重症感染CRRT策略.ppt

重症感染CRRT策略目录目录重症感染与重症感染与AKI重症感染实施重症感染实施CRRT理论基础理论基础重症感染时重症感染时CRRT策略策略 起始时间起始时间 模式选择模式选择 治疗剂量治疗剂量 膜材选择膜材选择小结小结重症感染与重症感染与AKI4-6%4-6%的的ICUICU患者因患者因AKIAKI需要实施需要实施RRTRRT。ICUICU中中,AKI,AKI的首要病因是的首要病因是sepsis.sepsis.The Best Kidney(Beginning and Ending The Best Kidney(Beginning and Ending Supportive Therapy),23Supportive Therapy),23国家国家,53,53家单位家单位,入选入选2962929629例患者例患者,需要实施需要实施RRTRRT的的AKIAKI发病率发病率4%,ICU4%,ICU中中47.5%AKI47.5%AKI因因sepsissepsis所致所致.AKIAKI合并和不合并合并和不合并sepsissepsis的病死率分别为的病死率分别为70.2%70.2%和和51.8%.51.8%.Uchino S.JAMA2005，294：813-818抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况消除峰浓度，回归到免疫稳态状况SIRS临床发病过程峰值浓度与免疫调节阈值假说峰值浓度与免疫调节阈值假说Ronco C提出提出免疫稳态正常范围免疫稳态正常范围免疫稳态正常范围免疫稳态正常范围抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况消除峰浓度，回归到免疫稳态状况峰值浓度与免疫调节阈值假说不同区间介质主动转运假说Thomas Rimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387Honore PMHonore PM et al,et al,Blood Purif 2009Blood Purif 2009;28:135-14728:135-147MRI显示显示淋巴回流淋巴回流增加增加20-80倍倍胸导管介质胸导管介质含量增加含量增加不仅去除介质还可促进介质转运不仅去除介质还可促进介质转运主动转运证据主动转运证据肝脏和网状内皮系统作为缓冲肝脏和网状内皮系统作为缓冲系统系统,在炎症风暴中吸收大量介在炎症风暴中吸收大量介质质,其后释放可经血液滤过清除其后释放可经血液滤过清除的介质的介质RRT促进了介质向缓冲系统转运促进了介质向缓冲系统转运重症感染时CRRT策略 起始时间起始时间 模式选择模式选择 治疗剂量治疗剂量 膜材选择膜材选择何时开始早晚如何界定早晚如何界定根据肌酐水平根据肌酐水平根据根据BUN水平水平根据入院后时间根据入院后时间根据根据AKI分期分期以需要使用血管活性药物为以需要使用血管活性药物为0点，距开始点，距开始RRT时间时间2天为早期，天为早期，2天为晚期组。两组天为晚期组。两组28天生存率比较（天生存率比较（P=0.038）。）。Journal of Critical Care，2012，27（743）e9-e18.A：以出现SIRS为0点，24h为早期，24h为晚期，对28天病死率的影响P=0.048B：按照RIFLE标准分类，28天病死率没有差异。P=0.822.SHOCK,2012，38,（1）：）：30-36,13Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure:A Meta-analysisSeabra VF et al.Am J Kidney Dis 2008;52:272-84 Effect on renal recoveryEffect on renal recovery14Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure:A Meta-analysisSeabra VF et al.Am J Kidney Dis 2008;52:272-84 Effect on mortalityEffect on mortality合并合并AKI的的sepsis对于对于AKI的患者应基于其疾病严重度，无尿和液体过负荷的患者应基于其疾病严重度，无尿和液体过负荷内环境紊乱程度，其他脏器损伤类型和数量，内环境紊乱程度，其他脏器损伤类型和数量，而不是基于血肌酐或尿素氮而不是基于血肌酐或尿素氮严重感染何时开始严重感染何时开始RRT对于发生对于发生AKIAKI且进展迅速的且进展迅速的sepsissepsis，建议尽早开始，建议尽早开始RRTRRT比较一致的意见比较一致的意见,KDIGO 2,KDIGO 2级开始级开始RRTRRT对于儿科和因对于儿科和因ARDSARDS需使用需使用ECMOECMO的患者宜尽早开始的患者宜尽早开始RRTRRTCrit Care.2010;14(6):R221.Crit Care Med.2009 Mar;37(3):803-10.治疗模式治疗模式间隙性还是连续性间隙性还是连续性血液透析还是血液滤过血液透析还是血液滤过血液净化的三种模式血液净化的三种模式Thomas Rimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387Solute Classes by Molecular WeightDaltons Inflammatory Mediators(1,200-50,000)“small”“middle”“large”Manuel E.H.Trauma Acute Care Surg.2012;73:855-860.15只内毒素模型狗只内毒素模型狗,分为三组分为三组,一组不干预作为对照组一组不干预作为对照组,一组实施透析一组实施透析6h(100 ml/kg/h),一组实施血液滤一组实施血液滤过过6h(100 