专项方案一泰康健康有约团体终身重大疾病保险条款.doc

方案一泰康健康有约终身重大疾病保险一、什么是健康有约终身重大疾病保险终身重大疾病保险？答：健康有约终身重大疾病保险终身重大疾病保险是一款费用低、保障高、保障全，并且涵盖60种重大疾病和26种轻症终身重大疾病保险，保障终身，可有效弥补因重大疾病带来家庭经济困难。二、健康有约终身重大疾病保险保险责任有哪些？答：涉及 1、重大疾病； 2、身故责任； 3、轻症。1、重大疾病保险金被保险人于本合同生效之日起90日内经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义重大疾病（无论一种或者各种），保险公司支付被保险人已交纳保费数额，保险公司对该被保险人保险责任终结。被保险人经医院初次确诊因意外伤害或者于本合同生效之日起90日后非因意外伤害导致罹患本合同所定义重大疾病（无论一种或者各种），保险公司按保险金额给付保险金，保险公司对该被保险人保险责任终结。2、身故保险金被保险人于本合同生效之日起90日内非因意外伤害身故，保险公司支付受益人已交纳保险费数额，保险公司对该被保险人保险责任终结。被保险人因意外伤害或者于本合同生效之日起90日后非因意外伤害身故，保险公司按保额给付保险金，保险公司对该被保险人保险责任终结。3、轻症保险金被保险人于本合同生效之日起90日内经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义轻症（无论一种或者各种），保险公司支付被保险人已交纳保险费数额，保险公司对该被保险人轻症保险责任终结，重疾保险继续有效。被保险人经医院初次确诊因意外伤害或者于本合同生效之日起90日后非因意外伤害导致罹患本合同所定义轻症（无论一种或者各种），保险公司按保险金额20%给付保险金，保险公司对该被保险人轻症保险责任终结，重疾保险继续有效。3、责任免除因下列第（1）至第（7）项情形之一导致被保险人身故，我司不承担给付身故保险金责任；因下列第（2）至第（10）项情形之一导致被保险人发生本合同定义重大疾病，我司不承担给付重大疾病保险金责任：（1） 被保险人在本合同成立（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人除外；（2） 投保人对被保险人故意杀害、故意伤害；（3） 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采用刑事强制办法；（4） 被保险人积极吸食或者注射毒品；（5） 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无合法有效行驶证机动车；（6） 战争、军事冲突、暴动或者武装叛乱；（7） 核爆炸、核辐射或者核污染；（8） 被保险人故意自伤；（9） 被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病；（10）遗传性疾病，先天性畸形、变形或者染色体异常，但本合同有特别商定除外。三、健康有约终身重大疾病保险涵盖多照中重大疾病和轻症，分别是什么？答：健康有约终身重大疾病保险涵盖60种重大疾病（附表一）和26种轻症（附表二）。附表1.（60种重大疾病）1恶性肿瘤31急性出血坏死性胰腺炎开腹手术2急性心肌梗塞32侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）3脑中风后遗症33经输血导致感染艾滋病病毒或者患艾滋病4重大器官移植术或造血干细胞移植术34系统性红斑狼疮并发重度肾功能损害5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）35重症肌无力6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）36持续植物人状态7各种肢体缺失37严重心肌病8急性或亚急性重症肝炎38严重溃疡性结肠炎9良性脑肿瘤39溶血性链球菌引起坏疽10慢性肝功能衰竭失代偿期40坏死性筋膜炎11脑炎后遗症或脑膜炎后遗症41系统性硬皮病12深度昏迷42严重克隆病13双耳失聪43进行性核上性麻痹14双目失明44非阿尔茨海默病所致严重痴呆15瘫痪45肺泡蛋白质沉积症16心脏瓣膜手术46严重慢性复发性胰腺炎17严重阿尔茨海默病47严重面部烧伤18严重脑损伤48因职业关系导致感染艾滋病病毒或者患艾滋病19严重帕金森病49原发性硬化性胆管炎20严重度烧伤50肺淋巴管肌