脊髓灰质炎后遗症患者下肢骨折法医学鉴定1例_丁劲峰.pdf

Journal of Forensic Medicine,February 2023,Vol.39,No.1脊髓灰质炎后遗症患者下肢骨折法医学鉴定1例丁劲峰1，2，宋祥和1，21.江苏医药职业学院，江苏 盐城 224000；2.江苏医药职业学院司法鉴定所，江苏 盐城 224000关键词：法医学；股骨骨折；脊髓灰质炎；残疾评定；伤病关系中图分类号：DF795.4 文献标志码：B doi：10.12116/j.issn.1004-5619.2022.220608文章编号：1004-5619（2023）01-0108-031案例1.1 简要案情蔡某，男，60岁，2岁时患小儿麻痹症。某年 5月1 日蔡某骑残疾人专用车沿某县道由东向西行驶时与同向行驶的小型客车发生碰撞受伤，伤后入某市人民医院治疗。现伤情稳定，法院委托对蔡某的残疾程度、因果关系进行法医临床鉴定。1.2 病史摘要某年5月1日，因“右大腿外伤后疼痛伴活动受限3 h余”入院。右下肢 X 线检查示：右侧股骨干骨折，断端移位。查体：双下肢屈曲畸形，右大腿肿胀、压痛、可及骨擦感、活动受限。右下肢末梢血运、感觉正常。余肢体感觉、血运正常。排除手术禁忌证后于5月6 日行手术治疗，术中见右侧股骨粗隆间骨折，修正诊断为右侧股骨干骨折、右侧股骨粗隆间骨折，行右侧股骨粗隆间骨折闭合复位空心钉内固定术+右侧股骨干骨折切开复位内固定术，术后予抗感染、消肿止痛等治疗。于5月21日出院。1.3 法医学鉴定1.3.1 体格检查伤后次年3月11日对蔡某进行法医临床鉴定。坐轮椅由家人推入检查室，神志清楚，精神可，查体合作。自诉右下肢疼痛。脊柱侧弯，双下肢肌肉萎缩，肌力可。双侧髋关节呈外展屈曲状，右大腿上端外侧见一条长1.0 cm0.7 cm的手术切口瘢痕，右大腿中下段外侧见一条长17.5 cm0.1 cm纵行手术切口瘢痕。右侧髋关节活动度：前屈 114，后伸-30，内收25，外展31，外旋29，内旋0。左侧髋关节活动度：前屈 135，后伸-34，内收 16，外展 46，外旋 52，内旋 5。髋关节正常参考值：前屈 125140，后伸 1015，内收2030，外展3045，外旋3045，内旋4050。双侧膝关节呈屈曲状。1.3.2 阅片所见损伤当日（5月 1日）右下肢 X线片（图 1A）示：右侧股骨下段骨折，断端成角、移位；右侧股骨、胫腓骨骨干变细，骨端粗大。损伤当年 7 月 16 日双下肢 X 线片（图 1BC）示：右侧股骨粗隆间骨折内固定术后观，颈干角变小，骨折线可见；右侧股骨下段骨折内固定术后观，断端对位对线可；脊柱侧弯，骨盆畸形，双侧股骨头稍下转，双侧股骨干变细，右膝关节结构紊乱，关节间隙消失，右侧胫骨上端形态不规则。损伤当年8月27日双下肢X线片示：右侧股骨粗隆间骨折内固定取出术后改变，骨折线模糊；右侧股骨下段骨折内固定术后观，骨折线不清；脊柱侧弯，骨盆畸形，双侧股骨头稍下转，双侧股骨干变细。损伤次年 3 月 11 日下肢 X 线片（图 1D）示：右侧股骨粗隆间骨折内固定取出术后改变，股骨粗隆骨质扭曲，右侧股骨干骨折内固定术后，骨折线消失；脊柱侧弯，骨盆畸形。1.3.3 鉴定意见被鉴定人蔡某因交通事故致右侧股骨粗隆间骨折、右侧股骨下段骨折，后遗右髋关节功能丧失在25%以 案例报道 基金项目：江苏省卫生健康职业技术教育研究课题资助项目（WJ202110）；江苏高校哲学社会科学研究课题资助项目（2022SJYB2076）作者简介：丁劲峰（1991），男，硕士，讲师，主检法医师，主要从事法医学教学及鉴定；E-mail：通信作者：宋祥和，男，硕士，副教授，主检法医师，主要从事法医学教学及鉴定；E-mail：dr.sxh_引用格式：丁劲峰，宋祥和.脊髓灰质炎后遗症患者下肢骨折法医学鉴定1例J.法医学杂志，2023，39（1）：108-110.To cite：DING J F，SONG X H.Forensic examination of lower limb fracture in a patient with sequelae of spinal cord poliomyelitis：A case reportJ.Fayixue Zazhi，2023，39（1）：108-110.上，构成十级残疾；被鉴定人蔡某目前后果系在自身存在脊髓灰质炎后遗症的基础上遭受外力作用共同造成，本次交通伤、脊髓灰质炎后遗症与目前的损伤后果之间存在同等因果关系，外伤的参与程度拟为45%55%。2讨论2.1 残疾程度鉴定检查时已在伤后 10 月余，达临床治疗效果稳定。