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1、申请编号: 受理编号: 申请时间: 受理时间: 天津市建筑施工企业安全生产标准化考评 申 请 表 企业名称: 填报日期: 年 月 日
2、 天津市城镇建设委员会 企业法定代表人申明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重申明，本企业填报《天津市建筑施工企业安全生产标准化考评申请表》及附件材料全部内容是真实，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工安全生产标准化考评，如有隐瞒情况和提供虚假材料和其它违法行为，本企业和本人愿意接收建设主管部门依据相关法律法规给处罚。 企业法人代表: (署名) (企业公章〉
3、 年 月 日 一、企业基础情况 企业名称 注册地址(邮编) 营业执照注册号 联络电话 传真电话 电子邮箱 联络人 企业资质 证书编号 安全生产许可证编号 使用期 近三年内承建项目数量 项目考评合格率 % 优良率 % 近三年企业自评结果 年 年 年 近三年生产安全事故 年 起 年 起 年 起 二、企业关键责任人简况
4、 法定代表人 姓名 职称 专业 固定电话 移动电话 经理 姓名 职称 专业 分管安全生产副经理 姓名 职称 专业 三、企业安全生产标准化自评人员简况 自评机构责任人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 从事安全管理年限 自评机组组员 序号 姓名 职称 专业 从事安全管理年限
5、 四、企业安全生产标准化考评情况 考评意见 承接人签字: 年 月 日 部门责任人意见 部门责任人签字: 年 月 日 考评机关意见 责任人签字: 年 月 日 申请编
6、号: 受理编号: 申请时间: 受理时间: 天津市建筑施工项目安全生产标准化考评 申 请 表 企业名称: 填报日期: 年 月 日
7、 天津市城镇建设委员会 企业法定代表人申明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重申明，本企业填报《天津市建筑施工企业安全生产标准化考评申请表》及附件材料全部内容是真实，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工安全生产标准化考评，如有隐瞒情况和提供虚假材料和其它违法行为，本企业和本人愿意接收建设主管部门依据相关法律法规给处罚。 企业法人代表: (署名) (企业公章〉
8、 年 月 日 一、工程基础情况 工程名称 结构类型 建筑面积 开工时间 完工时间 建设单位名称 项目责任人 勘察单位名称 责任人 设计单位名称 责任人 施工单位名称 项目经理 监理单位名称 项目总监 安全立案通 知书编号 安施工措 施立案时间 二 、项目安全生产标准化自评人员简况 项目自评组责任人 姓名 性别 最高学
9、历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 从事安全管理年限 项目自评组组员 序号 姓名 职称 专业 从事安全管理年限 三、建筑项目安全生产标准化自评汇总表〈可另附页〉 自评时间 (年月) 月自评得分 项 目 名 称 及 分 值 安全管理 文明施工 脚手架 基坑工程 模板支
10、架 高处作业 施工用电 物料提升机和施工升降机 塔式起重机和起重吊装 施工机具 满分 100 分 满分 10 分 满分 15 分 满分 10 分 满分 10 分 满分 10 分 满分 10 分 满分 10 分 满分 10 分 满分 10 分 满分 5 分
11、 累计 项目安全生产标准化自评得分 (累计/自评次数〉 四、项目安全生产标准化自评结果 自评分值: 项目自评组责任人(签字) : 项目自评组组员(签字) : 五、建设单位、工程监理单位意见 建设单位 意见
12、 建设单位项目责任人签字: 年 月 日 工程监理 单位意见 项目总监签字: 年 月 日 六、项目安全生产标准化考评情况 考评意见 承接人签字: 年 月 日 部门负责 人意见 部门责任人签字: 年 月 日 考评机关 意见 责任人人签字: 年 月 日
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