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精神药品急性中毒抢救手册精神药品急性中毒抢救手册(原创) 精神药品是一类能影响人精神活动药品，包含抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药和抗焦虑药。精神药品中毒在临床上比较常见，大多数患者只要发觉立即，主动抢救，全部能转危为安。为了帮助临床医生愈加好地识别和处理精神药品中毒事件，特将相关资料整理成册，以供参考！b第一章精神药品急性中毒诊疗/b 不少急性中毒病人往往处于昏迷状态，或不愿讲明服药品种和剂量，这就给诊疗带来了困难。但我们仍应坚持从病史、临床表现和试验室检验等方面进行综合分析，以期得出比较正确诊疗来指导抢救诊疗。一、病史问询 应掌握中毒药品类别、剂量、进入路径、中毒时间、中毒后出现症状、诊疗经过、既往健康情况和伴发躯体疾病等。 病人被送入院时往往处于意识模糊或昏迷状态，不能提供病史，或不愿讲明情况，有时陪送人员也了解不清。碰到这类情况，我们应该尽可能向第一个发觉病人人了解现场情况，尽可能搞清患者所服药品品种和剂量。患者居室、抽屉、衣兜内发觉药瓶、药袋、残留药片可提供诊疗线索。同时也应问询患者最近病情，如能查阅近期病历统计则有利于诊疗。二、体格检验 轻症患者做系统检验，重症患者先做关键检验，关键点以下：1、意识障碍分级，瞳孔大小，对光反射。2、衣服、口唇周围有没有药渍、呕吐物，呼气有没有特殊气味，唾液分泌情况。3、体温、血压、脉搏、呼吸（速率、节律、幅度）4、皮肤及口唇颜色，皮肤温度、湿度及弹性、5、肺部有没有啰音，心音、心率、心律、6、有没有肌肉颤动、痉挛、肌张力障碍、腱反射、病理反射。全方面体格检验和神经系统检验有利于判别诊疗及发觉伴发疾病。急性药品中毒应和颅脑外伤、硬膜下血肿、脑血管病、心血管病、糖尿病酮症及高渗性昏迷等疾病判别。三、试验室检验1、尽可能搜集血、尿、粪、胃内容物标本和遗留药品，对药品、毒物判定或筛查。2、血、尿、粪常规化验，电解质、肝肾功效、血气分析、心电图、胸部X光检验，和依据需要做其它必需检验。3、如有必需，诊疗中可进行血药浓度监测。试验室检测（即药品定性、定量）结果必需和临床结合，并以临床表现为诊疗诊疗关键依据，即急性药品中毒诊疗关键依据问询病史所取得可靠过量服药史，结合体格检验、临床表现来确实。对急性中毒患者在试验室结果出来之前必需争分夺秒地进行抢救诊疗。四、在诊疗时应注意问题1、对于重症患者，在诊疗同时需争分夺秒地进行抢救诊疗，包含生命支持ABC（Airway、Breathing、Circulation）,即确保呼吸道通畅，呼吸、循环功效稳定，和给氧、建立静脉通道等。2、注意混合中毒：病人可能不仅服用一个药品，也有可能服用其它毒物，这一点我们必需提升警惕。3、要注意动态改变：病人来院时可能尚无中毒表现，但伴随药品吸收，症状可能逐步加重。而且精神药品往往和血浆蛋白结合率很高，伴随时间推移，游离血药浓度会逐步升高，而中毒症状也会逐步加重。4、要注意和心、脑、血管疾病相判别：尤其是昏迷病人，有时并不是药品中毒者从家眷处了解认为是药品中毒，实际上却是躯体疾病所致昏迷，必需注意判别。5、要对病情进行分析：有时在病史、临床表现和试验室检验之间会相互矛盾，此时必需综合分析，从坏处着想。b第二章精神药品急性中毒抢救标准/b 即使多种精神药品中毒症状各有其特点，不过抢救诊疗标准大致相同。第一节清除体内药品一、清除消化道还未吸收药品 应立即排出胃肠道中药品，包含催吐、洗胃、导泻。洗胃应尽早实施，务求根本。多数精神药品含有抗胆碱能作用而延长药品在胃内停留时间，深度意识障碍患者胃蠕动下降，也使得药品在胃内滞留，所以通常不受胃生理排空时间限制而一律进行洗胃。 对于洗胃评价不一，欧美学者认为洗胃仅能排出吞服药品10%，这些国家洗胃用于诊疗药品中毒已呈显著下降趋势。但中国学者认为，洗胃是一个主动诊疗手段。1、催吐用于神志清醒合作者，让患者饮温水300-500ml后，用压舌板或手指刺激咽后壁引发呕吐。禁忌症有昏迷、抽搐、胃溃疡近期出血、心脏病、强酸强碱中毒者。2、洗胃令患者头稍低并偏向一侧，经口或鼻腔插入胃管，成人胃管经鼻孔入胃长度为55-60cm。插入胃管后应尽可能将胃内容物抽出后再行灌。洗胃液应微温，每次灌洗300-500ml，快入快出，使出入量基础相等，直至洗出液澄清无味为止。通常洗胃液总量为10000-0ml，以洗洁净为标准。精神药品中毒用1：5000高锰酸钾溶液，也可用清水或生理盐水。禁忌症：抽搐未控制、胃溃疡近期出血、食管静脉曲张。昏迷患者要预防误吸。洗胃并发症有吸入性肺炎及食管破裂。对前者预防方法为正确姿势。采取半俯位头稍低；咳嗽反射消失患者洗胃前完成气管插管。