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临床血液学和血液学检验试验指导（供医学检验专业五年制本科使用） 遵义医学院医学检验系组编 12月第一章 血细胞形态（示教）概念：是指血细胞经瑞氏染色后在光学显微镜下形态特征。第一节 血细胞多媒体示教 2课时了解：初步认识多种血细胞外形及核形态、胞浆着色情况、核染色质结构不一样点。第二节 正常血细胞形态（显微镜下示教） 4课时了解：初步认识粒细胞系、红细胞系、淋巴细胞系、单核细胞系、浆细胞系、巨核细胞系各阶段细胞形态学特征，并画出每一台显微镜下细胞图像。（一）粒细胞系统1. 原始粒细胞（myeloblast）：1018m，胞体圆或类圆形，核占细胞2/3以上，居中或略偏位，核染色质呈细颗粒状排列均匀，核仁25个、较小、清楚；胞浆量少，染天蓝色，有透明感，无颗粒。2. 早幼粒细胞（promyelocyte）：1220m，较原粒细胞大，核染色质较原粒细胞粗糙，染色质颗粒开始有聚集，核仁可见或消失；胞浆染淡蓝色、蓝色或深蓝色，含大小不等、形态不一紫红色颗粒（即非特异性颗粒）。3.中幼粒细胞（myelocyte）中性中幼粒（neutrophilic myelocyte）：1018m，胞核椭圆形或一侧开始扁平，可有凹陷，其凹陷处约占细胞2/31/2，核染色质聚集呈索块状，核仁隐约可见或消失；胞浆量多，染淡红或少数区域略偏蓝，含大小一致红色颗粒、即特异性颗粒（致少有一个区域）。嗜酸性中幼粒（eosinophilic）：1520m：核和中性中幼粒相同；胞浆内充满粗大而均匀、排列紧密橘红色特异性嗜酸性颗粒。嗜碱性中幼粒（basphilic）：1015m，核圆形或椭圆形、但常常轮廓不清，核染色质较模糊；胞浆内及核上含有排列零乱、大小不等数量不多紫黑色嗜碱性颗粒。4、晚幼粒细胞（metamyelocyte）中性晚幼粒（neutropilic metamyelocyte）：1016m，核显著凹陷呈肾形，马蹄形，半月形，但其核凹陷程度不超出假设直径二分之一，核染色质粗糙，排列更紧密，无核仁；胞浆量多，浅红色，充满中性特异性颗粒。嗜酸性晚幼粒（eosinophilic metamyelocyte）：1016m，核形及结构和中性晚幼粒相同；胞浆内充满橘红色、大小一致嗜酸性特异性颗粒。嗜碱性晚幼粒（basophilic metamyelocyte）：1014m，核固缩呈肾形，轮廓模糊；胞浆内及核上分布有少许嗜碱性非特异颗粒。5. 杆状核粒细胞（stab granulocyte）中性杆状核粒细胞（neutrophilic stab granulocyte）：1015m，核凹陷程度超出假设直径二分之一，核径最窄处大于最宽处1/3以上，呈带状弯曲，核染色质粗糙呈块状；胞浆充满中性颗粒。嗜酸性杆状核粒细胞（eosinophilic stab granulocyte）：1116m，核和中性杆状相同；浆内充满嗜酸性颗粒。嗜碱性杆状核粒细胞（basophilic stab granulocyte）：1012m，核呈模糊杆状；胞浆内及核上分布有少许嗜碱性颗粒。6. 分叶核粒细胞（segmented granulocyte）中性分叶核粒细胞（neutrophilic segmented granulocyte）：1014m，核呈分叶状，叶和叶之间有细丝相连或全断开，常分25叶，核染色质已浓集呈粗小块状，染深紫红色；胞浆丰富，内含淡红色均匀细小颗粒。嗜酸性分叶核粒细胞（eosinophilic segmented granulocyte）：1116m，核多分2叶，核染色质结构和中性分叶核相同；胞浆内充满粗大均匀一致橘红色嗜酸性颗粒。嗜碱性分叶核粒细胞（basophilic segmented granulocyte）：1012m，核可分34叶或分叶不显著；胞浆分布有少许大小不等紫黑色嗜碱性颗粒。