《安徽省病案质量评定》.doc

(word完整版)安徽省病案质量评定标准附件：安徽省病案质量评定标准包括:门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、护理文书质量评定标准。 一、病案质量评级及评分规则：（一)门（急）诊病历质量评定标准总分10分，质控结果8分为合格病历。（二)住院病案质量评定标准1. 本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在3项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的合格病历按照评分标准进行质量评价.3。终末病案质量评分总分100分， 质控结果 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历;75分为丙级病历.一份病历中存在3项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。甲、乙级病历为合格病历,丙级病历为不合格病历。4运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级,等级标准同终末病历.5。每一书写项目内扣分采取累加计分办法,扣分最多不超过本项目的标准分值。（三）病历评级条款(四)住院护理文书质量评定标准总分100分，质控结果 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；75分为丙级病历.二、病案质量评级标准及评分细则(一）病历质量评级条款丙级病历18条：1、首页和病历中诊断、手术及操作名称部位错误;2、缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写；3、缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写；4、输血（包括备血）病历缺输血前常规检查报告单（应包括乙肝、丙肝、梅毒、HIV检查项目）;5、2级及以上手术、3级及以上治疗性操作缺术前讨论记录（须另页书写）；6、缺手术记录或未在术后24小时内完成；7、缺植入性医疗器械使用知情同意书（含条形码)；8、 缺麻醉术前访视记录、缺麻醉记录、缺麻醉术后访视记录（术者实施的局麻手术除外）；9、缺手术风险评估记录、缺手术安全核查记录；10、体腔内手术缺手术物品器械清点记录；11、缺体温单、缺医嘱单(包括长期医嘱和临时医嘱）、缺医院感染调查表、病危病历中缺病危护理记录单；12、手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，缺医疗知情同意书;13、具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，病历中缺授权委托书；14、缺出院记录或未在出院医嘱开出后24小时内，病人离院前完成；15、缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；16、缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成;17、产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误；18、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误.乙级病历16条：1、缺抢救记录或未在抢救结束后6小时后据实补记（患者放弃抢救除外）2、缺转科记录（包括出科记录、入科记录）;3、缺阶段小结；4、缺有创诊疗操作记录；5、对确诊困难或疗效不确切的病历中缺疑难病例讨论记录；6、病危（重）患者缺病危（重）通知书（注:同一住院过程中，病危改为病重必须有医嘱,无需重新下达病重通知书给患方，反之，如病重改为病危，既要有医嘱，同时必须下达病危通知书患方)；7、患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录；8、患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录；9、有会诊医嘱缺会诊单（包括会诊单缺会诊内容）；10、特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单；11、请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单;12、缺术后首次病程记录，要求由参加手术的医师术后即时完成；13、死亡病历中缺居民死亡医学证明书(第一联-1）;14、死亡病历中患者死亡时间记录不一致(临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重病人护理记录单、临终心电图、居民死亡医学证明书、死亡病例讨论记录等处的死亡时间书写不一致)；15、知情同意书非患者本人签名,但与授权委托书的被授权人签名不一致；16、手写纸质病历医嘱单，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同，可以上下封口签名，中间以“”标识。缺上下封口签名或上下封口签名而中间没有以“”标识，均定为“乙级”.（二）病案质量评分细则：1、门（急)诊病历质量评定标准项目标准分缺欠内容及减分标准减分减分理由一般要求1门（急）诊病历首页9项（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状态、职业、工作单位、住址、药物过敏史）或门诊手册封面5项（姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史)内容缺一项减0.1分；未标日期减0。3分；急诊未标明时分减0.2分;未注明科别减0.2分；字迹潦草、错别字、涂改、跨行每处减0.1分.主诉1缺主诉减1分;主诉不完整减0。5分；复诊取药缺反映病史的描述减0.5分。病史2不能与主诉结合减1分；不能反映病情起始、演变减1分.复诊病历未描述经过、治疗后的结果及病情变化减0。