考虑到被鉴定人蔡某健侧（对侧）髋关节亦存在运动功能障碍，故以髋关节正常参考值范围作为参考，采取直接测量右髋关节各方向运动活动度，通过方向均分法计算，被鉴定人蔡某右髋关节功能丧失结果达25%以上，评定为人体损伤十级残疾。2.2 伤病关系脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒引起的以肢体弛缓性瘫痪为主要症状的急性传染病，多发生在5岁以下，3岁以下占 88%，故又称小儿麻痹症1。约 50%的患者感染期过后会进入后遗症期，其后遗症主要包括患肢不同程度的瘫痪、肌肉萎缩及骨骼发育畸形等2，临床表现主要包括骨盆倾斜、患肢关节畸形、患肢骨量减少、患肢外展肌无力、双下肢不等长、发育不良、耐力差等3。本例中，蔡某发生交通事故后出现右大腿肿胀、压痛、可及骨擦感、活动受限等表现，提示右下肢有明确的外伤史。影像学资料示右侧股骨下段骨折，断端成角、移位等新鲜损伤征象，提示外力作用较大。根据术中所见，其临床诊断右侧股骨干骨折、右侧股骨粗隆间骨折成立，提示存在右髋关节功能障碍的损伤基础。据蔡某自诉其 2岁时因小儿麻痹症遗留双下肢屈曲畸形，不能行走，平时交通出行依靠残疾人专用车。本次鉴定时检见蔡某脊柱侧弯、双下肢肌肉萎缩、双髋关节呈外展屈曲状、双侧膝关节呈屈曲状等体征，符合脊髓灰质炎后遗症的临床表现；影像学资料见蔡某脊柱侧弯、骨盆畸形、骨干变细、骨端粗大、颈干角变小、右侧膝关节结构紊乱、关节间隙消失、右胫骨上端形态不规则等征象，符合脊髓灰质炎后遗症的影像学表现。故认为其脊髓灰质炎后遗症系伤前已客观存在。鉴于脊髓灰质炎后遗症的特点并结合本次交通伤外力作用的大小，综合分析认为：（1）本次交通事故外力作用较大，存在导致正常人发生骨折的可能性；（2）蔡某患有脊髓灰质炎后遗症，伤前双下肢肌肉已萎缩，肌肉组织对骨干的保护作用减弱，其骨干变细，抵抗外力作用亦明显减弱，故较正常人更容易发生骨折；（3）结合法医学检验，蔡某健侧（左）髋关节活动亦存在功能障碍，间接反映蔡某伤前右髋关节已存在功能障碍的事实；（4）根据李典等4研究认为，脊髓灰质炎后遗症患者体位限制、肌肉失衡等因素影响患者后期有效的康复训练，对髋关节功能恢复有一定影响，故被鉴定人蔡某目前后果系在自身存在脊髓灰质炎后遗症的基础上遭受外力作用共同所致，损伤（外力作用）与疾病（脊髓灰质炎后遗症）作用基本相等，伤、病兼而有之，难分主次，本次交通伤、脊髓灰质炎后遗症与目前的损伤后果之间存在同等因果关系，外伤的参与程度拟为45%55%。参考文献：1沈晓明，王卫平.儿科学M.7版.北京：人民卫生出版社，2008：192-194.SHEN X M，WANG W P.PediatricsM.7th ed.Beijing：People s Medical Publishing House，2008：192-194.2史黎晗，易敏，罗月，等.全髋关节置换术应用于脊髓灰质炎后遗症期患者的研究进展J.中国矫形外科杂志，2019，27（17）：1589-1592.doi：10.3977/j.issn.1005-8478.2019.17.11.SHI L H，YI M，LUO Y，et al.Current therapeutic progression of total hip arthroplasty in patients with residual poliomyelitisJ.Zhongguo Jiaoxing CDBAA：损伤当日；B：损伤当年7月16日右侧股骨下段骨折内固定术后；C：损伤当年7月16日双侧股骨头稍下转；D：损伤次年3月11日。图1 下肢X线片Fig.1 X-ray images of the lower limbs 108法 医 学 杂 志 2023年 2月 第39卷 第1期上，构成十级残疾；被鉴定人蔡某目前后果系在自身存在脊髓灰质炎后遗症的基础上遭受外力作用共同造成，本次交通伤、脊髓灰质炎后遗症与目前的损伤后果之间存在同等因果关系，外伤的参与程度拟为45%55%。2讨论2.1 残疾程度鉴定检查时已在伤后 10 月余，达临床治疗效果稳定。考虑到被鉴定人蔡某健侧（对侧）髋关节亦存在运动功能障碍，故以髋关节正常参考值范围作为参考，采取直接测量右髋关节各方向运动活动度，通过方向均分法计算，被鉴定人蔡某右髋关节功能丧失结果达25%以上，评定为人体损伤十级残疾。2.2 伤病关系脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒引起的以肢体弛缓性瘫痪为主要症状的急性传染病，多发生在5岁以下，3岁以下占 88%，故又称小儿麻痹症1。