。罗森伯格尖锐批评了“唯技术论”对于现代医学的负面影响，认为简单运用技术语言定义疾病，忽视疾病背后的社会文化因素和患者心理感受，将使得医学变得越来越技术化、专门化和官僚化，出李腾子：连通性视角下的师生互动与教育质量-100-现“诊断的暴政”2。针对医学模式的局限性，恩格尔（G.Engel）在 1977 年提出了“生物心理社会”的医学新模式（Bio-Psycho-Social medical model）。叙事医学（Narrative Medicine）的创始人卡伦（R.Charon）认为，恩格尔提出的医学模式表明“医学需要考虑的不仅仅是疾病的生物学变化，同时也要考虑到疾病中家庭、社区和社会的因素”13。恩格尔的主张深刻改变了现代医学教育，哈佛医学院在 1985 年开始施行“新途径”（New Pathway）教学模式，采用“以器官系统为基础”（organ system based learning，OSBL）和“以问题为中心”（problembased learning，PBL）相结合的课程教学14，甚至在入学面试环节设置准入门槛，考查申请者的非智力因素（包括人文素质），借以了解申请者对医学的热爱程度、集体协作能力、自信心和道德品质等重要素质15。在社会领域，医学的高度技术化和非人性化发展带来了普遍性的社会焦虑，20 世纪 60 年代西方国家出现的医学人文运动就是佐证。在中国，随着社会主要矛盾的表现形式转向人民群众日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，医疗领域正在发生深刻变化，突出表现为民众“不仅需要解决治病的问题，还要解决对他们的关怀问题”16。有学者认为，在中国“医疗丑闻”和“医患之间的误解”可以在很大程度上归因为医学人文教育的缺失7。因此，如何采取有效手段，调和“医学声音（voice of medicine）”和“生活世界声音（voice oflifeworld）”之间的冲突17，已经成为备受关注的社会问题。简言之，学术研究、医学实践和社会运动推动医学人文价值观进入现代医学教育体系，为医学人文教育提供了价值引领，推动出现以培养兼具科学精神、专业技能和人文情怀的医学人才为目标的新的医学教育模式。这意味着，我们完全可以将医学人文教育理解为医学人文价值规范在医学教育实践领域的映射。2.强调师生连通是医学人文教育的鲜明特征任何教育形式都需要在师生之间建立有效互动，但不同教育形式对于互动强度和关系连通的重视程度存在差异。对于医学人文教育而言，师生互动和关系连通格外重要，这是由医学人文教育的独特性所决定的。按照默顿的观点，医学生的社会化“主要通过与那些重要的相关人物的互动而形成在医学院中，这类互动主要是与教员间的互动”1。这意味着医学人文教育不同于其他教学活动，不能要求学生只记住反应方程式，而是要通过师生密切互动，将学生带入特定的教育情境，持续发生“移情”和“共情”、“雕琢”和“形塑”学生心灵。例如，对医学生开展艺术教育，是医学人文教育的重要组成部分。在这一教育活动中，当教师带领医学生鉴赏艺术作品时，需要将学生带入具体的艺术情景，通过高频次、高质量的互动，引导学生关注和理解细节，与艺术作品产生共鸣。未来当医学生进入医疗岗位后，将懂得如何聆听患者、抓住细节，实现与患者的共情。医学人文教育是连续发生的教育活动，其效果也是隐性大于显性，更多是通过医学重庆三峡学院学报-101-生在人际交往、医患关系处理和未来从医实践，逐渐得以彰显和生发。这种独特的教育模式，迫切要求在师生之间建立起紧密的关系联结，实现教育理念的顺畅传递和知识再生产，以保障教育效果。二、医学人文教育情景中的连通性问题在教育学视域中，巴尼特（R.Barnett）认为，“无论初等教育、中等教育，还是成人教育，教育情境都是一种人际互动人与人之间的交流”18，这表明人际互动对于教育具有普适意义。在社会学研究中，连通性是理解人际互动和关系特征的重要议题，行动者之间具备某种程度的连通是成功构建人际互动的基本前提。因此，连通性问题对于医学人文教育同样具有基础性意义。（一）关于连通性的研究回顾连通性的思想最早可以追溯到齐美尔（G.Simmel）在形式社会学中关于“三人互动”的研究。齐美尔提出，“社会的个人的纯粹数目对社会交往的形式具有重要的意义”19，最简单的社会交往形式就是“三人互动”。在三人群体中，每个单一要素都成为其他两个要素的中间体，这构成了最基本的社会网络结构。