5分;初诊缺必要鉴别资料或复诊时未予补充各减0.5分；缺与本次诊断相关既往史减0.5分，或既往史记录不全减0。3分.体检2遗漏一般阳性体征减0.5分；遗漏重要阳性体征或有鉴别诊断的阴性体征减1分;遗漏与本次就诊疾病相关主要系统脏器的检查，每项减0。2分.诊断1缺诊断意见减1分；诊断不规范减0.5分。处理2.5诊疗方案不正确、不及时、不合理,每项减0.5分；缺危重患者门（急）诊抢救记录减2分；缺留观记录减1分（急诊患者因病情需要留院观察，应有留观记录,重点记录观察期间的病情变化和诊疗措施，并注明患者去向)；缺与诊断或鉴别诊断有关的检查减0。5分，检查结果无记录减0.30。5分；不能及时诊断未按规定要求会诊减1分。签名0。5缺医师签名减0。5分;医师签名无法辨认减0.3分；实习、进修医师书写门（急)诊病历无上级医师签名减0。5分。合计10备注：1、本评分标准根据2010版原卫生部病历书写规范中的门诊病历书写要求及内容制定.2、本评分标准总分10分,对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值.3、门（急）病历质控结果,8分为合格病历.2、住院病案质量评价标准(一）住院病案质量评分表患者姓名 科别 病区 床号 住院号 .病历内容分值科室评分医院评分一、病案首页及楣栏5二、入院记录20三、病程记录40分1.首次病程记录62.一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、疑难危重病例讨论记录、抢救记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、病危患者护理记录等)123.上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录等）104.围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后病程记录、麻醉术后访视记录等）12四、医疗知情同意书和授权委托书10五、医嘱单、辅助检查、体温单、医院感染调查表12六、出院记录或死亡记录（包括死亡病例讨论记录)8七、 其他书写基本要求5合 计100科室评定等级评定人签名医院评定等级评定人签名备注:此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部文书质量评定之用.患者出院后，病历归档前由所在科室根据安徽省住院病案质量评分细则对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评(包括评级和评分）.手术病历按上述评分表进行评分,非手术病历评分可将“围手术期记录12分分别在加在“日常病程记录”和“上级医师查房记录中，各加6分。（二）住院病案质量评分细则(总分100分)项目序号缺陷内容评级/分值 减分减分理由一、病案首页及楣栏5分1首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、药物过敏、血型、传染病漏报等重要信息错填或未填写22主要诊断、主要手术及操作名称未填写或选择错误53其他诊断、其他手术及操作名称未填写或填写错误或填写不规范1/项4首页和病历中诊断、手术及操作名称的部位错误丙级5其他项目未填写、填写错误或不规范0.5/项6首页缺科主任、治疗组长签名2二、入院记录20分时限7缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写丙级病史8主诉超过20个字或记录不完整,不能导出第一诊断59主诉与现病史不相关、不相符210现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果等描述不清1/项11缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2/项12既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项13个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体格检查14遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全2/项15阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征1/项16缺专科情况记录、专科检查不全面、应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷(限需写专科情况的病历）2诊断17诊断不确切、依据不充分218主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项19其他主要疾病误诊或漏诊3签名20非本院执业医师签名2三、病程记录40分首次病程记录6分21缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写丙级22首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)，或诊疗计划不具体2/项一般病程记录12分23新病人入院后未连续三天病程记录2/次24未按下列规定时限书写病程记录：病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定的患者，至少3天记录一次2/次25病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录2/次26缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录527缺更改重要医嘱理由的记录2/项28输血（包括备血)病历中缺输血前常规检查报告单（应包括乙肝、丙肝、梅毒、HIV检查项目）丙级29输血记录不完整，缺输血适应征、输血成份、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录2/次30缺危急值处理情况的病程记录2/次31缺抢救记录或未在抢救结束后6小时后据实补记的记录（患者放弃抢救除外）乙级32抢救记录书写不规范233缺转科记录(包括出科记录、入科记录）乙级34缺阶段小结乙级35转科记录、阶段小结记录不完整、不规范236缺有创诊疗操作记录乙级37有创诊疗操作记录书写不规范或未在操作后即刻完成书写。