（二）红细胞系统原始红细胞（pronormoblast）：1520m，呈圆形或椭圆形，边缘常呈钝角状或瘤状突起，核呈圆形，居中或偏位，约占细胞体4/5左右，核染色质呈颗粒状较原粒细胞粗而密集，核仁13个不等，且大小不一，形状不规则，呈浅蓝色或暗蓝色；胞浆量少，染深蓝色、不透明，有油画蓝感，无颗粒。早幼红细胞（earlynormoblast）：1018m，核圆形或椭圆形，约占细胞2/3以上，核染色质颗粒有浓集现象，较原红细胞粗糙，核仁模糊或消失；胞浆量增多，染不透明蓝色或深蓝色，边缘可见瘤状突起。中幼红细胞（polychromatic normoblast）：815m，核圆形，约占细胞1/2，核染色质凝聚呈条索状或块状，中间有显著空隙，如压碎饼干样或打坏墨砚感，无核仁；胞浆量相对较多，浆内因为已合成不等量血红蛋白，可染呈不一样程度嗜多色性。晚幼红细胞（orthochromatic normoblast）：710m，核圆形居中或偏位，占细胞1/2以下，核染色质致密聚集成结构不清紫黑色团块状，无核仁；胞浆量较多，因已合成大量血红蛋白，常染浅灰红色或浅红色。网织红细胞（reticulocyte）：7.27.5m,为晚幼红细胞刚脱核而成，是还未完全成熟红细胞，瑞氏染色为多嗜性红细胞,用煌焦油蓝活体染色后在细胞内可见蓝色细颗粒或呈线状或网状结构。红细胞（erythrocyte）：正常红细胞平均为7.2m，呈双面微凹之圆盘状，中央较薄，染色浅，边缘较厚，染色深，呈粉红色，无核。（三）单核细胞系统原始单核细胞（monoblast）：1520m，胞体圆形或椭圆形，核较大圆形或类圆形，核染色质纤细，呈疏松网状结构，核仁13个；胞浆量较其它原始细胞丰富，灰蓝色，不透明，边缘不规则或有伪足状突起。幼稚单核细胞（promonocyte）：1525m，核圆形或不规则形，易见扭曲、凹陷、切迹等改变，核染色质较原始单核细胞粗糙疏松，核仁可有可无；胞浆浅灰蓝色，不透明，可见细小颗粒。单核细胞（monocyte）：1220m，核形态常不规则，有肾形，马蹄形，“S”形，分叶状，笔架形等，核染色质疏松呈丝网状或条纹状结构，无核仁；胞浆量较多，染不透明灰蓝色，可见细小红色颗粒。（四）淋巴细胞系统1原始淋巴细胞（lymphoblast）：1018m，胞体圆形或椭圆形，核呈圆形或椭圆形，核染色质呈细颗粒状，核仁12个；胞浆量少，呈淡蓝色，透明，无颗粒。2幼稚淋巴细胞（prolymphocyte）：1016m，核圆形或椭圆形，核染色质仍较细致，核仁可有可无；胞浆量较少，淡蓝色，偶见有少许红色颗粒。3淋巴细胞（lymphocyte）大淋巴细胞：1215m，核圆形稍偏于一侧，核染色质排列紧密均匀，深紫红色；胞浆量相对较多，染透明淡蓝色，可有少许大小不等红色嗜天青颗粒。小淋巴细胞：69m，核相对较小，呈圆形，核染色质紧密呈大块状，结构不清楚，染深紫红色；胞浆极少，似裸核样，如可见则呈淡蓝色，通常无颗粒。（五）浆细胞系统1. 原始浆细胞（plasmablast）：1418m，胞体圆形或椭圆形，核圆形，占细胞2/3以上，居中或偏位，核染色质呈粗颗粒网状，染紫红色，核仁25个；胞浆量多，染深蓝色，不透明，无颗粒。2. 幼稚浆细胞（proplasmacyte）：1216m，胞体多呈椭圆形，核圆形或椭圆形，占细胞1/2，居中或偏位，核染色质较原浆细胞粗糙紧密，开始聚集，染深紫红色，核仁模糊或消失；胞浆量多，深蓝色或紫蓝色或呈蓝色火焰状，不透明，有时可有空泡及少数嗜天青颗粒。3. 浆细胞（plasmacyte）：815m，核显著缩小，圆形，占细胞1/3以下，偏于一侧，核染色质浓集成块状，常排列呈车轮状，无核仁；胞浆量丰富，染蓝色或紫蓝色，不透明，有时有泡沫感，浆内可含有小空泡及/或少许嗜天青颗粒，偶见胞浆中有较大红色或淡蓝色透明球状物，称Russell小体，是球蛋白聚集而成。