病案工作新规制度和人员岗位职能职责.doc

目 录一、 病案室劳动制度二、 病案管理工作制度三、 病案服务管理制度、规范及程序四、 病案室回避与保护患者隐私规范与办法五、 病案保护及信息安全制度六、 病案库房防护管理制度七、 建立住院新病案制度八、 病案收集制度九、 病案整顿规定十、 病历缺欠登记制度十一、 住院病案归档制度十二、 病案保存制度十三、 病案登记制度十四、 病案借阅归还管理制度十五、 复印病历制度十六、 复印病历登记制度十七、 病历质量管理制度十八、 病历书写培训制度十九、 病历质量全程监控、评价、反馈制度二十、 病历质量级别评估及奖罚办法二十一、 病案室工作人员职责二十二、 总检医师职责二十三、 病案管理人员职责二十四、 病案编目人员职责二十五、 病案室应急预案及处置流程二十六、 病案建立过程流程图二十七、 病案管理流程二十八、 复印病历流程二十九、 病案记录室工作制度三十、 病案记录工作人员职责病案室劳动制度 一、病案室人员作息时间为上午8:00-2:00下午2:00-5:00凡浮现下列状况者予以惩罚: 1. 年内第一次迟到者要写出书面检查材料，第二次迟到者扣50元/次，三次以上 (含三次)迟到者扣200元/次。 2. 病、事假必要在上班前请假，否则按矿工对待，病假必要有假条;年休假、倒休假必要提前请示，事后请假一律按事假处埋。其她假，如婚、丧、产、探亲假等按院内规定执行。 3. 上班时间必要穿工作服，凡上班后不穿工作服者每次扣发奖金5元。 4. 上班后来不准外出买早点、吃早点、吃零食、干私活 (涉及化装、睡觉、修车、扎堆聊天)。每次脱岗扣发奖金20元。在上班时会客尽量在走廊入口处，不要让客人进入病案库。在办公室每次会客、接待客人 (不涉及因公接待)不准超过20分钟，每超时一次扣发奖金5元。 5. 每班出差错事故一次扣发当事人奖金20元。 二、因公事离岗不要超半小时(指在本院) 三、不准在岗期间大声喧哗、打架、打逗影响她人工作。病案管理工作制度 1. 住院病案由病案室负责管理，必要严格按照病历管理规定，有序地归档保存，保证病案安全比以备医务人员及患者使用。 2. 病案室于办公时间内办理借阅手续，其她时间除为急诊再住院病人书写病历使用外，不办埋借阅手续。未经病案室允许不得从病案室拿走病案。 3. 严格院内病历借阅制度，除科研教学、病历讨论外，非直接为病人进行诊断人员不得借阅病历。 4. 填写未完毕病案记录，均需在病案室进行，病案不得借出病案室。 5. 因工作需要必要借出病案室病历，要由科主任出具注明借阅因素及归还时间并签字借条，在病案室登记后方可借出。如有特殊需要须经医务科批准方可调阅。 6. 患者因医保、医疗、病退等需要规定复印病案，需按医院复印病历制度执行。 7. 病案原件必要由医务人员携带并陪伴家属复印，医务人员有责任妥善保管病案原件，不能交由病人或家属自行复印。 8. 复印人员要认真填写复印登记，交纳复印费用后，由病案室人员负责病案复印。 9. 病案室人员要严格按照复印病历制度，及时精确为病人提供符合规范规定服务。病案复印后，要在复印病案资料上加盖医疗机构病案复印专用章，同步做好复印登记。 10. 使用病案应小心爱护，保持整洁。病案内各种记录、文献资料等不得擅自涂改、拆散、伪造隐匿、销毁或遗失，不得转借她人。病人出院后医护人员整顿好病案，最后由护士交予病案收集人员，并做好交接双签字。 11. 新出院或死亡病人病案需经病案室整顿装订后，方可借用。病案室内各种卡片、索引、登记本及各种记录资料，需经病案管理人员批准方可参阅，但不得借出病案室。 12. 病案作为医疗信息宝贵资料，必要由院内工作人员传送，在任何状况下，不得把病案交给病人或运用病人及院外人员传送病案，保证病历无丢失，无非法使用及处置病历状况。 13. 病案保存必要防火、防潮、防霉、防虫咬，保持整洁、完整，保证安全。病案室应每天通风，室内不得吸烟、晾洗衣物。