护理核心新规制度.doc

核心制度1. 分级护理制度22核对制度53.患者身份辨认制度74交接班制度85急救制度96药物管理制度107安全输血制度138护理文献管理制15 分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员依照患者病情和生活自理能力（自理能力评估依照临床护理管理质量原则执行手册自理能力评估表）进行综合评估，拟定并实行不同级别护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、和三级护理。一 特级护理1分级根据（1）维持生命实行急救性治疗重症监护患者；（2）病情危重，随时也许发生病情变化需要进行监护、急救患者；（3）各种复杂或者大手术后患者，严重创伤或大面积烧伤患者。2护理要点（1）严密观测患者病情变化，监测生命体征，精确记录出入量；（2）制定护理筹划或护理重点，有完整护理记录，详细记录患者病情变化；（3）依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；（4）依照患者病情，护理人员正的确施基本护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管理护理等，实行安全办法；（5）保持患者舒服和功能体位。二一级护理1分级根据（1）病情趋向稳定重症患者；（2）病情不稳定或病情随时发生变化患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床患者；（4）自理能力重度依赖患者。2护理要点（1）每30分钟巡视患者，依照患者病情，测量生命体征，随时观测患者病情变化，做好护理记录；(2)依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；（3）依照患者病情，护理人员正的确施基本护理和专科护理、如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等、实行安全办法；(4)提供护理有关健康指引。三二级护理1分级根据（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观测且自理能力轻度依赖患者；（2）病情稳定，仍需卧床且自理能力轻度依赖患者；（3）病情稳定或处在康复期且自理能力中度依赖患者。2护理要点（1）每12小时巡视患者，依照患者病情，测量生命体征，一旦患者发生病情变化应及时记录；（）依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；（3）依照患者病情，正的确施护理办法和安全办法；（4）提供护理有关健康指引；(5)协助患者进行生活护理。四三级护理1分级根据病情稳定或处在康复期，自理能力轻度依赖或不必依赖患者；2护理要点（1）每3小时巡视患者，观测患者病情变化；（2）依照患者病情，测量生命体征；（3）依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；（4）提供护理有关健康教诲及康复指引。核对制度一严格执行服药、注射、输液核对制度 1.执行药物治疗医嘱时要进行三查七对，即操作前、中、后分别核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 2.清点药物时和使用药物前，要检查药物质量、标签、有效期和批号，如不符合规定不得使用。3.给药前注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要通过重复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，予以各种药物时，要注意配伍禁忌。4.摆药后必要经二人核对无误方可执行。二、严格执行输血核对制度1.输血前严格执行核对制度，规定在取血时、输血前、输血时必要经双人核对，无误后方可输入。2.取血时，护士持交叉配血报告单与血库发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型（含RH因子）、有效期、交叉配血实验成果以及血袋外观等，精确无误，双方共同签字后方可取回。3.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏、血液颜色与否正常，精确无误方可输血。4.输血时，由两名医护人员持交叉配血报告单到床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型（含RH因子）等，确认与配血报告相符，再次核对血液精确无误后进行输血，并由双人在交叉配血报告单上签字粘贴在病历中。