（六）巨核细胞系统1原始巨核细胞（megakaryoblast）：1530m，胞体圆形或不规则形，核大，呈圆形或不规则形，核染色质较其它原始细胞粗，呈粗网状或细条索状结构，染深紫红色，核仁23个，淡蓝色，不清楚，不规则；胞浆量较少，不均匀，不规则，染深蓝色，无颗粒。2幼稚巨核细胞（promegkaryocyte）：3050m，外形不规则，核亦不规则，有重合，可扭转呈肾形或分叶状，核染色质呈粗颗粒或粗网状或局部浓集呈小块状，排列紧密，核仁可有可无；胞浆量增多，常有伪足状突出，染蓝色或浅蓝色，在近核处出现或多或少很细小红色嗜天青颗粒。3巨核细胞（megakarycyte）颗粒型巨核细胞：4070m，可达100m，外形不规则，核较大，形态不规则，多呈分叶状，核染色质较粗糙，排列紧密呈团块状，紫红色，无核仁；胞浆量丰富，染粉红色，夹杂有蓝色，内含大量细小红色颗粒，常聚集呈簇，但无血小板形成。产板型巨核细胞：4070m，可达100m，形态大致和颗粒型巨核细胞相同，唯有不一样一点是胞浆内充满细小红色颗粒及数量不等血小板。裸核型巨核细胞：是产板型 巨核细胞胞浆解体后，释放出大量血小板，仅剩一个细胞核，称之为裸核。4. 血小板（platelet）：胞体很小，24m，呈圆形、椭圆形，逗点状，不规则形，中心部位有细小紫红色颗粒，无细胞核，涂片上血小板常三五成群堆集出现。（七）其它细胞1组织嗜细胞（tissue basophilic cell）：又称肥大细胞（mast cell），1220m，呈圆形，椭圆形，梭形，三角形等，核小，呈圆形或椭圆形，居中或偏位，核染色质模糊，结构不清；胞浆充满圆形、大小一致深紫色嗜碱性颗粒。2内皮细胞（endothelial cell）：822m，形态极不规则，多呈梭形，核呈圆形或椭圆形，核染色质呈网状，多无核仁；胞浆量少，染淡蓝色，边缘常模糊不清，常沿核长轴两侧或一端呈尾状伸出，可有细小紫红色颗粒。3纤维细胞（fibrocyte）：胞体较大，不规则，多为长尾形，核圆形或椭圆形（1数个），核染色质呈或细或粗网状结构，核仁12个，不清楚,成熟者无核仁；胞浆丰富，多在细胞两端，染淡蓝色，边界模糊，内含纤维网状物及少许嗜天青颗粒。4成骨细胞（osteoblast）：胞体较大，2040m，长椭圆形或不规则形，单个或多个成群分布，核圆形或椭圆形，常偏于细胞一侧，核染色质排列呈粗网状，染深紫红色，核仁可有13个；胞浆丰富，染深蓝色或灰蓝色，边缘常呈模糊云雾状。5破骨细胞（osteoclast）：胞体巨大，60100m，形态不规则，颇象巨核细胞，核小、数量较多，3100个不等，圆形或椭圆形，大小大致相等，边缘清楚，相互独立，无核丝相连，随意排列，核染色质呈粗网状，几乎每个核全部有一个蓝色核仁；胞浆丰富，染淡蓝色或浅红色，含大小不等紫红细小颗粒。6脂肪细胞（fatty cell）：3050m，胞体圆形或椭圆形，核较小，形状不规则，常被挤压在一边，核染色质呈细致密网状，无核仁；胞浆内充满大量空泡。7组织细胞（histiocyte）：胞体较大，2050m，形态多样，通常呈圆形或椭圆形及不规则形，核可有圆形，椭圆形，肾形，核染色质呈疏松网状结构，核仁24个不等；胞浆多少不一，染色也常不一致，有深蓝，淡蓝，灰蓝色等，边缘多不规则或不清楚，无颗粒或含有少许或细或粗或粗细不一嗜天青颗粒，可有空泡或含异物等。8吞噬细胞（phagocyte）：不是一个独立细胞，而是胞浆内含有吞噬物质一组细胞总称。含有吞噬功效细胞有单核细胞、组织细胞、血管内皮细胞，纤维细胞等。吞噬细胞形态极不一致，由吞噬物类型及吞噬物多少而定。其胞核圆形、椭圆形或不规则形，常一个核，有时为双核，核常被挤压至一侧，核染色质较疏松，核仁可有可无。胞浆多少不一，淡蓝色或淡红色，常有空泡，并有数量不等吞噬物，吞噬物有空泡、色素、颗粒、有核细胞、红细胞、血小板、碳核、细菌等。