病案服务管理制度、规范及程序为了更好为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、关于司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，依照医疗机构管理条例、医疗事故解决条例和医疗机构病管理规定等法规，特制定病案服务管理制度，明确有关服务规范与服务程序。一、服务对象病案服务限于有关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等关于司法机关及医疗保险机构有关人员。二、病案服务管理制度1.依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构有关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。详细细则参照我院病案借阅复印制度。2.制定回避与保护患者隐私规范与办法。详细细则参照我院病案及信息安全管理制度。3.病案服务登记信息必要完整，涉及借阅人、借阅与归还时间、借阅目以及复印或复制内容，保存有关借阅、复印或复制人申请、身份证明、单位简介信等资料。4.严格病历管理，禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实行医疗活动医务人员及医疗服务质量监控人员外，其她任何机构和个人不得擅自查阅该患者病历。三、病案服务规范与程序（一）复印或复印病历资料申请：1、患者本人或其代理人2、死亡患者代理人或其近亲属3、保险机构4、公安、司法机关（二）为患者提供复印或复制病历资料服务详细操作程序：申请人提出申请提供关于证明材料病案室复印申请人缴费医务科盖章 (三）由病案室负责受理复印或者复制病历资料申请。受理申请时，应当规定申请人按照下列规定提供关于证明材料：1、申请人为患者本人，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人，应当提供患者及其代理人有效身份证明、申请人与患者代理关系法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属，应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系法定证明材料；5、申请人为保险机构，应当提供保险合同复印件，承办人员有效身份证明，患者本人或者其代理人批准法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人批准法定证明材料。合同或者法律另有规定除外。6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料，应当在公安、司法机关出具采集证据法定证明及执行公务人员有效身份证明后予以协助。（四）受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定期限完毕病历后予以提供。由病案室工作人员在病案室，将需要复印或者复制病历资料在申请人在场状况下复印或者复制。（五）复印或者复制病历资料经申请人核对无误后，由医务科加盖证明印记。（六）因教学需要查阅病历，需经医务科批准后查阅。阅后应当及时归还，不得泄露患者隐私。（七）病案室复印病历资料，可以按照规定收取工本费。病案室回避与保护患者隐私规范与办法一、加强病案保护1、严格执行借阅、复制规定 ,复制病历出示有关证明（身份证、户口本）证明方可办理。2、本院医务人员进行科研教学一律在病案室阅读不外借。3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案运用接触范畴。4、未经患者批准,病案不容许她人或组织阅读。二、加强病案监督1、加强病案管理,严格按规定收集、整顿、归档、防止病案丢失 ,导致患者隐私泄露。同步对病案要进行分类管理。2、维护病案安全、真实、原始性，不容许任何组织、人篡改病案内容和外形特性,也不容许任何个人随意“鉴别”病案。