1、申请编号: 受理编号: 申请时间: 受理时间: 天津市建筑施工企业安全生产标准化考评 申 请 表 企业名称: 填报日期: 年 月 日 天津市城镇建设委员会 企业法定代表人申明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重申明，本企业填报天津市建筑施工企业安全生产标准化考评申请表及附件材料全部内容是真实，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工安全生产标准化考评，如有隐瞒情况和提供虚假材料和其它违法行为，本企业和本人愿意接收建设主管部门依据相关法律法规给处罚。 企业法人代表: (署名) (企业公章 年 月 日 一、企业基础情况 企业名称注册地址(邮编)营业执照注册号联络电话传真电话电子邮箱联络人
2、企业资质证书编号安全生产许可证编号使用期近三年内承建项目数量项目考评合格率%优良率%近三年企业自评结果年年年近三年生产安全事故年起年起年起 二、企业关键责任人简况 法定代表人 姓名职称专业固定电话移动电话 经理 姓名职称专业 分管安全生产副经理 姓名职称专业 三、企业安全生产标准化自评人员简况 自评机构责任人 姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话 从事安全管理年限 自评机组组员 序号姓名职称专业从事安全管理年限 四、企业安全生产标准化考评情况 考评意见承接人签字: 年 月 日 部门责任人意见部门责任人签字: 年 月 日考评机关意见责任人签字: 年 月 日 申请编号: 受理编号: 申请
3、时间: 受理时间: 天津市建筑施工项目安全生产标准化考评 申 请 表 企业名称: 填报日期: 年 月 日 天津市城镇建设委员会企业法定代表人申明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重申明，本企业填报天津市建筑施工企业安全生产标准化考评申请表及附件材料全部内容是真实，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工安全生产标准化考评，如有隐瞒情况和提供虚假材料和其它违法行为，本企业和本人愿意接收建设主管部门依据相关法律法规给处罚。 企业法人代表: (署名) (企业公章 年 月 日 一、工程基础情况 工程名称结构类型建筑面积开工时间完工时间建设单位名称项目责任人勘察单位名称责任人设计单位名称责任人
4、施工单位名称项目经理监理单位名称项目总监安全立案通知书编号安施工措施立案时间 二 、项目安全生产标准化自评人员简况 项目自评组责任人 姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话 从事安全管理年限 项目自评组组员 序号姓名职称专业从事安全管理年限 三、建筑项目安全生产标准化自评汇总表可另附页自评时间(年月)月自评得分项 目 名 称 及 分 值安全管理文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业施工用电物料提升机和施工升降机塔式起重机和起重吊装施工机具满分 100 分满分 10 分满分 15 分满分 10 分满分 10 分满分 10 分满分 10 分满分 10 分满分 10 分满分 10 分满分 5 分累计项目安全生产标准化自评得分(累计/自评次数四、项目安全生产标准化自评结果 自评分值: 项目自评组责任人(签字) : 项目自评组组员(签字) : 五、建设单位、工程监理单位意见 建设单位意见建设单位项目责任人签字: 年 月 日 工程监理单位意见项目总监签字: 年 月 日六、项目安全生产标准化考评情况考评意见承接人签字:年 月 日部门负责人意见部门责任人签字:年 月 日考评机关意见责任人人签字:年 月 日
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