有时吞噬细胞成堆存在。第二节 异常血细胞形态学（4课时）了解：初步认识多种异常血细胞形态，并画出每一台显微镜下细胞图像。血细胞形态在病理情况下，可在胞体、胞核、胞浆等方面发生异常改变。（一）粒细胞系统形态异常1白血病时粒细胞改变胞体：大小不等、畸形。胞浆：Auer小体，颗粒粗大、增多。Auer小体：是在细胞浆内出现结构均匀一致红色细棒状小体。产生原因是嗜天青颗粒融合而成。常见于急性非淋巴细胞性白血病细胞浆内。胞核：畸形、切迹、折叠、凹陷、扭曲、分叶等。如急淋时核易破碎，核分裂象增多。核浆比：增大、发育不平衡（M2b）。核仁：大、数量增多、亦可不清楚。2巨大粒细胞：可见于中、晚、杆、分阶段。常见巨晚幼、巨杆状。形态特征：和同期相比，胞体大、核大、核染色质较同阶段细胞细致。形成原因：核酸代谢障碍。常见疾病：巨幼贫、M6、MDS、M2b、抗叶酸类药品诊疗后。3中性粒细胞分叶过多：分5叶以上，常见于巨幼贫、严重感染恢复期。4粒细胞中毒变性改变中毒颗粒：胞浆颗粒大小不等、分布不均、染紫黑色或深紫红色。见于严重感染、大面积烧伤等。空泡：浆或核内空泡。见于严重感染。杜勒小体（Dohle）：蓝斑，在细胞浆内直径约12m蓝色区域。见于严重感染，肝硬化等。核变性：核固缩、核肿胀、核碎裂、核溶解。见于严重感染。（二）红细胞系形态异常1巨幼红细胞形态特征：和同期细胞相比，胞体大、核大、核染色质细致、排列疏松“幼核老浆”。产生原因：核酸代谢障碍。常见疾病：巨幼贫、M6、MDS、抗叶酸诊疗后等。2低色素性红细胞形态特征：和同期细胞相比，浆量少、嗜碱性、着色偏蓝，核染色质无显著异常改变“幼浆老核”。成熟红细胞中心淡染区显著扩大。产生原因：Hb合成障碍（不能说缺铁）。常见疾病：IDA、Hb病、慢性感染性贫血等。3红细胞大小不等、形态不整：见于多种增生性贫血。4球形红细胞：6.4m，中心淡染区显著缩小或消失。见于遗传性球形红细胞增多症。5椭圆形红细胞：横径/长径0.78。见于遗传性椭圆形红细胞增多症。6靶形红细胞：见于低色素性贫血、地贫等。7嗜多色性红细胞：成熟红细胞染灰蓝色或浅灰色。多表示骨髓造血功效活跃，多见于溶贫、失血性贫血等。8嗜碱性点彩红细胞：瑞氏染色后在红细胞浆中有蓝黑色细小颗粒存在。表示骨髓再生加速。铅中毒时多见。9裂红细胞：即红细胞碎片。可见于微血管病性溶贫、DIC及损伤性。10红细胞中出现异常结构豪-周小体（Howoll-Jolly，s）：属核残余物。可见于巨幼贫、溶贫、脾切除后、铅中毒等。卡波环（Cabot，s ring）：可见于铅中毒、巨幼贫等。（三）淋巴细胞形态异常1异型淋巴细胞：分浆细胞型 、单核细胞、幼稚型。可见于出血热、传单及其它病毒感染。2原、幼淋巴细胞：淋巴细胞白血病、淋巴瘤等。（四）单核-巨噬细胞系统形态异常1恶组：多形性、多核异组。2急单、类单核细胞白血病反应等。3戈谢细胞（Gaucher）：戈谢病。4尼曼-皮克细胞（Niemann-pick）：尼曼-皮克病。（五）巨核细胞系统形态异常1幼巨产板：ITP。2小巨核：大小和成熟淋巴细胞相同，形态不规则，有伪足突起，核染色质浓集，无明核仁。可见于白血病、MDS等。3巨大血小板：见于巨大血小板综合症。第二章 检验基础方法第一节 制片方法（1课时）掌握：制片及染色基础方法。了解：染液及缓冲液配制方法。一、骨髓制片1 第一次骨髓穿刺患者，骨髓涂片8张以上或将所抽骨髓液全部涂完，同时涂外周血片4张。2 复查病人，骨髓涂片4张，同时涂外周血片2张。二、脱落细胞制片1 通常包块穿刺，涂片12张。2 胸腹水及尿液标本，取50ml以上离心（3000r/分）10分钟，取沉淀物涂片2张。3 脑脊液标本，将全部送检物离心（3000r/分）沉淀，取沉淀物涂片1张。4 痰液标本，取可疑部分涂片35张。第二节 血细胞及脱落细胞瑞氏-姬姆萨染色（1课时）一、试剂1. 