ml/kg/h),比较三组生存时间和炎症介质水平比较三组生存时间和炎症介质水平结果结果:6小时对照组均死亡小时对照组均死亡,透析组和血滤组均存活透析组和血滤组均存活,血滤组炎症介质水平显血滤组炎症介质水平显著低于透析组著低于透析组RRT:选择透析还是滤过选择透析还是滤过大多数循环中介质是水溶性大多数循环中介质是水溶性,可以通过对流清除可以通过对流清除大多数炎症介质是中分子量大多数炎症介质是中分子量,对流可以清除对流可以清除,即使使用即使使用传统的膜材传统的膜材大多数使用的膜材具有一定的吸附作用大多数使用的膜材具有一定的吸附作用To date,no superiority of one method over the other has been demonstrated in terms of improved outcome,except for some small studies that have reported better performance of large pore membranes 尽管滤过可能清除炎症介质尽管滤过可能清除炎症介质,但目前尚没有确切证据但目前尚没有确切证据支持滤过优于透析支持滤过优于透析RRT:Continuous or Intermittent大样本的大样本的BEST kidney和和DO-RE-MI研究研究,两者对预后并没有两者对预后并没有差别差别但超过但超过80%的患者选择的的患者选择的CRRTBEST kidney研究研究,CRRT恢复肾功能的比例超过恢复肾功能的比例超过IRRT0.2.4.6.81020406080100IRRTCRRTdaysRecovery from dialysis dependence在在KDIGO 指南上两者证据级别相同指南上两者证据级别相同在在2012脓脓毒毒症症诊诊治治指指南南上上级级别别相相同同,对对于于血血流流动动力力学学不不稳稳定定的的患患者者,持持续续性性RRT更有利于液体管理更有利于液体管理CRRT更有利于肾功能的恢复更有利于肾功能的恢复SHARF investigators Nephrol Dial Transplant.2009 Feb;24(2):512-8.RRT:Continuous or Intermittent剂量剂量:高剂量还是低剂量高剂量还是低剂量Ronco C.Lancet,2000;355:26-301009080706050403020100Group 1(n=146)(Uf=20 ml/h/Kg)Group 2(n=139)(Uf=35 ml/h/Kg)Group 3(n=140)(Uf=45 ml/h/Kg)41%57%58%p 0.001p n.s.p 35ml/kg/h35ml/kg/h2012,Honore2012,Honore等提出等提出,将将50ml/kg/h,50ml/kg/h,每天每天2424小时小时,或采或采用脉冲式用脉冲式,即每天即每天4-84-8小时小时,每小时每小时100-200ml/kg/h100-200ml/kg/h目前没有大样本多中心双盲研究目前没有大样本多中心双盲研究真正的治疗剂量并不准确真正的治疗剂量并不准确,达到目标剂量达到目标剂量80%80%的不多的不多HVHF血管通路血管通路:应选择右颈内静脉应选择右颈内静脉,管径管径14F血流量血流量:250-300ml/min以上以上置换液置换液:碳酸盐碳酸盐,前后稀释比为前后稀释比为1/3,2/3滤器滤器:膜面积膜面积1.7-2.1m2,超滤系数超滤系数30-40ml/h.mmHg单中心单中心/小样本研究小样本研究大多数研究显示：高容量RRT能改善sepsis预后 150 patients with Septic Shock and Acute Kidney Injury Randomization within 24 hours of ICU admission (!Early septic shock)96 hours at96 hours at 35 ml/kg/hour70 ml/kg/hourMortality rate at 28 days60 days90 daysAny dose of vasopressors(Noradrenaline)Or 5g/kg/m ofDopamine-Oliguria 0.5 ml/kg/h-creatinine X 2 RIFLE InjuryhIgh VOlume in Intensive caREBegining of 2009:140 patients included Study TerminatedMortality at Day 28:39%Mortality at Day 90:52%Expected Mortality by 3 severity scoresSOFA,SAPS II&LOD68%The IVOIRE Study hIgh VOlume in Intensive caRESepsis 和和 AKI:剂量不同剂量不同Thomas Rimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387着眼于着眼于AKI:超过超过20-25ml/kg/h并没有益处并没有益处,为了达到该目标剂量为了达到该目标剂量,有必要将处方剂量设定为有必要将处方剂量设定为25-30ml/kg/h着眼于调节炎症反应着眼于调节炎症反应:考虑高容量血液滤过考虑高容量血液滤过,目前没有证据支持目前没有证据支持HVHF可降低病死率可降低病死率 American Thoracic Society,European Respiratory Society,European Society of Intensive Care Medicine,Society of Critical Care Medicine 不建议使用高容量血液净化不建议使用高容量血液净化在在IVOIRE研究结果公布之前研究结果公布之前,sepsis仍以仍以35ml/kg/h为宜为宜膜材选择膜材选择高截留膜高截留膜高非选择膜高非选择膜高半选择膜高半选择膜内毒素和细胞因内毒素和细胞因子吸附柱子吸附柱膜孔直径的变化膜内壁表面电子显微照片膜内壁表面电子显微照片 