齐美尔关于社会互动形式的研究，特别是关注到人数变化对于社会互动结构和性质的影响，成为社会网络分析的思想渊源20。自然科学也关注到连通性的重要价值，拉巴波特（Rapoport）建立了“三元闭包”模型（Triadic Closure），认为在同一个社交圈子内，如果两个人有一个共同朋友，那么这两个人成为朋友的可能性就会提高20。近年来，随着社会网络研究的兴起，连通性问题再次成为焦点。格兰诺维特（M.Granovetter）提出“嵌入”（embeddeness）21和“弱关系”（weaktie）22两个具有开创性意义的学术概念；伯特（R.Burt）提出“结构洞”（structure hole）理论，认为“强关系和熟悉关系倾向于在具有相同社会特点的人们之间发展起来”23，这些研究的分析基础都是连通性，都强调从结构意义上认识社会网络特征。在社会网络分析中，无论是讨论行动者之间的互动，还是讨论行动者构成的关系网络结构，或是研究信息、权力、资本等各种要素在网络中的交换，都离不开行动者之间必须建立连通这个基本前提。（二）师生连通性的获得机制教师和学生是医学人文教育中最为核心的两类行动者。师生连通性的获得，是建立师生互动的前提，也是教育效果的保障。在连通性视角下，师生连通性的获得受到了特征同质性和结构平衡化两种机制的共同影响。1.个体层面的特征同质性机制拉扎斯菲尔德和默顿将行动者视为关系网络中的“节点”（nodes），认为地位相近或价值观相似的“节点”之间更有可能形成“边”（edges 或 ties，即关系）；李腾子：连通性视角下的师生互动与教育质量-102-坎德尔（Kandel）认为由同一条边连接的两个节点之间的互动会产生相互影响，让两个节点在某些属性或特征上趋同24。对此有学者总结指出，“无论是因为人，还是事，抑或兴趣，让人（节点）做出选择或接受影响，把两个节点联系起来的、形成闭包的，都是来自同质性的影响”20。在医学人文教育情景中，特征同质性机制是指医学生在进入教育情景时，携带了丰富的个人特质，这些特质经由医学人文教育活动的“筛选”，和教师所具备的某些特质形成“共鸣”，有助于建立稳定的强连通。在教育实践中，可以将特征同质性机制中发挥作用的关键因素分为先赋性特征和后致性特征两类。先赋性特征是指师生在进入医学人文教育情景前已经具备的个体特征，主要包括对医学人文价值规范和医学人文教育的理解、信任和认同，类似于奥苏伯尔（D.P.Ausubel）提出的“认知结构”，这是“影响学习的主要认知结构变量”25。例如，在笔者开设的音乐类医学人文课程中，师生先赋性特征主要体现为对人文教育的共同理解、对音乐艺术的共同喜爱等。这些分布于心智结构中的共同特性，使得师生之间产生近乎天然的亲和感，更容易形成认同共情和情感共鸣，进而建立积极的教学互动。后致性特征是指师生进入医学人文教育情景后，在先赋性特征影响下开展人际互动，并借此对同质性特征实现了进一步强化。例如，学生在小组讨论和共同完成小组作业的过程中进行相互学习和效仿，产生积极的同辈影响，强化对人文教育的共同认知。在这种相互影响的作用下，学生会有意识地调整行动，最大限度地与群体规范保持一致。经验观察显示，在笔者开设的医学人文教育课堂上，选课学生被划分为若干学习小组，每组 35 人。在这个小群体中，如果有 12 个学生与教师之间形成了强互动和强连通，他们的态度和行动会对其他小组成员产生影响：与教师密切互动的学生会更加“亲密”，其他学生也会表现得更积极；随着时间推移，学习行为将逐渐趋同。总之，先赋性特征与后致性特征组合起来，共同作用于师生特征同质性机制，使得师生之间更容易建立稳定的强连通，并确保这种强连通持续发挥作用。2.群体层面的结构平衡化机制在群体层面，平衡化机制是指行动者之间建立结构平衡，并对信息传递、人际互动和关系连通产生影响。经验观察发现，如果两个学生都认可医学人文教育所倡导的价值规范，已经在个体层面具有同质性关系，又都信任同一名教师，就会在三个人的群体层面形成稳定的平衡结构。同样，如果两个学生都对医学人文教育“无感”，又都“不喜欢”某一位教师，他们之间的这种结构也是稳定的。换言之，在群体层面出现了“近朱者赤近墨者黑”现象，每个个体都受到身边“他者”的影响，这种影响大到足以改变自身的认知、态度和行为，放大了个体层面的特征同质性，使得在群体层面上出现了行为趋同，在这种趋同压力的塑造下，个体与个体之间所形成的网络结构呈现出坚固稳定的特征，这就是结构层面的强重庆三峡学院学报-103-互动和强连通。