瑞氏染色液： 称1克瑞氏染粉，加入1瓶甲醇（分析纯，约500ml）中混匀，室温放置3个月后应用或天天混匀1次，放置室温连续7天后应用。2. 姬姆萨染色液： 称0.5克姬姆萨（吉氏）染粉，加入33ml丙三醇（甘油，分析纯）中混匀，放56水浴箱中3小时以上，中间混匀35次，取出冷确至室温，再加入33ml甲醇（分析纯）中，混匀即可应用。3. 磷酸盐缓冲液（PH=6.46.8）：磷酸二氢钾 （无水，分析纯） 5克磷酸氢二钠（含12.H2O，分析纯） 5克 蒸馏水 10000ml 溶解混匀备用4. 姬姆萨染色液磷酸盐缓冲液混合百分比：姬姆萨染色液约23ml，加磷酸盐缓冲液约3040ml混匀即可应用。天天上下午各新鲜配制1次。二、染色方法 1 血或骨髓涂片在瑞氏染色液中固定58秒钟。2 放入姬姆萨染色液磷酸盐缓冲液混合液中染色1520分钟，慢性粒细胞白血病患者涂片染色30分钟，取出凉干或用滤纸吸干即作镜下观察。第三、四节 血象及骨髓象检验分析步骤（2课时）掌握：血象检验结果及骨髓象检验结果正常值，正常骨髓象正常形态特征。 熟悉：常见血液病临床表现及血象、骨髓象形态学改变特征。了解：其它系细胞正常形态及异常形态。（一）血象检验1在做骨髓穿刺同时须做血象检验BRC、RC、WBC、PLT计数。涂片染色观察。红细胞形态有没有异常。白细胞形态有没有异常。血小板形态及数量有没有异常。有没有寄生虫及其它异常细胞。2、作用提供思绪一系降低：Hb、WBC及PLT正常单纯贫血。 WBC、Hb及PLT正常粒细胞降低或缺乏。 PLTHb及WBC正常ITP。二系降低：Hb及PLTWBC正常ITP、急白、MDS、巨幼贫。三系降低：Hb、PLT及WBC均AA、急白、巨幼贫。提供诊疗依据骨髓象相同，血象有区分如：球形RBC症 骨髓红系、血象有核红、球形RBC。 IDA 骨髓红系、血象无有核红、RBC中心淡染区扩大。血象相同，骨髓象不一样如：AA 血象三系、骨髓巨核细胞及无白血病细胞。 非白血病性白血病 血象三系、骨髓有白血病细胞。 MA 血象三系，骨髓粒系、红系、巨核系全部有巨幼变。血象有显著改变、骨髓无改变如：传单 血象淋巴细胞、异淋（10%）、骨髓无改变。 传淋 血象淋巴细胞、异淋、骨髓无改变。骨髓有改变、血象无显著改变如：戈谢病 骨髓有戈谢细胞、血象无显著改变。 尼曼-皮克病 骨髓有尼曼-皮克细胞、血象无显著改变。（二）骨髓象检验凡疑有血液系统或并发血液系统疾病均应作骨髓穿刺检验1、适应症检验血常规有问题：血象增高、降低。临床体征有不明原因贫血、出血、发烧、骨痛、肝脾淋巴结肿大。2、禁忌症因为凝血因子缺点引发出血性疾病，如血友病。晚期妊娠作骨穿检验要慎重。小儿及不合作患者不宜作胸骨穿刺术。3、标本采集：通常由临床医生作。采集部位：胸骨、脊突、髂骨、胫骨粗隆（2岁以下小儿）。采集质量确保无菌、严防感染。死亡病例应在30分钟内完成。量不能多，通常不超出0.2ml，不然造成血稀（混血），影响判定诊疗。对一些疾病采取多部位穿刺可提升诊疗率。如转移癌、骨髓瘤等在病变或骨痛部位穿刺其阳性率较高；如AA多部位穿刺有利确诊。涂片质量确保推片时角度太大、太快全部使涂片厚，反之则薄。先涂血片、后涂骨髓片。骨髓抽太多，制片人应将剩骨髓液玻片斜立，用棉花在斜面底部吸去部分血液，再行涂片，底片不能丢。作好标识：姓名、血片（B）、骨髓（M）。涂片中前3张涂片，对估量PLT量很好。判定骨髓取材满意几项指标抽吸骨髓时病人有特殊痛感。骨髓液及涂片均可见骨髓小粒（骨髓渣）和脂肪滴。显微镜观察涂片可发觉骨髓特有细胞。含有大量幼粒幼红细胞，粒细胞杆状核和分叶核比值大于血片中比值。干抽概念：是指非技术错误或穿刺位置不妥而抽不出骨髓液或只好到少许血液。其常见疾病有：原发性或继发性骨髓纤维化。骨髓增生极度活跃，细胞过于浓集。如：白血病、真红。骨髓增生减低：AA。肿瘤骨髓浸润：恶淋、MM、转移癌等。4、检验方法及步骤（1）低倍镜观察取材、涂片、染色情况：采取“良好”、“尚可”、“欠佳”等标准进行评价。