高钾血症.ppt

水和水和电解解质紊乱紊乱高钾血症1.一、概一、概论zz血清血清 K+K+浓浓度大于度大于 5.5mmol/L 5.5mmol/L 称称为为高高钾钾血症血症（hyperkalemiahyperkalemia），因高），因高钾钾血症常常没有或血症常常没有或很少症状而很少症状而骤骤然致心然致心脏脏停搏而停搏而导导致死亡，致死亡，应应及及早早发现发现，及早防治。，及早防治。2.二、二、临床表床表现zz（一）心血管系（一）心血管系统统 度或度或度房室度房室传导传导阻阻滞、房性或室性心滞、房性或室性心动过动过速、心室速、心室纤颤纤颤或心室停或心室停搏。心搏。心电图电图高血高血钾钾的特征的特征为为：高而尖的：高而尖的T T波波（0.30.3mVmV），），这这是高是高钾钾血症最早出血症最早出现现的心的心电电图变图变化。随着血化。随着血钾浓钾浓度度继续继续升高，心升高，心电图电图的的变变化是化是P P波降低，直至消失，波降低，直至消失，QRSQRS波群增波群增宽宽，主，主要是要是S S波的增波的增宽宽所致。所致。zz（二）神（二）神经经系系统统 肌肉痛性肌肉痛性痉挛痉挛、肌无力、肌无力、麻痹、感麻痹、感觉觉异常、局灶性异常、局灶性损损害表害表现现等，但等，但这这些些表表现现均无特异性。均无特异性。3.三、病因和病理生理三、病因和病理生理zz（一）假性高（一）假性高钾钾血症血症 如取血如取血标标本送作本送作检查检查时时，造成溶血，造成溶血，细细胞内胞内钾释钾释放出来，放出来，测测得的得的钾钾浓浓度必然升高，有度必然升高，有经验经验的化的化验员验员可以可以识别识别取血取血的的误误差。差。这这种种误误差并非少差并非少见见。血小板增多症或。血小板增多症或白白细细胞增多症患者也可以由于相胞增多症患者也可以由于相应应的的细细胞破胞破环环，释释放放处钾处钾离子造成假性高离子造成假性高钾钾血症，血症，临临床医床医师应师应该该注意注意这这种种误误差。差。4.zz（二）（二）摄摄入增加入增加 肾肾功能不全的患者或功能不全的患者或长时间长时间使使用保用保钾钾利尿或利尿或ACEACE抑制抑制剂剂的患者可因的患者可因摄摄入入钾钾离子离子过过多而造成高多而造成高钾钾血症，在一般患者由于血症，在一般患者由于摄摄入入钾钾增加增加引起高引起高钾钾血症的情况不多血症的情况不多见见。zz1 1、短期内、短期内口服口服或或静脉静脉输输入的入的钾过钾过多。多。zz2 2、输输入大量入大量库库存存较较久的久的血液血液，因，因库库存存较较久的血液久的血液中中红细红细胞胞内的内的钾进钾进入入血血浆浆，库库存存2 2周的血周的血浆浆中中钾浓钾浓度可增加度可增加4 45 5倍，倍，3 3周后可增加周后可增加1010倍。倍。zz3 3、药药物：物：肾肾功能障碍的病人口服功能障碍的病人口服罗罗内内酯酯和和ACEIACEI、ARBARB类类降降压药压药物物5.zz（三）（三）钾钾排出障碍排出障碍 肾肾小球小球滤过滤过率下降、率下降、肾肾小管排泌小管排泌钾钾的功能的功能损损坏或低坏或低醛醛固固酮酮血症都可以血症都可以导导致致钾钾排出的障碍。排出的障碍。肾肾小球小球滤过滤过率降至率降至515515ml/minml/min，正常的排正常的排钾钾功能就会受功能就会受损损。肾肾小管酸中毒、小管酸中毒、AddisonAddison病、非固醇抗炎病、非固醇抗炎药药和和ACEACE抑制抑制剂剂可可导导致低致低醛醛固固酮酮血症。血症。zz肾肾功能不全功能不全少尿或少尿或无尿无尿期；期；zz肾肾上腺上腺皮皮质质功能不全及功能不全及长长期期应应用抗用抗醛醛固固酮酮zz类类利尿利尿药药(如如安体舒通安体舒通或三氨喋或三氨喋啶啶)时时，醛醛zz固固酮酮减少，可抑制减少，可抑制肾脏肾脏排排钾钾；zz脱水脱水、失血失血、休克休克、细细胞外液容量减少可造成胞外液容量减少可造成少尿少尿，因而排，因而排钾钾减少。减少。6.zz（四）（四）细细胞胞间间移移动动 细细胞胞钾钾离子移离子移动动（酸中毒、使用（酸中毒、使用-受体受体兴奋剂兴奋剂个或个或-受体拮抗受体拮抗剂剂）是另一引起高）是另一引起高钾钾血症血症的主要原因。高的主要原因。高钾钾型周期性麻痹的型周期性麻痹的发发病机制病机制虽虽尚未完全尚未完全明确，但主要是在各种刺激因素的作用下（明确，但主要是在各种刺激因素的作用下（剧剧烈运烈运动动、感染和某些食物）引起感染和某些食物）引起钾钾离子自离子自细细胞内向胞内向细细胞外移胞外移动动。