3、加强监督管理,由专人负责,明确监督职责 ,规范依法监督程序和办法 ,要定期进行检查,对于违规行为,要采用及时纠正。三、提高职业道德修养病案管理者因工作关系对每份病案都要进行收集、整顿、检查、装订对病人隐私理解较多。因而,尊重患者隐私权和保密权就成为对管理人员职业道德规定。工作中对病人隐私要严格保密、不得外泄、不得张扬,任意传播更不能运用工作之便索取非法利益。病案保护及信息安全制度信息安全保障：一、病案资料除涉及对患者实行医疗活动医务人员及医疗服务质量监控人员外，其她任何机构和个人不得擅自查阅患者病历（涉及患者及家属）。二、涉及医疗纠纷或案件，在未做出鉴定解决之前，应由医政科妥善保管，任何个人未经医政科批准，不得转借、转抄或复印。三、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。四、医务人员借阅病案必要办理借阅手续，对借阅病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。五、住院病案普通不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，必要由医政科批准，并出具采集证据法定证明及执行公务人员有效证件后予以协助。六、病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料复印时参照病案管理规定，出具相应证明。（1）患者本人或代理人（2）死亡患者近亲属（3）保险机构（4）公安司法机关七、复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。八、病案管理保存期限为30年，留观病例保存年限，遵守病案资料保密制度。病案安全保护：一、防火：病案室不准明火、吸烟，下班前切断电源，并配备消防器材，灭火器。二、防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案与地面直接接触。三、防尘：定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。四、防虫：定期用杀虫剂进行杀虫解决。五、防光：配备遮阳设施。六、防有害气体：保持空气流通，无异味，空气清新。病案库房防护管理制度 维护病案完整与安全，最大限度地延长病案寿命，是整个病案工作中必要遵循基本原则。病案库房应严格管埋。 1. 防火 (1)病案库房建筑防火，建筑构件符合耐火规定。 (2)病案库房内外防火，病案库房内禁止存储易燃易爆物品:禁止吸烟、明火;电源、线路经常检查维修，离开库房切断电源;库房内外配备消防器材，处在良好状态;库房内安装火警报警装置，及时发现火情。 2. 防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面）3. 防尘 库房安装密闭门窗，经常清扫，保持卫生清洁。 4. 防虫 (1)改进库房建筑条件，保证库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。 (2)控制库房温、湿度，不适于害虫生长 (湿度60%)。 (3)保持入库前检查，对也许感染害虫病案进行彻底消毒。 (4)保持库房内外清洁卫生，防治害虫生长繁殖。 (5)库房内放置防虫剂。 (6)害虫杀灭熏蒸及符合规定 (环氧乙烷)。5. 防光 窗户上加遮阳设施，库房内采用白炽灯，不适当使用日光灯。建立住院新病案制度 1. 病人第一次住院时开始建立病案。 2. 病人在门、急诊就诊，经医师拟定需住院治疗者，向患者及家属讲明住院须知并签字，持医师所开具住院证及身份证办理住院手续。 3. 建立新病案必要收集病人基本和精确身份证明资料。 4. 住院处为病人建立住院病案并分派一种病案号码。 5. 病房医师要不断地详细记载病人发病、治疗、及最后成果整个过程，及时完毕完整医疗记录。 6. 病人在出院处办理出院手续后，其所有资料收回病案室。 7. 病案人员按规定对病案资料进行整顿装订登记归档形成住院病案并妥善保管。