5.输血后，空血袋低温保存24小时，以备特殊状况核对和送检。三. 严格执行医嘱核对制度1.开医嘱、处方或进行治疗时，应核对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.医嘱下达后，主班护士按规定解决并做到班班核对和签名；医嘱经护士解决后，应做到班班核对。3.对有疑问医嘱必要与医生核算，确认无误后方可执行。4.在紧急急救状况下，对医师下达口头医嘱护士应清晰复诵，经医师确认后方可执行，并在执行时实行双人核对，操作后保存安瓿，经二人核对后方可弃去。急救结束后督促医生即刻据实补记医嘱。5.整顿医嘱单后，须经第二人核对。6.主班护士及夜班护士每天各核对一次医嘱。7.护士长每周核对一次医嘱。8.建立医嘱核对登记本，主班、夜班护士每日核对医嘱、护士长每周核对医嘱后应在登记本上记录医嘱核算状况并注明核对时间及核对者双签名。四. 饮食核对制度1.每日核对医嘱后，以执行单为根据核对床头饮食卡。2.发放饮食前，应核对执行单与饮食种类与否符合。3.送餐前在患者床前再核对一次。患者身份辨认制度1.建立使用腕带作为辨认标记制度。腕带标记清晰，须注明患者姓名、性别、出生年月日、住院号等信息，作为操作前、用药前、输血前等诊断活动时辨认患者一种有效手段。新生儿应使用双腕带。2.腕带佩戴前两名医护人员持机打腕带、住院证、患者身份证和/或医保卡共同进行核对后，与患者和/或家属进行再次核对（门急诊患者腕带需两名医护人员持挂号条、患者身份证和/或医保卡填写腕带信息后，与患者和/或家属再次进行核对）确认无误后方可佩戴。若腕带损坏或丢失时，仍需要双人按以上办法核对后及时补戴。3.在实行任何介入或有创诊断活动、标本采集、给药或输液、输血或血制品、发放特殊饮食等各类诊断活动前，必要严格执行核对制度，至少同步使用两种患者身份辨认办法（如姓名、年龄等患者信息，禁止仅以房间或床号作为辨认唯一根据）；使用二维码腕带患者还应同步使用PDA进行扫描辨认。4.完善各专科核心流程患者辨认办法，健全转科交接登记制度。特别急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿之间转接核心流程中，应建立并执行对患者身份确认详细办法、交接程序及双方交接项目记录文书，由双方签字。交接班制度1.交接班必要准时，接班者提前上岗。护士长应重点巡视危重症及手术患者。接班者清点物品及麻精药，阅读交班报告，交班者必要交代清晰方可拜别。2.听取交班报告，巡视病房，检查专科及重症护理贯彻状况。危重患者做到床前交接。3.交班者应做到报告书写清晰，论述精确。接班者应认真听取交班报告，仔细检查患者皮肤及关于状况。4.交接班时要做到六不交接：着装不规范不交接；环境不整洁不交接；上班为下班物品准备不齐不交接；重症护理不周不交接；本岗工作未完不交接；药物、物品不齐全不交接。5.交接班中如发现病情、治疗、物品等交代不清时应及时查问，保证医疗护理办法实行。接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题则由接班者负责。急救制度1.病情危重需急救者方可进入急救室。急救工作应在主治医生/值班医生、护士长/带班护士组织和指挥下实行，对重大急救需依照病情制定急救方案，并及时呈报关于部门。2.参加急救人员应保持严肃、紧张而有序工作态度全力以赴，分秒必争急救患者。做到明确分工，密切配合，听从指挥、坚守岗位，严格执行各项规章制度。3.急救药物、器材必要完备，做到四定：定人保管、定量储存、定位存储、定期清点，急救物品不外借，用后及时补充，班班交接。4.参加急救医护人员必要纯熟掌握各种疾病急救流程及操作技术，以保证急救顺利进行。5.严密观测病情及生命体征变化，按急救时间，用药剂量、急救办法及病人临床体现做好重症记录。6.严格执行无菌操作，遵守各项操作急救程序。7.严格交接班制度和核对制度。8.急救完毕应及时清理物品，进行消毒解决。保证各种急救药物、物品处在完好状态。9.在紧急急救状况下，对医师下达口头医嘱护士应清晰复诵，经医师确认后方可执行，并在执行时实行双人核对，操作后保存安瓿，经二人核对后方可弃去。急救结束后督促医生即刻据实补记医嘱。10.科室进行重大急救时，应及时向医院关于部门及院领导报告。药物管理制度1.科室应根据详细状况保存适量基数惯用药物(口服药、注射药),便于临床应急使用。2.依照药物种类及性质(如静脉、肌内针剂,内服,外用药物,麻精药物等)分别放置,由专人负责领取和保管。3.高浓度电解质（如超过0.9%氯化钠溶液）、氯化钾溶液、磷化钾溶液、肌肉松弛剂、细胞毒化疗药等特殊药物必要单独存储，禁止与其她药物混放，且有醒目的记。4.