三、基于连通性的医学人文教育质量评价机制医学人文教育高度依赖于持续性、养成性的师生互动和关系连通，这决定了医学人文教育质量很难通过量化指标加以衡量。本文提出从行动者维度出发，建构起以“认知行动环境”为基础框架的教育质量评价机制。沿着关于师生连通性的讨论，首先将“教师”细分为教育管理者和教育实施者两类。在医学院校的场域中，这两类行动者具有教师这个共同身份，都从事教学工作。据此，可以抽象出医学人文教育中的三类行动者：行动主体 A：管理者，即学校和医学人文教育部门的负责人；行动主体 B：实施者，即开设医学人文课程的教师；行动主体 C：接受者，即选修医学人文课程的医学生。这三类行动主体之间的互动，又置身于统一的外部制度环境和文化背景之中，形成了同一帷幕下的交互行为，可以用下图来加以表示：（一）行动主体 A 的维度：教育行动与宏观政策1.态度和认知在行动主体 A 的认知中，医学人文教育是医学教育体系的重要组成部分，他们最关注的是如何实现医学人文教育与大学发展战略的融合。行动主体 A 认为，学校的整体发展战略包括学科建设、学术研究、人才引进、学生培养、公共服务、社会评价等诸多方面，医学人文教育必须在学校整体发展战略中找准定位，体现存在价值。为此，行动主体 A 通常采取的行动包括推动医学人文教学科研领域的资源整合和组织重构，从组织结构层面对于宏观政策要求作出回应。此类行动主体衡量医学人文教育的绩效，是看对于学校整体发展战略的贡献度。按照组织理论的观点，这实质上是对于外部制度环境的积极回应。考虑到这一类的行动主体在医学人文教育实施过程中拥有较大的话语权和资源配置权，他们的态度、认知倾向和行动将极大影响教育活动的实际走向。因此，在设计医学人文教育质量保障机制的过程中，必须考虑到这一类行动主体的诉求，基于对宏观战略贡献率来设置相应的考核和评估体系。外部制度与文化环境外部制度与文化环境李腾子：连通性视角下的师生互动与教育质量-104-2.从行动主体 A 获取评价在本维度，主要关心所开设的课程是否符合行动主体 A 对于医学人文教育的预期？比如，向行动主体 A 求证某门课程是否契合了大学育人目标的期待？在哪些方面能够为培养符合育人目标的合格医学生形成贡献？（二）行动主体 B 的维度：教育目标的具体化1.态度和认知行动主体 B 最关切的是教育目标能否得到顺利实现。经验观察显示，这一类行动者对于教育目标的认知存在差异。有的教师认为人文教育是处于从属地位的“副科”，很难通过课堂教学培养学生的人文素养；有的教师则坚持认为，通过课堂教学和课外实践，能够唤起学生对人文精神的重视和追求。差异化认知会导致不同行动：有的教师满足于完成课堂教学任务，有的教师则会精心设计教学策略，并通过强化师生互动来改善教学效果。对于这种认知和行为上的差异，在设计质量保障体系和评估指标体系时，需要首先明确什么是医学人文教育的目标？将目标设定为“完成教学任务”和“培育人文精神”将导致完全不同的教育结果。前者易于考量但与教育初衷无关，后者符合教育初衷但却难以量化，这是一对类似于信度与效度的矛盾，需要加以审慎考虑。2.从行动主体 B 获取评价在本维度，主要关心教师所开设的课程是否实现了预期目标？在学期之初，教师会设定本学期的教学目标，并据此设定具体的教学计划和考试方案。学期结束时，教师将复盘教学过程，检查和反思教学状态和预期目标的契合程度，明确实现了什么目标、偏离了什么预期设定。同理，在考察其他教师开设的课程质量时，也应当向教师本人求证并获取评价。（三）行动主体 C 的维度：教育与个体需求1.态度和认知行动主体 C 是医学人文教育的直接受益者，这类行动主体对于医学人文教育的情境定义也存在较大差异。经验观察显示，有的学生非常愿意选修医学人文类课程，但也有部分学生将此类课程视为专业学习的“调整和放松”，并不愿意花费太多时间。按照贝克尔（G.S.Becker）提出的“时间分配理论”26，人们对于时间的分配和使用存在机会成本，如何在不同活动之间进行时间分配，取决于不同的时间组合所带来的收益，也即是行动者花费时间从事某项活动的预期收益所形成的激励。医学生愿意将多少时间分配给医学人文教育，表明他们对于医学人文教育具有多大期待，医学人文教育的价值和绩效也相应取决于是否满足了学生需求，这是构建质量评价机制的一个重要维度。2.从行动主体 C 获取评价在本维度，最为关心学生的真实反馈，通常可以采取小组讨论和个别访谈的重庆三峡学院学报-105-方法。例如，你知道医学人文教育吗？你希望从医学人文教育的课堂上得到什么？你喜欢的教学方式是什么？本学期的课程对你有什么具体帮助？