病案收集制度 1. 每日出院病人病历由每科主班护士或护士长整顿后，按出院登记保证病历完整16:00送交住院处，并签字交接。2. 病案室病历收集人员，每天下午16：00到住院处收前一日出院病历，并做好签收记录，避免病历丢失。3. 出院病案收集要根据病房出院病人报表登记状况进行收集。应在病人出院2日之内将所有出院病案所有收回，如有特殊状况不得超过3日。4. 由于某种因素医师未能及时完毕病案记录，导致病案不能所有收回，对未能准时收回病案应有记录，并注旨在3日内再次收回。5. 主管医师注意收取出院后滞后检查报告单，如病理报告等在出院7日内取回报告，记录病程中并粘贴报告，保证病历资料完整性。病案整顿规定 1.出院当天主诊医师必要逐页检查完善出院病历，涉及病人姓名、病案号，病案书写笔迹与否工整易认，各种必要检查回报与否齐全，各项记录与否完整等，保证终末病案资料精确与完整。 2. 出院病历排列顺序（1）首页 （2）出院记录或死亡记录 （3）入院(再入院)记录 （4）初次病程记录 （5）病程记录(涉及转出/接受记录，排序接病程记录) （6）手术病历:术前小结、术前讨论、手术志愿合同书、麻醉筹划、 麻醉批准书、麻醉记录手术记录、手术护理记录、麻醉后恢复室记录、 术后病程记录 （7）疑难病例讨论、死亡病例讨论 （8）会诊记录 （9）授权委托书 （10）住院后72小时病情告知 （11）输血合同 （12）特殊检查 (治疗)知情批准书 （13）病危告知单 （14）辅助报告记录 (影像、心电图、超声心动图等大报告单) （15）病理报告或骨髓报告 (16) 检查粘贴记录:涉及血单、非血单 (17) 长期医嘱(按日期先后顺序排列) (18) 暂时医嘱(按日期先后顺序排列) (19) 体温单 (按日期先后顺序排列) (20) 重症护理记录 (21) 普通护理记录 (22) 住院证 (23) 其她 (住院合同、拒收红包责任书) (24) 新生儿病历。 3. 现岗病历排列顺序 (1) 体温单 (按日期先后顺序倒排) (2) 长期医嘱(按日期先后顺序倒排) (3) 暂时医嘱(按日期先后顺序倒排) (4) 入院(再入院)记录 (5) 初次病程记录 (6) 病程记录(涉及转出/接受记录，排序接病程记录) (7) 手术病历:术前小结、术前讨论、手术志愿合同书、麻醉筹划、麻醉批准书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、麻醉后恢复室记录、术后病程记录。(8) 疑难病例讨论(9) 会诊记录（10）授权委托书(11) 住院后72小时病情告知(12) 输血合同(13) 特殊检查 (治疗)知情批准书(14) 病危告知单(15) 辅助报告记录 (影像、心电图、超声心动图等大报告单)(16) 病理报告或骨髓报告(17) 检查黏贴记录:涉及血单、非血单(18) 重症护理记录(19) 普通护理记录(20) 住院证(21) 其她 (住院合同、拒收红包责任书)(22) 首页病历缺欠登记制度 1. 认真贯彻执行各级医院病案管理原则和病案书写基本规则和规定，负责检查评估病案书写质量。执行统一病案书写原则。 2. 总检医师负责全院终末病案质检工作，每份病案状况贯彻到人，并有记录。 3. 对病案资料形成过程关于各科室、各环节质量进行评估，质量监督。 4. 登记内容涉及每份终末病历住院号、患者姓名、病历缺欠内容、浮现缺欠人员。 5. 总检医师定期将缺欠状况反馈到科室。住院病案归档制度 1. 归档是一项重要工作，归档时要认真细致，思想集中，看准号码。 2. 防止归档错误，如将号码看颠倒，字形看错，或将双份病案放入一种位置。 3. 归档工作要坚持核对制，采用归档留尾制，不要一次把病案全部插入，要留一小某些于架外，经核对无误后万可将病案所有推入架内。 4. 保持病案排放整洁，归档时应随手将架上病案排齐。病案排放过紧，应及时移动、调节，保持松紧适度，可防止病案袋破损，提高工作效率。 5. 对破损病案袋或病案应在归档前修补好。