对包装相似、听似、看似药物、一品多规或多剂型药物存储有明晰“警示标记”，并且临床人员应具备辨认能力。5.特殊及贵重物品应注明床号,姓名,专柜存储并加锁,班班交接,做好记录。6.需要冷藏药物(如白蛋白等)应放在28冰箱冷藏,以免影响药效，对冰箱温度应有监测记录。7.除急救车内固定基数急救用药外,病房针剂必要存储在药物原包装盒内。药物有效期以安瓿上日期为准,对即将到失效期(1-3个月内)注射药物,应提前与药房联系进行更换。8.口服基数药无需注明有效期,每年应定期更换一次。9.原包装药物分装后，应在其外包装上注明药物名称、剂量、批号。10.药学部门应定期提供药物辨认技能培训与警示信息，规范药物名称与缩写原则。11.麻精药物管理 (1)建立麻精药物使用登记本,注明患者姓名,床号,使用药名,剂量,使用日期,时间,护士签名。如有余药弃去应由执行与核对护士双签名。 (2)设专柜存储,专人管理,实行双锁,双人核对，并按需保存一定基数,每班严格交接,清点,双方签全名。 (3)医生开医嘱及专用处方后,方可给患者使用,使用后应保存空安瓿。 (4)如医生开出P.R.N医嘱在患者需要时仍需由医生开具医嘱,专用处方,使用后留用空安瓿。12.胰岛素储存和使用 (1)未启动瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储存在冰箱28度内冷藏,切忌冷冻,不能超过有效期。 (2)已启动瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存,应注明启动时间(保存期为启动后1个月,且不能超过有效期)。 (3)胰岛素避免受热或阳光照射,防止震荡。 (4)抽取胰岛素前,先确认与否存在晶状体,浮游物或者颜色变化等异常现象。 (5)常规注射胰岛素必要在患者用餐备好后遵医嘱双人核对后执行。 (6)选取注射胰岛素部位时,应评估患者餐后1h运动状况,注射时避开将要运动部位,如患者餐后打羽毛球,则不适当选取在四肢注射胰岛素等。 (7)胰岛素注射前应采用75%酒精进行皮肤消毒。 (8)胰岛素专用注射器及胰岛素注射笔专用针头应一次性使用,注射装置与胰岛素剂型相匹配,切忌混用。 (9)注射混合剂型胰岛素时,先在长效胰岛素瓶中注入等量空气,再向短效瓶中注入等量空气,先抽吸短效胰岛素,后抽吸长效胰岛素(切忌将短效胰岛素注入长效胰岛素瓶中,或反之抽吸)。安全输血制度1科室应依照医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规定，做到科学、合理用血。2取血时，护士核对医嘱持交叉配血报告单至输血科（血库）取血。取血者与发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型（含RH因子）、有效期、交叉配血实验成果以及血袋外观等，精确无误，双方共同签字后方可取回。3血液自输血科（血库）取出后，应用专用器具放置，运送过程中勿激烈震动。4血液取回病房后在室温下放置1530分钟，复温后即刻输入，不得自行贮血。5输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏、血液颜色与否正常，精确无误方可输血。6输血时，由两名医护人员持交叉配血报告单到床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型（含RH因子）等，确认与配血报告相符，再次核对血液精确无误后，将血袋内成分轻轻混匀，用符合原则输血器进行输血，并由双人在交叉配血报告单上签字粘贴在病历中。7输血先后用生理盐水冲洗输血管道。持续输用不同供血者血液时，中间输入生理盐水，输血过程中禁止随意加入其她药物。8输血起始速度宜慢，观测15分钟患者无不适后，依照病情、年龄及输注血液制品成分调节滴速。9输血过程中严密观测患者有无输血不良反映。如浮现输血反映应及时减慢或停止输血，更换输液器，用生理盐水维持静脉通路。告知医生予以治疗和急救，做好记录。并按规定填写输血反映回报单，上报输血科。如发生严重输血反映时，应将余血（必要时抽取患者血样）送回输血科。10输血完毕后，空血袋低温保存24小时后按医疗废物解决。 护理文献管理制度1.由病房护士长或主班护士负责管理，各班护理人员均需按照管理规定执行。2.住院期间医疗文献，规定定点存储，非本病区医护人员不得随意翻阅。3.病历中各种表格均应按规定排列整洁，不得撕毁、撤销、涂改或丢失，用后必要归还原处。4.患者不能自行携带病历出病室，外出会诊或转院时按院方规定携带或复印相应资料。5.患者需复印病历时按医疗事故解决条例关于规定执行，家属不得自行复印。6.患者出院或死亡后，病历需按规定顺序排列整洁，与病案室工作人员进行交接。7.住院患者病情交班报告书、病房医嘱本用后保存一年以备查阅。