约 50%的患者感染期过后会进入后遗症期，其后遗症主要包括患肢不同程度的瘫痪、肌肉萎缩及骨骼发育畸形等2，临床表现主要包括骨盆倾斜、患肢关节畸形、患肢骨量减少、患肢外展肌无力、双下肢不等长、发育不良、耐力差等3。本例中，蔡某发生交通事故后出现右大腿肿胀、压痛、可及骨擦感、活动受限等表现，提示右下肢有明确的外伤史。影像学资料示右侧股骨下段骨折，断端成角、移位等新鲜损伤征象，提示外力作用较大。根据术中所见，其临床诊断右侧股骨干骨折、右侧股骨粗隆间骨折成立，提示存在右髋关节功能障碍的损伤基础。据蔡某自诉其 2岁时因小儿麻痹症遗留双下肢屈曲畸形，不能行走，平时交通出行依靠残疾人专用车。本次鉴定时检见蔡某脊柱侧弯、双下肢肌肉萎缩、双髋关节呈外展屈曲状、双侧膝关节呈屈曲状等体征，符合脊髓灰质炎后遗症的临床表现；影像学资料见蔡某脊柱侧弯、骨盆畸形、骨干变细、骨端粗大、颈干角变小、右侧膝关节结构紊乱、关节间隙消失、右胫骨上端形态不规则等征象，符合脊髓灰质炎后遗症的影像学表现。故认为其脊髓灰质炎后遗症系伤前已客观存在。鉴于脊髓灰质炎后遗症的特点并结合本次交通伤外力作用的大小，综合分析认为：（1）本次交通事故外力作用较大，存在导致正常人发生骨折的可能性；（2）蔡某患有脊髓灰质炎后遗症，伤前双下肢肌肉已萎缩，肌肉组织对骨干的保护作用减弱，其骨干变细，抵抗外力作用亦明显减弱，故较正常人更容易发生骨折；（3）结合法医学检验，蔡某健侧（左）髋关节活动亦存在功能障碍，间接反映蔡某伤前右髋关节已存在功能障碍的事实；（4）根据李典等4研究认为，脊髓灰质炎后遗症患者体位限制、肌肉失衡等因素影响患者后期有效的康复训练，对髋关节功能恢复有一定影响，故被鉴定人蔡某目前后果系在自身存在脊髓灰质炎后遗症的基础上遭受外力作用共同所致，损伤（外力作用）与疾病（脊髓灰质炎后遗症）作用基本相等，伤、病兼而有之，难分主次，本次交通伤、脊髓灰质炎后遗症与目前的损伤后果之间存在同等因果关系，外伤的参与程度拟为45%55%。参考文献：1沈晓明，王卫平.儿科学M.7版.北京：人民卫生出版社，2008：192-194.SHEN X M，WANG W P.PediatricsM.7th ed.Beijing：People s Medical Publishing House，2008：192-194.2史黎晗，易敏，罗月，等.全髋关节置换术应用于脊髓灰质炎后遗症期患者的研究进展J.中国矫形外科杂志，2019，27（17）：1589-1592.doi：10.3977/j.issn.1005-8478.2019.17.11.SHI L H，YI M，LUO Y，et al.Current therapeutic progression of total hip arthroplasty in patients with residual poliomyelitisJ.Zhongguo Jiaoxing CDBAA：损伤当日；B：损伤当年7月16日右侧股骨下段骨折内固定术后；C：损伤当年7月16日双侧股骨头稍下转；D：损伤次年3月11日。图1 下肢X线片Fig.1 X-ray images of the lower limbs 109Journal of Forensic Medicine,February 2023,Vol.39,No.1Waike Zazhi，2019，27（17）：1589-1592.3王玉明，宫慧明，张俊义，等.脊髓灰质炎后综合征的临床表现及诊断J.中国康复理论与实践，2017，23（5）：501-504.doi：10.3969/j.issn.1006-9771.2017.05.002.WANG Y M，GONG H M，ZHANG J Y，et al.Clinical manifestations and diagnosis of post-polio syndrome（review）J.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2017，23（5）：501-504.4李典，吴国华，周明霞，等.交通事故致脊髓灰质炎患者股骨颈骨折法医学鉴定 1例J.法医学杂志，2019，35（5）：636-637.doi：10.12116/j.issn.1004-5619.2019.05.027.LI D，WU G H，ZHOU M X，et al.Forensic identification of femoral neck fracture on poliomyelitis patients caused by traffic accident：A case reportJ.Fayixue Zazhi，2019，35（5）：636-637.