6. 归档回收病案涉及出院病历、借阅归还、复印等病案。7. 出院病历归档在出院7日内完毕，借阅归还、复印等病历归档在24小时内完毕。病案保存制度 病案是医院管理不可缺少一某些，具备重要法律作用，是公、检、法、医疗保险重要根据，是医、教、研重要信息，因此病案保存至关重要。 1. 住院病案以原始形态保存。 2. 病案完整性保存。 3. 病案保存30年。 4. 活动性病历为3年内病历，在病案室上架保存。病案顺序依病案编号从小到大、从左到右、从上到下保存。 5. 不活动病案为3年前病历，储存在库房，做好标记，准时间先后排放，易于查阅原始资料。 6. 注意病案保存安全性，不得丢失。7. 注意病案保护，不得毁坏。病案登记制度病案登记是掌握病案发展明细表，可以保证病案管埋系统完整性，是进行系统编号核心，可以作为分析整埋病案基本资料，作为统计原始数据和查找供应病案根据。1. 住院病案登记 医院在病人入院时，建立该登记，作为长期保存资料。 (1)登记形式:课本式登记。 (2)按病人住院先后编号登记，即按病人住院日期进行登记。 (3)项目:病案号、病人姓名、性别、年龄、入院日期、入院诊断、科别。2. 出院病案登记 是永久性记录。 (1)登记形式:课本式登记。 (2)按病人出院日期登记。 (3)项目:病案号、病人姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、出院诊断、科别、手术名称、切口愈合状况、治疗成果、医师姓名等。3. 诊断符合状况登记 (1)登记形式:表格形式。 (2)项目：入院日期、出院日期、病案号、病人姓名、性别、年龄、出院诊断、医师姓名等。4. 登记工作应严谨、不得浮现漏登、错登。病案借阅归还管理制度 1. 借阅病案人员，必要是本院专业技术人员，依照临床、科研、论文、讨论病历需要方可借阅病历，必要并经医务科批准，按规定办理借阅手续。 2. 非本院人员、患者及家属不得借阅病历，必要时必要持有单位简介信、工作证及关于证件经医政科批准方可摘录客观病历，复印病历必要按复印病历制度执行，进修医师查阅病案需经科主任批准，但不得借出病案室。3. 借阅病案要办理借阅手续，阅后两天内归还。 4. 对借阅病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失，否则追究当事者责任。 5. 下列状况可提供病案，但必要于当天归还：尸体解剖、核对标本、医疗纠纷(经院长批准后，可提供复印材料)。 6. 归还病历时病案室人员应按上述规定认真检查病历，保证无误后归档。 7. 借阅病历归还率必要达100%。8. 对不遵守本制度，导致不良后果者，由病案管理委员会依照情节研究解决办法，提交院长审核解决。复印病历制度 依照国务院颁布 医疗事故解决条例关于规定，凡来我院复印病历须按如下规定执行: 一、病历复印申请人:患者本人或代理人、死亡患者近亲属或代理人、保险机构、公安、司法机关。 二、复印病案资料需提供证明材料 1. 申请人为患者本人，应当提供其有效身份证明。 2. 申请人为患者代理人，应当提供患者及其代理人有效身份证明、患者书写委托书。 3. 申请人为死亡患者近亲属，应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属法定证明材料。 4. 申请人为死亡患者近亲属代理人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人有效身份证明，死亡患者及其近亲属关系法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系法定证明材料。 5. 申请人为保险机构，应当提供保险合同复印件及承办人员有效身份证明，患者本人或者其代理人批准法定证明材料;患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员有效身份证明，死亡患者近亲属代理或者其代理人批准法定证明材料。