判定骨髓有核细胞增生程度：有核细胞和成熟红细胞之比，分五级：增生极度活跃：平均约 1：1增生显著活跃：平均约 1：10增生活跃： 平均约 1：20增生减低： 平均约 1：50增生极度减低：平均约 1：200观察涂片尾部及边缘有没有大或成群（团）异常细胞，同时计数全片巨核细胞。（2）油镜观察选择部位：在涂片体、尾交界处，选择细胞分布比较均匀处。有核细胞分类计数：可依据增生程度确定分类总数增生减低及极度减低： 分100或200个细胞。增生活跃： 分200或500个细胞。增生显著活跃及极度活跃： 分500个细胞。观察细胞形态粒系：中毒颗粒、空泡、有没有巨幼变粒细胞、Aure小体等。红系：幼红细胞及成熟红细胞有没有异常改变。巨核系：小巨核、幼巨产板、巨大血小板、估量血小板量。注意有没有寄生虫。判定低倍镜下观察到异常细胞性质。（3）计算结果依据分类结果计算出各系统及各阶段细胞百分率。计算粒红比值：粒细胞系总和/红细胞系总和。（4）填写汇报依据骨髓象分类结果，按汇报单要求逐项进行填写。做好骨髓象所见形态特征描述。（5）骨髓汇报分析及意见取材、涂片、染色情况：良好、尚可、欠佳。骨髓增生程度，粒：红=？ ： ？。粒系：红系：淋巴系或单核系：全片巨核细胞数，依据血小板分布估量其量是多、正常、少。有没有寄生虫。血片分类及所见进行描述。写出诊疗意见：依据血象、骨髓象和细胞化学染色所见，结合临床资料，提出具体诊疗意见或供参考意见。诊疗意见分为以下多个：肯定性诊疗：骨髓有特异性改变，临床表现又经典者，如多种白血病、MA、MM、转移癌、戈谢病、尼曼-皮克病等。支持性诊疗：血象、骨髓象有形态改变，可解释临床表现，如IDA、AA、溶贫等。可疑性诊疗：骨髓象有部分改变或出现少许异常细胞，临床表现又不经典，可能为某种疾病早期或前期或不经典病例者，如难治性贫血等，要结合临床、作对应检验，并动态观察其改变。排除性诊疗：如临床上怀疑ITP患者，其骨髓中血小板易见（不少），巨核细胞无成熟障碍，即可排除ITP可能性。形态学描写：骨髓有些改变，但提不出上述性质诊疗意见，可简述其形态学改变关键特点，并提议作动态观察，尽可能提出深入检验提议。填写汇报日期并署名。5、骨髓象检验注意事项因为细胞形态改变多个多样，故观察细胞时不能依据某一、二个特点就轻易作出肯定性诊疗或否定性诊疗，要全方面观察细胞形态改变，结合临床综合分析作出判定。同一病人骨髓涂片，可因制作涂片不佳（太厚、太薄）、染色不好、选择分类或观察部位不妥均易造成判定错误。观察细胞形态要认识到血细胞发育是一个连续不停过程，对各系细胞划分为若干阶段是人为划分，在实际观察中常会碰到部分细胞现有上一阶段一些特征，又有下一阶段一些特点，因为血细胞是向成熟方向发育，故通常遇此情况归入下一阶段。对于部分介于两系统之间细胞难以判定时，可采取大数归类法（立即这类难以判定细胞归入细胞多细胞系）。如在红系较多骨髓片中，将介于浆细胞和幼红细胞之间细胞归入红系细胞；介于原粒细胞和原淋巴细胞之间细胞，通常情况原粒细胞较原淋巴细胞易见，故应归入原粒；如为急性淋巴细胞白血病病人，应归入原淋巴细胞。切忌在急性白血病骨髓象中分出多个原始细胞（如原粒、原单、原淋全部有）现象。急性白血病时，各系统原始细胞在理论上虽各有特征，但有时及为相同，极难判别，这时应注意观察伴随出现幼稚细胞、成熟细胞，并和其比较，同时要结合细胞化学染色、血象细胞形态等综合考虑，推测原始细胞归属。有时可见到难以识别细胞，可参考涂片上其它细胞后作出判定，如仍不能确定可归入“分类不明细胞”，但不宜太多，若有一定数量，则应经过细胞化学染色、集体阅片或会诊等方法搞清类别。骨髓涂中巨核细胞降低或血小板减，而外周血象中血小板数正常时，则往往是由穿刺凝固或涂片凝固所致。作骨髓细胞学检验时，应同时作血象细胞学检验，这有利于疾病诊疗及化疗后疗效判定。