内容包括:操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明、操作医师签名2/次38对确诊困难或疗效不确切病例缺疑难病例讨论记录乙级39疑难危重病例讨论记录不规范，内容简单或缺分析或内容有明显缺陷，缺具体讨论意见及主持人总结意见等,缺记录者签名和主持人审签240病危（重）患者缺病危（重）通知书（注：同一住院过程中,病危改为病重必须有医嘱，无需重新下达书面病重通知书给患方；反之，如病重改为病危，既要有医嘱,同时必须下达书面病危通知书给患方）乙级41病危(重）通知书各项内容填写不完整，不准确142病危病历中缺病危护理记录单丙级43患者出院前24小时内缺上级医师(主治或主治以上医师)病情评估并同意出院的病程记录244有会诊医嘱缺会诊单乙级45有会诊记录缺医嘱或缺反映会诊意见执行情况的病程记录246缺危急值处理情况的病程记录2/次上级医师查房10分47患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录乙级48患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录乙级49科主任或科副主任或副高医师及以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签550缺患者入院后48小时内或治疗前、治疗中、出院前24小时内上级医师（主治或主治以上)的病情评估记录2/次围手术期记录12分51缺术前小结552术前小结记录内容不完整、不规范，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等0.5/项53术前讨论要求（须另页书写） 23级手术、3级治疗性操作在术前由治疗组完成术前讨论； 4级手术及4级治疗性操作必须由科主任（科副主任)主持的全科讨论； 非计划再次手术、疑难复杂病例及其他特殊情况的手术在全科讨论的基础上进行全院讨论； 择期手术在术前72小时内完成，急危重症患者手术前由手术组术前即刻完成,术后6小时内据实补记； 术前讨论必须术者参加。 如缺术前讨论或术者未参加讨论均评定为丙级病历。丙级54术前讨论记录不规范，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等0.5/项55特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处(科)审批报告单乙级56请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处(科）审批报告单乙级57缺手术记录或未在术后24小时内完成丙级58手术记录由第一助手书写且无手术者签名559手术记录不规范、不完整。手术记录包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等0.5/项60缺植入性医疗器械使用知情同意书（含条形码）丙级61缺首次术后病程记录，应由参加手术的医师在术后即时完成乙级62缺连续三天术后病程记录（日间手术除外）2/次63术后病程记录不规范，内容包括手术时间、术后诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等264缺麻醉术前访视记录(术者实施的局麻手术除外)丙级65麻醉术前访视记录内容不完整、不规范。包括姓名、性别、年龄、科别、住院号(病案号）、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应征及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期0.5/项66缺麻醉记录（术者实施的局麻手术除外)丙级67麻醉记录不完整、不规范.内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等0.5/项68缺麻醉术后访视记录（术者实施的局麻手术除外）丙级69麻醉术后访视记录内容不规范、不完整。内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号（病案号）、患者一般情况、麻醉恢复情况，清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期0。5/项70缺手术风险评估记录丙级71手术风险评估记录不完整、不规范。要求由手术医师、麻醉医师（术者实施的局麻手术除外）和巡回护士在术前24小时内对病人进行手术风险评估,评估后在相应的栏目中签名0。5/项72缺手术安全核查记录丙级73手术安全核查记录漏项或错误。手术安全核查应重点核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对，以及手术医师、麻醉医师(术者实施的局麻手术除外）和巡回护士共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字0。5/项74体腔内手术缺手术物品器械清点记录.由手术者、器械护士、巡回护士在手术结束前清点后即时完成丙级四、医疗知情同意书及授权委托书10分75手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，缺医疗知情同意书或缺任何一方签名丙级76医疗知情同意书记录不规范、不完整。内容包括项目名称、可能出现的并发症、风险、患方意见并签名、医师签名等2/项77具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署的知情同意书，病历中缺授权委托书丙级78知情同意书非患者本人签名，但与授权委托书的被授权人签名不一致乙级五、医嘱单及辅助检查报告单及体温单及院感表12分医嘱单79缺长期或临时医嘱单丙级80每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间，有医师、护士签名。