合同或者法律另有规定除外。6. 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料，应当出具采集证据法定证明及执行公务人员有效身份证明，即应持有关简介信及本人工作证。三、复印病案资料涉及: 门(急)诊病历和住院病历中住院誌、体温单、医嘱单、化验单、医学影像报告、特殊检查 (治疗)批准书、手术志愿书、手术及麻醉记录单、病理资料、出院记录。 四、复印病历按关于规定收取或交付工本费（复印病案收费根据津卫财（）269号文献，复印费用0.5元/张 ）。复印时应有医患双方在场。 五、病房医保、生育险患者出院因办理保险事宜，需复印出院誌应当由该病区工作人员负责复印病历，并做好登记，不得让病人及家属随意翻阅病历，住院病历因复印需要带离病区时，发现由患者或家属携带保管病历，每份扣款300元。 六、病案室复印病历资料必要有医务科核对各种证明后批示及告知单，将告知单保存做好复印登记工作并保存患者提供证明材料。七、提供复印病历资料应加盖医院证明印章，方可有效。复印病历登记制度 为严格化、规范化、制度化管理医院病历复印流程，充分保障病人隐私及医院信息安全，现结合我院实际特制定此制度。 1. 严格遵守我院复印病历须知中各项规定，履行其权利与义务。 2. 按照医院复印病历流程进行复印，医院病案室建立专用复印病历登记本，并设立 1名工作人员兼职登记，责任到人，登记做到精确、无误、无漏掉。 3. 复印病历登记内容规范、统一。 4. 在进行复印病历登记记录时，留存复印病历人员所有资料、证件等复印件。5. 对于未严格履行复印病历登记制度工作人员，视情节严重予以警告、通报批评、行政惩罚等解决办法。病历质量管理制度 病历是医疗工作全面记录，反映着疾病全过程，是医护人员进行对的诊断，抉择治疗和护理科学根据，它体现着医院医疗质量，管埋水平和各级医务人员思维、业务素质和技术能力，病历还在医疗、科研、教学、医院管理、医疗保健和法律等方面发挥更有力作用，随着社会医保和商业保险全面推广实行，病历还作为社会医疗保险、商业保险审核凭证及法律根据，因而，全体医护人员必要高度注重病历书写质量，从而保证医疗质量提高。 一、病历质量管理组织、管埋构造建设及作用 1. 由业务院长、医政科科长、各临床科主任、总护士长，门诊负责人，构成院级病历质量管理委员会。(关于规定详见病历质量管埋委员会工作制度) 2. 我院病历管理实行病历自控、科控、院控三级质量管理网络。 3. 以科为单位成立病历质控小组，定期检查现岗病历，发现问题及时纠正(关于规定详见各科病历质控小组制度)。 二、临床各级医师病历书写职责 1. 对住院医师病历书写质量规定:住院医师要按照卫生部颁发 病历书写暂行规定及天津市病案书写和质量管埋原则规范化书写病历，认真如实地记录每一项内容 (专科病历、表格化病历也要注意不要丢项)。及时完毕病历记录，不得有漏掉或随意涂改，不得遗失住院病历内任何资料，要对病历完整性、及时性、可靠性、精确性负责。 2. 对主治医师病历书写质量规定:主治医师要坚持查房制度，查房要有内容，避免只有批示，没有分析及病程如流水帐现象。主治医师应了解住院医师书写病历水平，随时检查住院医师书写病历，涉及病史真实性，资料完整性，各项检查、治疗及时性。指引住院医师修正病历，并及时签字，切忌只签字不审视。主治医师要对中间环节质量 (病房现岗病历)负责，对病历书写内涵质量承担责任。 3. 对科主任病历书写质量规定:科主任重点抓病历形成过程申内涵质量，坚持查房制度，指引临床诊断与治疗。在查房时应注意随时检查病历内涵质量，对住院医师书写病历进行简要分析和讲评，指出优缺陷，达到讲评一种，教诲一片目。协助临床医师提高诊断、分析思维能力。科主任对本科病历水平要心中有数。每个病人诊断、治疗过程中浮现问题应由科主任负责。 三、病历质量培训和教诲 1. 医政科配合办公室对新分派临床医师进行岗前教诲培训不少于5学时。 2. 安排聘请外院病历书写关于专家或病案主任对医院临床医师进行讲课。 四、环节质量和终末质量监控 1. 