瘤病21严重原发性肺动脉高压51象皮病22严重运动神经元病52胰腺移植23语言能力丧失53严重川崎病24重型再生障碍性贫血54肾髓质囊肿病25积极脉手术55克雅氏病26严重多发性硬化56埃博拉病毒感染27终末期肺病57特发性慢性肾上腺皮质功能减退28颅脑手术58失去一肢及一眼29严重型糖尿病59严重传染性心内膜炎30严重类风湿性关节炎60嗜铬细胞瘤附表2. （26种轻症）1极初期恶性肿瘤或者恶性病变14轻微脑中风后遗症2脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤15轻度颅脑手术3不典型急性心肌梗塞16次级严重头部外伤4冠状动脉介入手术（非开胸手术）17面部重建手术5心脏瓣膜介入手术（非开胸手术）18双侧睾丸切除手术6积极脉内手术（非开胸手术）19肾脏切除7特定周边动脉疾病血管介入治疗20单个肢体缺失8原发性肺动脉高压21肝叶切除9轻度瘫痪22肺切除10胆道重建手术23单耳失聪11视力严重受损24较小面积III度烧伤12单眼视力丧失25轻度面部烧伤13运动神经元病26III度房室传导阻滞四、健康有约终身重大疾病保险缴费方式及缴费额答： 1、趸交（一次性缴费）；2、期交（按年缴费）。缴费额测算，见附表3、附表4被保险人缴费金额与投保时被保险人年龄、性别、保险金额、健康状况、缴费方式和缴费期间等因素拟定。分期支付保险费，在缴纳首期保险费后，别的各期保险费应当在每个保险费商定缴纳日缴纳。宽限期如果保险费未按投保人与保险公司商定准时交纳，自保险费商定交纳日次日零时起60日为保险费交纳宽限期。宽限期内发生保险事故，保险公司仍承担保险责任，但在给付保险金时会扣除欠交保险费，其数额以本合同中载明每期保险费数额为准。如果保险费在宽限期内未按商定交纳，则本合同自宽限期满次日零时起效力中断，但本合同另有商定除外。五、保额保费有最低限制吗？答：每个被保险人需满足一下两个条件之一： 1、趸交（一次性缴费）/年交保费不低于1000元；2、保额不低于1万元。六、合同失效与复效？（补充）答：七、 健康有约终身重大疾病保险对投保时间有什么限制？答：1、员工入职后试用期满、第一种商定缴费日起可投保；2、最迟缴费年龄不超过退休年龄。八、缴费期间内，员工工作调动如何解决？答： 1、员工可选取继续享有保单权益，需个人在离开单位后次月起自行续交剩余保费；2、员工可选取减额缴清，即按已缴纳保费钞票价值转换为相应保额保单； 3、员工可选取放弃保单权益，已缴纳保费不退还个人。保单钞票价值 = 投保人已缴纳保费保险公司管理费用开支在该保单上分摊金额保险公司由于该保单向推销人员支付佣金保险公司已经承担该保单保险责任所需要纯保费+剩余保费所生利息。九、孕妇与否可以作为被保险人？答：在投保后怀孕员工，继续享有保单权益。投保时已怀孕员工选取在生产后，在商定缴费日进行投保。（单位增减人员需在商定缴费日进行投保）十、健康有约终身重大疾病保险重疾对投保金额有哪些限制？答：被保险人可叠加购买健康有约终身重大疾病保险，但所有保额合计不超过200万元，且所投保所有有效重疾险产品保额合计不超过500万元。十一、员工退休时没有出险，保单解决方式答： 1、继续享有保单权益。2、以保单钞票价值转换为健康有约长期护理险。详见方案二。十二、员工与原单位已无劳动关系状况下（离职和退休），出险后理赔与否还需要原单位出具有关证明？答：受益人提交理赔申请及有关资料即可，不需要单位证明。十三、我有社保报销，重疾保险还需要吗？答:重疾保险与医疗报销没有任何关系，重疾保险重要看医院诊断证明和病理报告，按投保时保额赔付，与耗费多少医疗费用没关于系。十四、健康有约终身重大疾病保险投保条件答：原则体（健康体）。十五、员工出险，如何理赔答：员工得重疾，凭个人保险凭证，身份证明，二级（含）以上公立医院提供诊断证明和病理报告，即可获赔重疾保险金。如果员工身故，凭个人凭证，死亡证明，火化证明，户口注销证明，领取人身份证明和银行卡复印件，死亡保险金受益商定书。如果是意外导致，还需要公安部门出具意外事故证明文献，以上资料齐全后由受益人领取保险金。十六、投保手续办理答：本着自愿原则，本人提出书面申请，由单位统一办理，缴纳有关费用。费用从个人补充医疗个人账户代扣代缴，按期缴费年缴费不得高于个人期内个人账户金额80%。1、个人申请，选取投保种类、保额，缴费方式等；2、由保险公司操作进行险种转换（医疗基金险转为健康有约重大疾病险）；3、个人填写健康告知书或提供半年内体检报告（由保险公司拟定方式）；4、单位订立投保单，个人获得保险凭证。