某些某些为为了使肌了使肌纤维纤维复极的代复极的代偿药偿药物也可以引起物也可以引起钾钾离子在离子在细细胞胞间间移移动动。严严重的洋地黄中毒可影响重的洋地黄中毒可影响Na+K+Na+K+泵泵ATPATP酶酶的活性，亦可以的活性，亦可以导导致高致高钾钾血症。琥珀血症。琥珀酰酰胆碱通胆碱通过细过细胞胞除极可引起除极可引起钾钾离子向离子向细细胞外移胞外移动动7.zz（五）细胞损伤 如果大量钾离子自损伤的细胞释放入血，可以引起致命的高钾血症。横纹肌溶解症、肿瘤细胞坏死和严重溶血都是重要的原因。在这些情况下，还往往伴有肾功能损害而导致钾排出减少、使高钾血症更为恶化。8.四、四、处理理zz（一（一）钙剂钙剂 对对高高钾钾血症的治血症的治疗疗，首先，首先应该应该着重着重于拮抗高于拮抗高钾对细钾对细胞膜的作用，促胞膜的作用，促进钾进钾离子向离子向细细胞内移胞内移动动和加速和加速钾钾离子的排出。拮抗离子的排出。拮抗钾钾离子离子对对心肌心肌细细胞膜作用的最快方法是静脉注射胞膜作用的最快方法是静脉注射氯氯化化钙钙或葡萄糖酸或葡萄糖酸钙钙。氯氯化化钙钙，5%5%液液10201020mlml，加加于于5%5%葡萄糖液，稀葡萄糖液，稀释释一倍后，加入一倍后，加入5%5%葡萄糖葡萄糖液液500500mlml中，静滴。直接静注可引起疼痛。葡中，静滴。直接静注可引起疼痛。葡萄糖酸萄糖酸钙钙，10%10%液液1010mlml静脉静脉缓缓慢注入。随慢注入。随时时监测监测血血钾钾，必要，必要时时可重复。可重复。9.zz（二）碳酸（二）碳酸氢钠氢钠 促促进钾进钾离子向离子向细细胞内移胞内移动动。5%5%碳酸碳酸氢钠氢钠40604060mlml静脉静脉缓缓慢滴入。如果患慢滴入。如果患者有高渗、容量者有高渗、容量过过多或碱中毒的可能，多或碱中毒的可能，应应慎重慎重应应用。此外碳酸用。此外碳酸氢钠疗氢钠疗效不明效不明显显，故往往被，故往往被视视为为三三线药线药物。物。zz（三）葡萄糖和胰（三）葡萄糖和胰岛岛素素 葡萄糖和胰葡萄糖和胰岛岛素可以素可以诱导钾诱导钾离子向离子向细细胞内移胞内移动动。普通胰。普通胰岛岛素，素，10201020U U加于加于10%10%葡萄糖液葡萄糖液500500mlml中，静滴中，静滴4 4小小时时左右。如快速左右。如快速输输入高入高张张糖液，可以由于糖液，可以由于细细胞膜的渗透作用而胞膜的渗透作用而导导致高血致高血钾钾加重。加重。10.（四）四）2 2受体激受体激动剂动剂 可以可以导导致致钾钾离子向离子向细细胞内移胞内移动动，从而降低高，从而降低高钾钾血症。使用舒喘灵气血症。使用舒喘灵气雾剂雾剂可以可以使血使血钾钾降低降低2 2小小时时。（五）阳离子交（五）阳离子交换树换树脂脂 这这是是对对高高钾钾血症的确定治血症的确定治疗疗，可以把可以把 钾钾离子直接排出体外。口服聚磺苯乙离子直接排出体外。口服聚磺苯乙烯钠烯钠15301530g,g,用水用水调调匀，每日匀，每日2323次。亦可灌次。亦可灌肠肠，取，取25502550g g加入温水，或加入温水，或25%25%山梨醇液山梨醇液100200100200mlml保留灌保留灌肠肠，时间时间3030min1hmin1h，每日每日2323次。每克阳次。每克阳离子交离子交换树换树脂可以排除脂可以排除1.01.0mmolmmol的的 钾钾离子。离子。2020g g阳离子交阳离子交换树换树脂和脂和 25%25%山梨醇山梨醇200200mlml同同时时使用，使用，可以可以产产生生约约2 2小小时时的降的降钾钾效果。效果。对对心心脏脏功能有功能有损损的的患者，患者，应应慎用因慎用因为为可增加容量可增加容量负负荷。荷。11.zz（六）透析（六）透析 在不在不稳稳定的高定的高钾钾血症患者，血症患者，应应使使用血液透析用血液透析疗疗法。因横法。因横纹纹肌溶解造成的高肌溶解造成的高钾钾血血症亦症亦应应使用血透。使用血透。应应注意，血透只能清除血中注意，血透只能清除血中过过多的多的钾钾离子，离子，细细胞内的胞内的钾钾离子向外移离子向外移动动可以可以引起高引起高钾钾的反跳。的反跳。zz（七）原（七）原发发病治病治疗疗 横横纹纹肌溶解症肌溶解症应应使用大量使用大量液体和碳酸液体和碳酸氢钠氢钠，AddisonAddison病病应应使用皮使用皮质质激素激素和静脉和静脉输输入液体，洋地黄中毒入液体，洋地黄中毒应应使用洋地黄使用洋地黄结结核抗体等。核抗体等。12.谢谢13.5/27/202414.