病历书写要严格按照病历书写规范规定执行。对于缺陷病历按病历质量级别评估及奖惩制度办法解决。 2. 每月至少两次诊断组安排本组医师完善病案室总检后缺陷病历，超时病历每份扣诊断组10元人民币。 3. 医政科在每季度抽查各科现岗病历10份，终末病历10份，并将检查成果反馈各科质控小组。医院质量管理委员会每年举办一次全院各科病历评比展览活动，并进行奖优罚劣。 4. 医政科与门诊负责人不定期抽查门诊病历，发现处方、化验、检查申请单、病历记录本不按规定书写，每份扣门诊医生5元人民币。 5. 总检医师对终末病历质检工作要及时、认真、负责。 6. 总检医师要对病历中存在问题进行记录，每月汇总上报医政科。 五、奖罚办法 1. 依照卫生局病历级别原则 (1)甲级病历90分以上，乙级病历80分以上，丙级病历60分以上。(2)重要资料不全、诊断错误、治疗重大缺陷均为丙级病历。最后将质检后病历级别填写在病历首页申。对初次发现乙级病历诊断组，发放整治告知书，责令其限期改正。对二次发现乙级病历诊断组除责令其限期整治外，扣发奖金，每份100元。三次发现乙级病历诊断组，予以全院通报批评，扣除当月考核奖金惩罚。对于本年度查出5份以上乙级病历诊断组为当年考核不合格，扣除年终奖，取消下一年度晋升资格，并参加医政科组织病历书写学习班，直至院病历管理委员会认定合格方可恢复原有待遇。2. 医政科在每季度抽查病历申请病案管理委员会进行评估、得分前五名者，每份病历奖励人民币100元。病历书写培训制度为了进一步规范医院医疗护理文书，增强医护人员对病历书写重要性结识，提高书写病历能力，使病历真正成为医护人员对患者实行诊断、治疗、观测与护理过程客观反映，也为更好保护医务人员切身利益，减少医疗纠纷发生，现依照我院实际状况，特制定此培训制度。1.临床科室室及护理部每季度至少进行2次科内培训，医政科每年至少组织进行1次培训。由主治医师以上人员主讲和主持，各级医师、护士必要参加， 科主任、总护士长依照科室状况合理安排培训时间及内容。2.科内病历书写定期培训，要以天津市病历书写及质量管理原则和医院下发各项病历书写规章制度为重要内容，规定每个医师、护士必要掌握。3.科内每次培训内容要以讨论、抽查或试卷形式进行考核，科主任、总护士长负责命题并对考核成果进行评判，各级医师、护士考核成绩科室记录在案。4.科内要指定人员做好培训及考核资料记录及整顿工作，所有资料留档保存。5.医政科每年分别对各级医师、护士病历书写进行考核，考核成果记入个人档案。6.在科内或医院考核不达标者，要强化培训，必要时脱产学习。科内或医院考核成果余人和科室考核挂钩。病历质量全程监控、评价，反馈制度 1、病案作为医疗信息原始资料，是医疗质量管理申核心环节，在整个医疗过程申发挥重要作用。 2、病历质量在主管院长领导下，由医政科负责全程监控、评价、反馈。 3、认真贯彻贯彻病历书写基本规范 (试行)，医疗机构病历管理规定和 医疗事故解决条例。 4、临床科室安排专门人员监督检查本科医疗文书书写。 5、医政科有关人员负责所有在院病人病历抽查，按照上述规范、规定与条例内容检查。 6、出院病人病历由医政科组织人员按有关规范、规定与条例内容检查，并进行评价。 7、发现病历质量问题及时与科主任联系，及时反馈，提出整顿和修改意见，并做好记录。 8、通过病案管理委员会对问题病历进行惩罚，贯彻整治办法。病历质量级别评估及奖罚办法 为了更好执行卫生部医疗机构病历管理规定和 病历书写基本规范天津产科病历格式及书写规范加强病历质量管理，适应当前医疗市场，特制定病历缺陷管理规定。未一、病历缺陷界定 1. 普通缺陷(现岗病历) A. 病历普通项目(姓名、性别、年龄、住院号)填写不全或错误; B. 各种化验、检查报告单医生应填写项目不全或错误; C. 住院誌末按规定期间完毕; D. 新入院及手术后病人持续三天无病程记录; E. 主任医师查房病程记录无签字; F. 手术记录未按规定期间完毕，第一助手书写手术记录无手术者复核及签字; G. 麻醉记录单复写页不清晰和项目不全; H. 