手写纸质病历，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同，可以上下封口签名，中间以“”标识缺上下封口签或中间没有以“”标识，判定乙级病历乙级81使用电子签名进行身份认证的电子病历系统生成的医嘱，具有法律效力，无需手写签名.未使用电子签名身份认证的电子病历系统,但凭个人账户密码进入电子病历系统开具的医嘱,打印的纸质病历每页医嘱下方设总签名，包括医师、护士签名.缺手写签名2/处82医嘱内容应当准确、清楚、规范，每项医嘱应当包含一个内容,禁止有非医嘱内容0。5/处辅助检查报告单83缺对诊疗有重要价值辅助检查报告单5/项84手术病历手术前未完成常规辅助检查项目，包括：血常规、尿粪常规（急诊除外)、凝血功能检查、生化检查、心电图、胸片及输血前常规检查（应包括乙肝、丙肝、梅毒、HIV检查报告单）0.5/项85每张辅助检查报告单项目欠齐全、内容不规范、粘贴不规范0.5/张体温单、院感表86缺体温单、缺医院感染调查表丙级六、出院记录或死亡记录(包括死亡病例讨论记录等）8分87缺出院记录或未在出院医嘱开出后24小时内、病人离院前完成丙级88出院记录缺项或不规范。内容包括入院日期、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、病理号、MRI、CT、X线等重要信息0。5/项89出院带药未写明药名、剂量、用法、带药总量及随访要求和注意事项、医师签名等290缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成丙级91死亡记录不规范。内容包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等0。5/项92缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成丙级93死亡病例讨论记录分析不全面、记录不规范或缺陷。死亡病例讨论应由科主任或科副主任或具有副高以上医师主持,内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等0。5/项94死亡病历中应有临终心电图，并注明姓名、性别、床号、住院号、死亡时间。缺临终心电图295死亡病历中缺居民死亡医学证明书 第一联-1、死亡病历中患者死亡时间记录不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重病人护理记录单、临终心电图、居民死亡医学证明书、死亡讨论记录等死亡时间不一致）乙级七、其他书写基本要求5分96涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误丙级97产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误丙级98同份病历内容前后自相矛盾1/处99手写纸质病历应使用蓝黑、碳素墨水书写。取消医嘱、首页中过敏药物名称、药物皮试（+）、病程中上级医师审阅修改内容用红笔.每页修改不超过3处.电子病历直接打印0。5/处100各种文书书写不规范、页面排序有误、页面不整洁、字迹潦草难以辨认、语句不通顺、有错字和漏字,标点符号不正确0.5/处（三)护理文件书写质量评价标准检查项目序号检查项目标准分减分标准减分减分理由一、体温单（20分）1项目填写完整、正确2项目填写不完整、错误每处扣1分2药物皮试阳性或药物过敏史有记录2体温单未见过敏记录扣1分3患者不在时在相应栏内写外出；拒测者写拒测2未写外出、拒测每次扣2分，1周内无1次监测记录者扣2分4T、P、R、大便无错绘、漏绘2不合要求每一处扣1分5体温37.5、大手术、病危者每日3次准确测试绘制3少1次扣1分6体温38。5者，必须有降温体温；降温后体温不降/上升者，有护理记录2少一次扣1分7医嘱qd、bid测血压者记录在体温单上2少一次扣0。5分8每周测体重、血压1次,“卧床”标志与实际病情相符2少1次扣1分9出入液量记录准确，单位完整3漏记录或统计不准确一处扣1分，单位不完整的一处扣1分二、医嘱单（25分）10临时医嘱执行要规范101条用药医嘱未执行扣10分,皮试医嘱无结果扣5分;临时医嘱未执行，少1处扣1分，签署时间有误扣1分，皮试医嘱1人签名或代签名扣2分11抢救及特殊用药等须在30分钟内执行，有规范的执行时间及执行者签名5未按时执行扣5分12长期医嘱执行规范51条用药医嘱未执行扣1分13班班查对，每日总对医嘱有记录（现病历）5少一次查对扣1分三、输液卡与输血单(6分)14输液卡有执行者签名及时间，字迹清楚（现病历）2漏签或签名潦草1次或时间有误各扣1分15输血要交叉核对，签名完整，输血时间与医嘱单、护理记录单相符4漏查对签名或医嘱漏签名扣2分,时间与记录不相符扣2分，签名潦草1次扣1分,医嘱1人签名或代签名扣2分,输血前、中、后未按规范记录者，少1处扣1分四、入院评估单（10分）16项目完整、准确;签名及时，规范2漏填或错填1处扣1分17入院评估单于入院在本班内完成1未按时完成扣1分18评估准确,与患者实际情况相符51项不符扣1分19有问题必须有护理计划2少1个计划扣1分，计划与实际病情不符扣1分五、住院患者护理记录单（20分）20项目填写完整、时间记录准确、字迹清楚21处未填写扣1分,填写错误/涂改扣1分21用医学术语,语句简练3未用医学术语1处扣1分，语句不简练扣1分，错别字1处扣1分22护理记录及时、准确、客观,按PIO程序记录15主要症状、体征及护理措施未记录，每项扣2分，病情变化未及时记录，每次扣5分;未按PIO程序记录扣2分六、手术护理记录单（10分）23项目填写完整正确41处未填写或填写错误扣1分24手术物品清点书写规范，程序符合要求5未填写扣2分，不符合要求扣1分25护士签名完整、规范1潦草扣1分，漏签名扣1分七、交接、评估单、告知书(9分)26病人转科交接单31处未填写或填写错误、交接不规范、漏签名各扣1分27跌倒坠床、压疮风险评估单及ADL评估单4少1项评分扣1分,评估一处不准确扣1分28特殊告知书（约束、PICC等)2缺项扣1分，未签名扣1分合计100