（三）判定骨髓计数值高低依据骨髓各系统各阶段细胞计数值和其对应XSD离散程度进行判定。计数值：在X1SD以内 视为正常 在X1SD以下 视为减低 在X1SD2SD之间 视为增高 在X2SD以上 视为显著增高 从第五节起以下试验课均让学生自已动手做，老师教导。 第五节 大致正常骨髓象（4课时）掌握：血象检验结果及骨髓象检验结果正常值，骨髓各系统各阶段细胞正常形态特征，正常骨髓象汇报书写方法。熟悉：其它系细胞正常形态。通常符合列情况者，可视为大致正常骨髓象。1骨髓有核细胞增生活跃。2粒红比值：24：1。3各系统各阶段细胞比值在正常范围，形态无显著异常。粒系：约占4060%，其中原粒2%，早幼粒5%，中性中幼粒8%12%，中性晚幼粒10%15%，中性杆状核15%20%，中性分叶核12%20%，且杆状分叶，嗜酸5%，嗜碱1%。红系：约占20%25%，原红1%，早幼红5%，以中、晚幼红细胞为主、各约占10%，形态无异常。淋巴细胞系：约占1525%，均为成熟淋巴细胞，原幼淋巴细胞小儿偶见。单核及浆细胞系：各4%。无原幼单及原幼浆细胞。巨核系：通常在1.53cm涂片膜 上,可见735个巨核细胞。其中原巨0或罕见，幼巨05%，颗粒巨1027%，产板巨44%60%，裸核030%。血小板易见，呈堆存在。其它细胞：可见少许非造血细胞，如组织细胞、内皮细胞、肥大细胞、破骨细胞、成骨细胞、脂肪细胞等。核分裂象少。无异常细胞及寄生虫。各系细胞形态正常。第六节 临床血液生化和血细胞化学一、细胞化学染色（4课时）掌握：NAP染色、铁粒染色、POX染色方法、结果判定、正常值及临床意义。熟悉：NAP染色、铁粒染色、POX染色方法试剂配制。了解：NAP染色、铁粒染色、POX染色方法。（一）碱性磷酸酶染色（NAP） 钙钴法 1.原理 细胞内碱性磷酸酶在PH9.29.8时，将底物-甘油磷酸钠水解，产生磷酸根，后者和其质液中钙离子作用形成磷酸钙，再和硝酸钴起反应，形成磷酸钴，最终和硫化铵作用形成硫化钴黑色沉淀定在胞浆中。2.试剂（1）备用试剂：95%乙醇 2%CaCl2 2%硝酸钴 1%硫化铵 -甘油磷酸钠 Tris-HCl缓冲液(PH9.5):Tris6g溶于400ml水中,加0.1MHCl80ml, 调PH9.5, 加水至500ml（2）孵育液(每次必需新鲜配制)：Tris缓冲液20ml，2%CaCl220ml,甘油磷酸钠200mg。3.方法（1）新鲜血片用95%乙醇固定10min,取出，自然干燥。（2）将孵育液放入45水浴箱中先预温5min后，再放入涂片孵育30min, 取出涂片(不冲洗)立即放入2%硝酸钴中5min，取出用自来水充足冲洗洁净。（3）放入1%硫化铵溶液（每次必需新鲜配制）中2min，用自来水冲洗洁净，用核固红复染30min。4. 结果 阳性：中性粒细胞胞浆内有棕黑色沉淀。 阴性：中性粒细胞胞浆内无棕黑色沉淀。5. 正常参考值 成人：积分 80分左右。 儿童：因年纪而异。6. 临床意义（1）细菌：积分球菌GN杆菌，病毒减低或无改变。但NAP积分正常 / ，不能除外细菌感染。（2）慢粒，类白。（3）ALL，ANLL。（4）AA，PNH正常 / 。（5）恶组，反应性组织细胞增多。（6）增性红细胞增多症，继发性红细胞增多正常 。（7）激素诊疗后NAP。（8）妊娠期NAP。7. 质量确保（1）孵育液、1%硫化铵每次试验必需新鲜配制。（2）Tris-HCl缓冲液PH应控制在9.29.8之间。（3）温度应严格控制在45左右（上下不超出1）。（4）涂片在孵育液中正确温育30分钟。（5）涂片从孵育液中取出时不能冲洗，应直接放入硝酸钴，不然试验失败。（6）涂片从硝酸钴中取出时应用自来水冲洗3分钟，不然涂片太脏，结果不好观察。（7）每次染色必需作对照。（二）铁染色1.原理 骨髓小粒中含铁血黄素称细胞外铁，其中三价铁和分子中蛋白质结合不牢靠，经稀盐酸处理后而游离，并能在酸性亚铁氰化钾溶液中产生普鲁士蓝反应。