抽出胃管时务必将管子完全堵塞以免残留液流入呼吸道。食管破裂预防方法为患者抗拒不合作时不可用力插管，或在用过镇静剂后再操作，用柔软橡胶管。3、导泻催吐或洗胃后口服或从胃管注入硫酸钠溶液（硫酸钠10-30g溶于200ml水）导泻。镁离子能加强中枢抑制作用，故硫酸镁不宜用于精神药品中毒。另外精神药品脂溶性通常较高，故严禁用油类泻剂。对导泻评价还有异议，有学者认为导泻有可能促进药品吸收而不主张使用。通常认为，对于含有抗胆碱能作用药品中毒，导泻诊疗作用甚微。4.药用炭药用炭是北美及欧洲国家广泛使用肠道清除剂，含有简单、实用、副作用小优点，成为诊疗急性中毒一线药品。认为吞服药品数分种内立即服药用炭可有效预防药品吸收，吸附药品含有高达90%良好效果，故有些人称之为“药用炭透析”。若是在数小时后服用，其效力将大幅度降低。使用方法：催吐或洗胃后将药用炭浆（药用炭50g溶于水）吞服或从胃管内注入，以后二十四小时内每4-6小时反复一次。药用炭可用于大部分精神药品中毒，但对锂中毒无效。二、促进已吸收药品排泄1、输液及强力利尿利尿可促进药品及其活性代谢产物由尿中排泄，可用于苯巴比妥中毒及锂中毒，对其它药品中毒诊疗作用较小。静脉输入葡萄糖溶液及生理盐水，补液速度以200-400ml/h为宜。在输液基础上给呋噻米（速尿）20-40mg静脉注入，每日2-3次，或甘露醇250ml，每日2次，注意电解质改变并立即补充。2、碱化尿液用于苯巴比妥中毒。增加血液pH值可加速苯巴比妥离子化，有利于排泄。苯巴比妥在碱性利尿时经肾排泄增加7倍。对短效、中效巴比妥类药品及吩噻嗪类，三环类抗抑郁药无效。5%碳酸氢钠1-2mmol/kg（60kg体重约100-200ml）静滴，可完成碱化利尿，然后依据血、尿pH值决定剂量。尿pH值维持在7-8之间。输入大量碳酸氢钠时必需做动脉血气分析，预防发生代谢性碱中毒。低钾、低钙为常见并发症，应补钾，利尿时间过长如超出12小时应补钙。3、血液净化诊疗(1)血液透析：基础原理是将血液中药品及其代谢产物经过半透膜进入透析液而加以清除。透析效果和药品分子量、血浆蛋白结合程度相关，即和药品血浆浓度相关。假如药品广泛分布于体内和组织结合，血浆中浓度仅为总量一小部分，此时降低药品血浆水平无显著诊疗意义。比如：氟哌啶醇血浆浓度仅为体内总量0.25%，血液透析极难见效。有研究资料表明，是否应用透析和患者预后不相关，主张透析诊疗不应作为药品中毒常规诊疗。血液透析适适用于锂中毒、苯巴比妥中毒及合并肾功效衰竭和严重肝、心、肺疾病危重患者。腹膜透析仅用于无血液透析条件下，效果约为后者1/5。(2)血液灌流：是将血液引入拥有固态吸附剂溶器中，经过吸附清除中毒药品方法。适适用于多个精神药品中毒。诊疗中正常血液成份亦可被吸附排出，需酌情补充。利尿、血液透析、血液灌流对药品清除效果见表1。表1强力利尿、血液透析、血液灌流对药品清除效果比较table=0trtd=1,1,115药品/tdtd=1,1,156强力利尿/tdtd=1,1,156血液透析/tdtd=1,1,163血液灌流（药用炭）/td/trtrtd=1,1,115苯二氮卓类/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,163/td/trtrtd=1,1,115巴比妥类/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,163/td/trtrtd=1,1,115长久有效类/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,163/td/trtrtd=1,1,115中效类/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,163/td/trtrtd=1,1,115短效类/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,163/td/trtrtd=1,1,115吩噻嗪类/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,163/td/trtrtd=1,1,115三环类/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,163/td/trtrtd=1,1,115锂/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,163/td/tr/table（注：表示无效或作用甚微）第二节使用解毒剂 使用特异性解毒剂是药品中毒诊疗中关键步骤，有可能决定患者病情发展和转归。