高风险诊疗关键技术操作授权及审批管理新规制度.doc

新泰市人民医院
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度

为规范高风险诊疗技术管理，加强医疗技术和人员资质准入，降低安全隐患，提升医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，依据《中国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理措施》，结合我院实际，制订本制度：
一、高风险诊疗技术操作资格授权范围包含全部进行本诊疗操作执业医师和注册护士。未经授权个人，除非在有充足正当理由紧急情况下，不得从事诊疗操作。
二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术医师进行资格分级授权。
三、高风险诊疗技术项目目录医生资质准入管理，参考《手术医师资格分级授权管理制度》、《麻醉医师资格分级授权管理制度》和《医疗技术准入和分类管理制度》进行管理，包含高风险诊疗技术项目标科室及人员必需严格遵照实施，科室明确要求对需要资格许可授权高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目全部有操作常规，应做好高风险诊疗技术操作常规及考评标准培训。
三、组织领导
成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。
组 长：
副组长：
成 员：由医疗质量和安全管理委员会组员组成
高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术资质准入审批和管理，办公室设在医务科，任办公室主任。
四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。
五、由医疗管理等职能部门负责建立对应资格许可授权程序和机制。
（一）进行高风险诊疗技术项目标人员必需经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权人员不得开展对应操作。
（二）由医疗管理等职能部门和专业人员组成考评组织。由院医疗质量和安全管理委员会组员和专业人员组成考评组织。
（三）提供需要资格许可授权诊治操作项目标操作常规和考评标准，并实施培训和教育。
（四）应该结合操作者理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
（五）全部资格评价资料全部应该是可信任，是书面、具体，并能随时可查。
六、审批程序
（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《高风险技术操作资质授权申请表》（附件2）、《授权手术（高风险、介入、腔镜）考评表》（附件3）、《高风险技术操作授权审批表》（附件4）。
各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。
（二）各科室质量管理小组对申请人进行考评，依据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务部。
（三）医务部依据其职称、手术权限申报材料等申报条件给予审核，对符合要求者报医疗质量和安全管理委员会。
（四）医疗质量和安全管理委员会依据《手术医师资格分级授权管理制度》、《手术医师能力评价和再授权制度及程序》、《麻醉医师资格分级授权管理制度》、《麻醉医师能力评价和再授权制度及程序》、《医疗技术准入和分类管理制度》等要求，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
七、高风险诊疗技术实施追踪管理，开展高风险诊疗技术科室自项目开展日起，每十二个月对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结汇报报送医务部立案。
八、高风险诊疗技术资格许可授权实施动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作权力。
（一）达不到操作许可授权所必需资格认定新标准者。
（二）对操作者实际完成质量评价后，经证实其操作并发症发生率超出操作标准要求范围者。
（三）在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过失；
（四）在操作过程中显著或数次违反操作规程。
八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成，但不限于有正当理由紧急情况下。

附件1：
新泰市人民医院
高风险诊疗技术目录

附件2：
新泰市人民医院
高风险诊疗技术资质申请表

科室

姓名

性别

出生日期

学历

职务/职称

任职时间

申请高风险诊疗技术项目（需注明申请高风险诊疗技术名称）：

申请人署名：
年 月 日
科室意见：

科主任署名（科室盖章）：
年 月 日
医务部审核意见：

（盖 章）
年 月 日
医疗质量和安全管理委员会讨论意见：
共 人参与评定，赞成 人，反对 人，弃权 人。
最终评定意见：

（盖 章）
年 月 日
备注：

附件3： 新泰市人民医院
授权手术（高风险、介入、腔镜）考评表
科室： 考评时间：
姓名

职称

手 术
类 别
□常规手术 □高风险手术 □介入手术 □腔镜手术
手 术
级 别

考 评
项 目
考评关键点
评分
近十二个月工作量（5分）
主刀 例，第一助手 例； 级以上手术 例。以此次本专业同职称等级参与考评人员平均手术量为标准进行统计，达成不扣分，未达标者扣2分。

手术适应证(10分)
诊疗标准正确5分；诊疗明确2分；诊疗方案充足3分。查入院、首程、上级医师查房统计：诊疗含混或遗漏、诊疗计划不全方面、临床思绪不成熟酌情扣分，漏关键诊疗、有手术禁忌证不得分。

术 前
讨 论
(10分)
诊疗关键点清楚5分；难度估量及风险预案充足5分。查术前小结和讨论：有缺点酌情扣分，无讨论意见、风险预案缺关键项或术前小结缺项、缺审签不得分。

术 前
准 备
（5分）
医嘱规范2分；检验结果完整1分；同意书及审签字规范2分。有缺点（如结果未回等）酌情扣分，检验缺关键项、同意书缺审签字不得分。

手 术
操 作
(20分)
动作规范5分；操作正确5分；技术熟练5分；步骤熟悉5分。观看手术全过程：有缺点酌情扣分，有基础标准错误、因错误操作造成严重影响手术不得分。

无 菌
观 念
(10分)
洗手程序正确5分；手术消毒根本5分。考评手术全过程：有缺点酌情扣分，无菌操作标准性错误、洗手消毒时动作有缺点且不接收意见、消毒范围不够不得分。

无 瘤
观 念
（5分）
无瘤标准1分，无癌残留1分，淋巴清扫1分，降低医源性传输1分，冲洗1分。考评手术全过程：无瘤操作标准性错误不得分，有缺点酌情扣分。

注 意
事 项
（5分）
手术体位2分、术野暴露2分、器械选择1分等能满足手术需要。考评手术全过程：注意力分散、工作态度不严谨、步骤思绪不清楚酌情扣分。

预 期
目 标
(10分)
手术顺利完成5分；处理预期问题5分；手术前后诊疗不符、效果不佳酌情扣分，出现重大手术失误或有标准性缺点不得分。

术 后
处 理
(10分)
术后医嘱规范5分，术后统计完整5分。查病历：缺关键项不得分，统计有缺点酌情扣分。

抗菌素使用(10分)
严格掌握抗菌素应用标准5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱：标准性错误不得分，有缺点酌情扣分。

总分

科主任署名：
年 月 日

附件4：
新泰市人民医院
高风险技术操作授权审批表
科室： 申请日期：
高风险技术操作名称
姓名
职称

科室讨论意见：

科主任签字：
医务部意见：

医务部主任签字：
医疗质量和安全管理委员会讨论意见：
共 人参与评定，赞成 人，反对 人，弃权 人。
最终评定意见：

主任委员签字：