细胞内铁也可用此法显示。依据反应强弱了解骨髓中铁含量。2.试剂（1） 酸性亚铁氰化钾溶液 200g/L亚铁氰化钾溶液 5份浓盐酸 1份取200g/L亚铁氰化钾溶液置于试管中，缓缓滴加浓盐酸，边滴边摇匀，至出现白色沉淀，再滴加200g/L亚铁氰化钾溶液，亦边滴边摇匀，至白色沉淀消失为止，备用。（2）2g/L核固红硫酸铝溶液取硫酸铝2g溶于100ml蒸馏水中，再加入核固红0.2g，置37水浴中1小时，并随时振摇，使溶解，过滤后使用。3.方法（1） 选髓粒丰富骨髓片，用甲醇固定10分钟。（2） 髓片上滴满酸性亚铁氰化钾溶液，染色30分钟。（3） 用蒸馏水冲洗后，用核固红复染20分钟。4.结果判定 幼红细胞内出现蓝绿色颗粒为阳性。5. 正常参考值 正常：细胞内铁20%，细胞外铁+。 IDA：细胞内铁15%，细胞外铁阴性。6. 质量确保（1） 需观察外铁时玻片最好作去铁处理，取材涂片后应尽可能降低污染铁，最好立即进行染色。（2） 亚铁氰化钾溶液少许配制，如和盐酸混合后出现蓝色必需重配。（3） 酸性亚铁氰化钾溶液必需新鲜配制。（4） 选择髓粒丰富骨髓涂片。（5） 胞外铁较规则，呈圆或椭圆，和细胞存在于同一平面，污染铁和细胞不在同一平面。（6） 瑞氏染色后骨髓片，用甲醇脱色后仍可作铁染色。（7） 作阳性对照。7.临床意义（1） 细胞内、外铁“”、吞噬细胞内无贮存铁，可诊疗为IDA。（2） 细胞内铁“”、外铁“”、吞噬细胞内有贮存铁，可诊疗为ACD。（3） 细胞内铁“”、外铁“/N”、红细胞形态小、低色素，提醒可能为Hb病。（4） 细胞内铁“”、外铁“/N”、环形铁粒幼红细胞15%，可考虑为环形铁粒幼细胞性贫血（RAS）。（5）MDS、AA：细胞内、外铁均“”。（三）过氧化物酶染色法（POX）1.原理 细胞内过氧化物酶（peroxidase）能将底物过氧化氢分解，产生新生态氧。后者将试剂中联苯胺氧化为联苯胺蓝，它是一个不稳定中间产物，无需酶作用进而变成棕色化合物沉淀于酶所在部位。2试剂（1）第一液联苯胺 0.3g360g/L亚硝基铁氧化钠饱和液 1ml95%乙醇 加至100ml贮存于棕色瓶中，可保留十二个月。小瓶分装备用。（2）第二液（稀过氧化氢液，新鲜配制）3%过氧化氢 0.3ml蒸馏水 25ml3方法（1）于新鲜干燥血涂片或骨髓涂片上, 滴加第一液58滴,使盖满整个血膜，作用12分钟。（2）滴加等量第二液，混匀，染48分钟。（3）勿倾去染液，直接用水冲洗。（4）干燥后再用瑞氏染液复染。4结果 阴性：无蓝色或蓝棕色颗粒。 弱阳性：蓝色或蓝棕色颗粒小，分布较稀疏。 阳性：蓝色或蓝棕色颗粒略粗，分布较密集。强阳性：蓝色或蓝棕色颗粒粗大。5. 质量确保（1） 联苯胺配制在85%88%乙醇溶液中染色效果很好，勿用90%95%乙醇，不然细胞表面蛋白质很快凝固，妨碍试剂向内渗透而作用减弱。（2） 过氧化氢需新鲜配制，其浓度和加入量勿随意更改。6.临床意义（1） 白血病类型：原始及幼稚细胞 阳性强：AML 阳性率3%：ANLL 弱阳性：AMOL 阳性率3%：ALL（2） 成熟中性粒细胞过氧化物酶改变（3） 活性：ALL、CLL、感染、AA等。活性：AML、AMOL。（4） 恶组细胞：（）二、血液生化试验（选做4课时）掌握：Coombs试验、蔗糖溶血试验、Hb电泳及HbF等试验操作方法，结果判定，正常值及临床意义。熟悉：Coombs试验、蔗糖溶血试验、Hb电泳及HbF等试验原理。了解：Coombs试验、蔗糖溶血试验、Hb电泳等试验试剂配制方法。（一）抗人球蛋白试验（Coombs试验，直接法）1.原理 抗人球蛋白试验（Coombs试验）是用于检验不完全抗体试验。用正常人血清、血浆或血浆球蛋白注射免疫家兔，使兔体内产生抗人球蛋白抗体（温反应抗体）。其方法有直接试验和间接试验两种。直接试验目标是检验病人红细胞表面不完全抗体、即经盐水洗涤