病历未按规定格式规定书写、文字不工整笔迹不清晰难以辨认;解决办法:抽查现岗病历发现以上状况及时告知有关人员整治，并纳入当月绩效考核。 2. 严重缺陷(现岗病历) A. 三级查房无病程记录; B. 院外会诊在病程中无记录; C. 住院常规检查项目缺项，病程记录中末阐明因素者; D. 无手术、麻醉、输血知情批准书及病人或家属签字； E. 无手术前讨论，死亡病例无讨论; F. 特殊检查、自费药物无向病人交代记录及签字。 G. 无手术记录、刮宫记录。 H. 无新生儿查体记录。解决办法，抽查现岗病历发现以上状况，告知诊断组有关人员及时整改，科主任负责认定负责人并扣罚金人民币50元/每份。 3. 普通缺陷(终末病历) A. 病历普通项目(姓名、性别、年龄、住院号)填写不全或错误; B. 各种化验、检查报告单医生应填写项目不全或错误; C. 住院誌未按规定期间完毕; D. 新入院及手术后病人持续三天无病程记录; E. 科主任查房病程记录无签字; F. 手术记录末按规定期间完毕，第一助手书写手术记录无手术者复核及签字; G. 麻醉记录单复写页不清晰及项目不全; H. 病历未按规定格式规定书写、文字不工整、笔迹不清晰难以辨认; 1. 百页空项; J. 无出院当天病程记录; K. 出院记录治疗通过不详细; L. 出院医嘱、带药记录不详; 解决办法:终末病历总检中发现以上状况，告知诊断组有关人员及时补充，科主任负责认定负责人并扣罚金人民币50元/每份。4. 严重缺陷(终末病历) A. 首页空白; B. 入院记录24小时未完毕; C. 入院后48小时无主治医师查房记录; D. 无麻醉记录; E. 无手术记录; F. 急救记录6小时内末完毕; G. 无出院或死亡记录; H. 无新生儿记录或新生儿住院号、性别、脚印不相符; I. 篡改或伪造病历; J. 无手术批准书; K. 无麻醉前谈话记录。 解决办法:终末病历总检中发现以上状况，告知诊断组有关人员及时整治并扣诊断组罚金人民币100元/每份。 (二)其她解决办法对医技和辅助科室检查报告单，要做到文字清晰可辨，描述客观科学，不缺项目，浮现差错者，参照上条进行惩罚。病案室工作人员职责 1. 认真执行医院病案管埋各项规章制度。 2. 负责全院病案资料回收工作，并按规定及时完毕整顿排序、登记、装订、编码、质检、审核及上架等工作。 3. 精确做好出院病历疾病诊断ICD一l0编码及手术操作编码工作。 4. 负责检查出院病案系统性、完整性、病案书写质量，涉及核查病案首页各项目有无缺漏。对病案内容缺陷者及时告知责任医师进行修正。 5. 负责提供各科室出院或死亡病案讨论使用病案，以及临床医疗、教学、科研等万面需要病案，并保证准时收回。 6. 与医院记录人员密切协作，做好关于医疗业务各项记录资料收集、整顿、分析，供院领导制定筹划、检查工作参照。 7. 认真做好病案保管工作，保持病案排架整洁及存储安全。总检医师职责 1. 在主管院长领导下，总检医师负责全院病案质检工作，负责检查评估病案书写质量，并开展病种医疗质量监控。 2. 质量管理和质控规定:认真贯彻执行各级医院病案管理原则和 病案书写基本规则和规定，按市卫生局医政处规定统一使用表格，使用全国统一原则病案首页。执行统一病案书写原则。 3. 有明确病案资料形成过程质量保证，督促上级医师查房时对病案书写质量检查，与病案形成和管理关于各科室、各环节联系密切，与各级人员经常开会研究发生各种问题及时解决，以保证任务完毕和职责明确。 4. 总检医师负责终末病历病案质检工作，每份病案状况贯彻到人，并有记录。 5. 经常性开展质量教诲，如授课座谈、培训等，以加强病案书写质量，合理奖惩制度，以保证病案质量监督，定期进行质量反馈。病历书写符合住院甲级病案率，无丙级病历，符合病案首页填写规定。病案管理人员职责 1. 在院长和医政科长领导下负责病案、记录室行政管理及技术性指引工作。 2. 负责病案收集、整埋、回收、装订、检查和保管工作，督办病案及时归档。 3. 负责病案资料索引、登记、目录、国际疾病分类编码填写工作。