（收稿日期：2022-06-23）（本文编辑：王亚辉）同胞关系法医学鉴定1例蒋欢畅1，蒋庆连2，梁瑛琦3，任苹3，林琳3，焦漫丽3，吴淑珍31.温州医科大学第一临床医学院，浙江 温州 325000；2.温州天正司法鉴定所，浙江 温州 325000；3.温州医科大学司法鉴定中心，浙江 温州 325000关键词：法医遗传学；同胞关系；半同胞关系；ITO法；状态一致性；家系重建法中图分类号：DF795.2 文献标志码：B doi：10.12116/j.issn.1004-5619.2022.520106文章编号：1004-5619（2023）01-0110-051案例1.1 简要案情因出国公证需要，古甲、古乙和古丙（均为化名）三姐妹要求对两两之间的同胞关系进行鉴定。1.2 检验方法采集古甲、古乙和古丙 3 人的血样，用 Chelex 法提取检材 DNA。采用 AGCU Expressmarker 22 荧光检测试剂盒、AGCU 21+1 STR 荧光检测试剂盒和AGCU X19 STR 荧光检测试剂盒（无锡中德美联生物技术有限公司）对检材 DNA 进行 PCR 复合扩增。扩 增 产 物 使 用 3500 型 基 因 分 析 仪（美 国 Thermo Fisher Scientific 公司）进行毛细管电泳和基因分型，采 用 GeneMapper ID-X v1.5 软 件（美 国 Thermo Fisher Scientific公司）对分型结果进行基因型分析。1.3 检验结果本案检验的常染色体 STR 基因座包括 AGCU Expressmarker 22 荧 光 检 测 试 剂 盒 的 21 个，增 加AGCU 21+1 STR荧光检测试剂盒后至 39个；检验的X-STR基因座为 AGCU X19 STR荧光检测试剂盒的19个。DNA 等位基因分型结果见表 1。所有样本分型图谱清晰，符合鉴定要求。基金项目：2022年温州市级基础性科研资助项目（N20220031）作者简介：蒋欢畅（2000），女，主要从事亲缘关系研究；E-mail：通信作者：吴淑珍，女，医学硕士，副主任法医师，主要从事法医物证鉴定；E-mail：引用格式：蒋欢畅，蒋庆连，梁瑛琦，等.同胞关系法医学鉴定1例J.法医学杂志，2023，39（1）：110-114.To cied：JANG H C，JIANG Q L，LIANG Y Q，et al.Forensic identification of sibling relationship：A case reportJ.Fayixue Zazhi，2023，39（1）：110-114.案例报道 表1 3个样本常染色体STR和X-STR基因分型结果Tab.1Autosomal STR and X-STR genotype results of 3 samples注：1）X-STR基因分型结果。1.4 结果分析1.4.1 状态一致性评分按照 生物学全同胞关系鉴定技术规范（SF/T 01172021）的方法，分别计算3个样本两两之间的状态一致性（identity by state，IBS）评分，结果见表2。其中古甲与古丙、古乙与古丙在 AGCU Expressmarker 22荧光检测试剂盒检测的 21个基因座（19个必检基因座+2个补充基因座）和AGCU Expressmarker 22荧光检测试剂盒与AGCU 21+1 STR荧光检测试剂盒检测的 39 个基因座（19 个必检基因座+20 个补充基因座）的累积状态一致性评分（cumulative identity by state，CIBS）均符合规范中关于生物学全同胞阈值（CIBS分别为大于 24和大于 40）的标准，各自满足作为生物学全同胞关系的条件。古甲与古乙在21个基因座的IBS值为22，小于全同胞关系阈值24，大于无关个体阈值14，无法给出倾向性意见；在39个基因座的IBS值为41，刚好大于全同胞关系阈值40。1.4.2 ITO法分析根据陆惠玲等1报道的方法，采用ITO法对古甲、古乙与古丙3人两两之间的全同胞关系指数（full sibling index，FSI）和半同胞关系指数（half sibling index，HSI）进行计算。在AGCU Expressmarker 22试剂盒的21个常染色体STR基因座和AGCU Expressmarker 22与AGCU 21+1 STR试剂盒的39个常染色体STR基因座的计算结果见表 3。所有累积全同胞关系指数（combined full sibling index，CFSI）和累积半同胞关表2 IBS评分结果Tab.2Results of the IBS method 110