和你选课之初的期望相比，你对这门课满意吗？你对某一堂课、某一个环节满意吗？你想过在以后的医生职业中使用这些知识吗？上述问题都是开放式的，目的在于鼓励受访者展开进一步阐述。在第一次访谈后，还会根据需要选择部分学生作进一步访谈，以获得更为全面的评价资料。四、结论和讨论在完成上述三个维度的考察后，需要将所有的评价反馈放在中国现行的高等教育体制和社会人才需求这个整体性的制度和文化环境中加以考察。我们所设定的评价体系，即便符合了医学人文教育的初衷，契合了学生的个体需求，但如果与整个外部制度环境和社会期望相差太远，也值得商榷。比如，社会要求医学生能够实现“医患共情”。如果预设目标和评价指标没有考虑这个要求，就不能算是一套合格的评价体系。这就要求对来自不同维度的评价进行整合分析，以求在更高维度上得到理解、接受和认可。总之，在医学人文教育的特定情境中，行动者之间的互动以及经由互动所形成的关系连通，将对教育效果产生重要影响。因此，有必要从医学人文教育最为核心的三类行动主体出发，理解他们的诉求并获得他们的评价，然后将这些评价置于一个更为广阔而统一的背景下来进行整合评估，据此得出对于某一门具体课程的评估。更进一步，对于这门课程的评估结果，也将成为保障和提高这门课程教育质量的方向标。这一套机制的最大优点在于契合医学人文教育的独特属性，能够从整体和“质的规定性”上把握课程质量；劣势在于缺少量化指标，所能够得到的描述性结论可能会因为立场不同出现解读差异。为此，可以考虑从两个方面加以改进：一是适度引入量化指标，设计量表并邀请学生和同行进行评分，作为主观评价的有效补充和印证，获取更为全面的结论；二是将对于一门课的评估推广到多门课，通过整合分析，为保障医学人文教育的整体质量提供参考。参考文献：1 罗伯特K.默顿.社会研究与社会政策M.林聚任，等译.北京：生活读书新知三联书店，2001.2 查尔斯罗森伯格.当代医学的困境M.张大庆，译.北京：北京大学医学出版社，2016.3 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University,Beijing 100191,China）Abstract:In the current higher education quality evaluation mechanism,it is common to adoptquantitative indicators,but it is difficult to effectively measure different types of educational activities.As an important part of the modern medical education system,medical humanities education is uniquein connotation and characteristics,which requires high frequent and high-quality interaction betweenteachers and students in the education process.The stable and effective connectivity between teachersand students is needed to ensure the smooth development of educational activities.Based on theperspective of connectivity,it is necessary to construct a non-quantitative education quality evaluationmechanism from the core actors of medical humanities education activities,so as to more effectivelyimprove the teaching effect and curriculum quality.Keywords:medical humanities education;connectivity;interaction between teachers and students;education quality;evaluation mechanism