资源描述
申请编号: 受理编号:
申请时间: 受理时间:
天津市建筑施工企业安全生产标准化考评
申
请
表
企业名称:
填报日期: 年 月 日
天津市城镇建设委员会
企业法定代表人申明
本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重申明，本企业填报《天津市建筑施工企业安全生产标准化考评申请表》及附件材料全部内容是真实，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工安全生产标准化考评，如有隐瞒情况和提供虚假材料和其它违法行为，本企业和本人愿意接收建设主管部门依据相关法律法规给处罚。
企业法人代表:
(署名) (企业公章〉
年 月 日
一、企业基础情况
企业名称
注册地址(邮编)
营业执照注册号
联络电话
传真电话
电子邮箱
联络人
企业资质
证书编号
安全生产许可证编号
使用期
近三年内承建项目数量
项目考评合格率
%
优良率
%
近三年企业自评结果
年
年
年
近三年生产安全事故
年
起
年
起
年
起
二、企业关键责任人简况
法定代表人
姓名
职称
专业
固定电话
移动电话
经理
姓名
职称
专业
分管安全生产副经理
姓名
职称
专业
三、企业安全生产标准化自评人员简况
自评机构责任人
姓名
性别
最高学历
职务
职称
专 业
固定电话
移动电话
从事安全管理年限
自评机组组员
序号
姓名
职称
专业
从事安全管理年限
四、企业安全生产标准化考评情况
考评意见
承接人签字:
年 月 日
部门责任人意见
部门责任人签字:
年 月 日
考评机关意见
责任人签字:
年 月 日
申请编号: 受理编号:
申请时间: 受理时间:
天津市建筑施工项目安全生产标准化考评
申
请
表
企业名称:
填报日期: 年 月 日
天津市城镇建设委员会
企业法定代表人申明
本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重申明，本企业填报《天津市建筑施工企业安全生产标准化考评申请表》及附件材料全部内容是真实，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工安全生产标准化考评，如有隐瞒情况和提供虚假材料和其它违法行为，本企业和本人愿意接收建设主管部门依据相关法律法规给处罚。
企业法人代表:
(署名) (企业公章〉
年 月 日
一、工程基础情况
工程名称
结构类型
建筑面积
开工时间
完工时间
建设单位名称
项目责任人
勘察单位名称
责任人
设计单位名称
责任人
施工单位名称
项目经理
监理单位名称
项目总监
安全立案通
知书编号
安施工措
施立案时间
二 、项目安全生产标准化自评人员简况
项目自评组责任人
姓名
性别
最高学历
职务
职称
专 业
固定电话
移动电话
从事安全管理年限
项目自评组组员
序号
姓名
职称
专业
从事安全管理年限
三、建筑项目安全生产标准化自评汇总表〈可另附页〉
自评时间
(年月)
月自评得分
项 目 名 称 及 分 值
安全管理
文明施工
脚手架
基坑工程
模板支架
高处作业
施工用电
物料提升机和施工升降机
塔式起重机和起重吊装
施工机具
满分 100 分
满分 10 分
满分 15 分
满分 10 分
满分 10 分
满分 10 分
满分 10 分
满分 10 分
满分 10 分
满分 10 分
满分 5 分
累计
项目安全生产标准化自评得分
(累计/自评次数〉
四、项目安全生产标准化自评结果
自评分值:
项目自评组责任人(签字) :
项目自评组组员(签字) :
五、建设单位、工程监理单位意见
建设单位
意见
建设单位项目责任人签字:
年 月 日
工程监理
单位意见
项目总监签字:
年 月 日
六、项目安全生产标准化考评情况
考评意见
承接人签字:
年 月 日
部门负责
人意见
部门责任人签字:
年 月 日
考评机关
意见
责任人人签字:
年 月 日
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