0.01 m 0.02 m 0.09 mhigh fluxhigh cut-off*protein separation membraneplasma separation membrane 0.30 mRimmel and Kellum Critical Care 2011,15:205 HCO膜增加对炎症介质的通透性膜增加对炎症介质的通透性Molecular Weight DaStandard HighFluxHigh Cut-OffHF,UF=1L/h,t=2hICM(2002)28:651-655HICOSS(High Cut-Off Sepsis Study)多中心，高截留率和高通量多中心，高截留率和高通量滤器治器治疗 septic AKI的的临床研究床研究Honore PM et alHonore PM et al.10th Congress of WFSICCM.Florence 200910th Congress of WFSICCM.Florence 2009Study design:前瞻前瞻/随机随机/双盲双盲/对照研究对照研究 高截留率高截留率(60KD)与高通量比较与高通量比较 120 例合并例合并AKI的的sepsis 5 天天CVVHD治疗治疗 随访随访28天天主要指标主要指标：高截留率CVVHD治疗后儿茶酚胺类药物需求量次要指标次要指标:安全性以及临床有无改善(白蛋白水平),SOFA评分HICOSS Study Results Day 28HCO versus standard high flux High-FluxHCOHonore PM et alHonore PM et al.10th Congress of WFSICCM.Florence 200910th Congress of WFSICCM.Florence 2009 去甲肾上腺素用量去甲肾上腺素用量(10,0 9 vs 11,3 9)机械通气时间机械通气时间(13,9 11 vs 16,1 11)RRT需要时间需要时间(9,1 8 vs 9,5 8)ICU 住院时间住院时间(1912 vs 1911)天天28天病死率天病死率(33%vs31%)两组蛋白水平相似两组蛋白水平相似高非选择性吸附膜高非选择性吸附膜聚丙烯晴膜（聚丙烯晴膜（PMMA）AN69ST膜膜吸附细胞因子，还能吸附大量抗生素和乳酸吸附细胞因子，还能吸附大量抗生素和乳酸吸附高迁移率族蛋白吸附高迁移率族蛋白（一种（一种30KD，在，在LPS刺激后由刺激后由巨噬细胞产生的上游介质，可以刺激产生多种细胞巨噬细胞产生的上游介质，可以刺激产生多种细胞因子，因子，HCO无法清除该因子）无法清除该因子）不仅吸附大分子介质，而且吸附量大不仅吸附大分子介质，而且吸附量大膜面积大膜面积大1.5m2以上，且多重结构，以上，且多重结构，24h达饱和效应达饱和效应 Fig.2.Changes in blood levels of cytokines with CHDF with a cytokine-adsorbing hemofilter(PMMA).Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170高非选择性吸附膜可显著降低病死率高非选择性吸附膜可显著降低病死率 Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170这种具有强大非选择性吸附性能的滤器，将这种具有强大非选择性吸附性能的滤器，将CRRT从单纯的肾替代技从单纯的肾替代技术发展成为严重感染的重要治疗手段，代表着今后的发展方向术发展成为严重感染的重要治疗手段，代表着今后的发展方向高选择性吸附膜内毒素吸附如内毒素吸附如Toraymyxin（Toray）和）和Oxiris（金宝）（金宝）特异性免疫吸附如特异性免疫吸附如Prosorba（费森尤斯）（费森尤斯）仅仅供供血血液液灌灌流流使使用用的的CytoSorb、DHP,Lixelle，多多粘粘菌菌素素等等（表表面面积积极极大大，8500m2，而而用用于于CRRT的的只只有有1.5m2，吸附范围涵盖所有细胞因子），吸附范围涵盖所有细胞因子）德德国国一一项项研研究究，43例例患患者者每每天天CytoSorb灌灌流流 6h，共共7天的治疗显著降低天的治疗显著降低28天病死率天病死率PMX Cartridges(EUPHAS)64 Post-Surgical Sepsis外加两次PMX(N=34)Standard Therapy(N=30)34 PMX Treatment 30 Standard Therapy SOFA Score ImprovedNo Changes(P)Hemodynamics(MAP)ImprovedNo Improvement(P)28 Days Mortality 32%55%(P 0.43)Vasopressors Decreased No Changes(T)Cruz D et al JAMA 2009;301:2445-2452Cruz D et al JAMA 2009;301:2445-2452Randomization细胞因子吸附治疗不再是假说和细胞因子吸附治疗不再是假说和空谈，已露出切实有效的曙光空谈，已露出切实有效的曙光 Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170小 结对于发生AKI且进展迅速的sepsis，建议尽早开始RRT，KDIGO 2级可行RRT；肾脏替代剂量为20-25ml/kg/h，处方剂量设定为25-30ml/kg/h；在IVOIRE研究结果发布之前，sepsis仍以35ml/kg/h为宜CRRT已从单纯的肾替代技术发展成为严重感染的重要治疗手段细胞因子吸附治疗不再是假说和空谈，已露出切实有效的曙光医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