但多数精神药品尚无特异性解毒剂或拮抗剂，对症诊疗含有很关键作用。 少数多个拮抗剂见表2表2精神科常见中毒拮抗剂table=0trtd=1,1,91拮抗剂/tdtd=1,1,120用途/tdtd=1,1,379剂量、使用方法/td/trtrtd=1,1,91氟马西尼/tdtd=1,1,120苯二氮卓类中毒/tdtd=1,1,3790.2-5mg(合并TCA中毒不能用)/td/trtrtd=1,1,91碳酸氢钠/tdtd=1,1,120三环类中毒/tdtd=1,1,379成人44-88mmol/次，儿童1-2mmol/次/td/trtrtd=1,1,91毒扁豆碱/tdtd=1,1,120抗胆碱能药中毒/tdtd=1,1,379成人1-2mg,iv;儿童0.5mg,iv。用于谵妄、心律失常/td/trtrtd=1,1,91纳洛酮/tdtd=1,1,120阿片类中毒/tdtd=1,1,3790.4-0.8mg,iv,可反复（儿童剂量同成人）/td/trtrtd=1,1,91阿托品/tdtd=1,1,120有机磷中毒/tdtd=1,1,379成人1-2mg,iv;儿童0.03mg/kg,剂量渐加至呼吸道分泌降低/td/trtrtd=1,1,91维生素B1/tdtd=1,1,120酒精中毒/tdtd=1,1,379100mg im或iv/td/trtrtd=1,1,91赛庚啶/tdtd=1,1,1205-羟色胺综合征/tdtd=1,1,3794mg,po/td/tr/table（注：1g碳酸氢钠约等于12mmol）第三节对症支持诊疗 对症支持诊疗是精神药品中毒诊疗根本。其目标在于保护或恢复关键脏器功效，维持机体正常代谢状态，帮助重症患者转危为安。1、对重症患者严密观察，如意识、瞳孔、呼吸、循环、尿量等情况，加强护理，预防褥疮。2、保持呼吸道通畅，吸氧，必需时用呼吸兴奋剂、气管插管或切开，人工呼吸器。3、维持循环功效：强心利尿，纠正水、电解质及酸碱平衡，如发生心跳骤停，进行心肺复苏。4、使用纳洛酮：纳洛酮为阿片类受体拮抗剂，镇静催眠药中毒时体内-内啡肽增加，加重中枢神经系统抑制，纳洛酮和内啡肽竞争阿片受体，含有催醒及减轻中枢呼吸抑制作用。使用方法用量：轻度中毒0.4-0.8mg/h，中度中毒0.8-1.2mg/h，重度中毒1.2-2.0mg/h，静脉推注。或0.01-0.04/kg*h加入5%GS500ml静脉滴注至醒。有文件报道纳洛酮最大用量达64mg。5、深昏迷患者可用中枢兴奋剂：贝美格（美解眠）50mg，静注，每10分钟反复一次，至睫毛反射恢复为止。也可用哌醋甲酯（利她林）40-60mg，肌注。目标是维持有效呼吸及减轻中枢抑制，恢复防御反射。凡有抽搐患者不宜用中枢兴奋剂。6、合适使用抗生素：预防、诊疗肺及泌尿系统感染。7、诊疗休克：抗精神病药品，尤其是氯丙嗪，对-受体有阻断作用，又直接舒张血管及抑制血管运动中枢，使血压下降，出现休克。在输液扩容基础上使用升压药，只能用-受体兴奋剂如去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺，不能用含有、-受体兴奋药品如肾上腺素。镇静催眠药如巴比妥类可使血液淤积在静脉中，造成循环血量降低而发生休克应在输液基础上用升压药。去甲肾上腺素1-2mg加入5%葡萄糖500ml中，以4-8ug/min速度滴注，维持量2-4ug/min滴入。间羟胺20-100mg加入500ml液体，以20-30滴/分速度滴注。多巴胺40mg加入500ml液体中，以2-10ug/kg*min滴注。8、控制抽搐：抽搐在精神药品中毒患者中多见，频繁发作可造成高热，加重脑水肿等严重并发症，应主动诊疗。首选地西泮10-20mg，静注;也可用氯硝西泮及巴比妥类，如苯巴比妥0.2-0.4g，肌注每6-8小时一次。癫痫连续状态可用异戊巴比妥0.5g,缓慢静注。9、纠正酸中毒：精神药品中毒可引发呼吸抑制，换气不足， CO2排出受阻，体内pH值下降，出现呼吸性酸中毒。继之，过量乳酸生成，又出现代谢性酸中毒。处理方法为保持气道通畅及通气功效，必需时插管、加压给氧或机械通气，以改善呼吸性酸中毒；补充血容量，维持循环功效；5%碳酸氢钠80-120mmol静脉滴注，然后依据血气分析调整剂量。10、诊疗中毒性肺水肿：因为血气屏障、组织渗透性增加及腺体分泌旺盛而出现急性肺泡间质性肺水肿。应强调早期诊治，在潜伏期即作预防性处理。（1）立即清除呼吸道分泌物，必需时气管切开，保持气道通畅，改善通气功效。（2）氧疗及使用抗泡沫剂，氧疗要尽早使用，抗泡沫剂用1%二甲基硅油雾化，反复吸入，每次5分钟，可有效消除气道内气泡，降低呼吸道阻力。（3）糖皮质激素，可改善毛细血管通透性，降低组织液体渗出。地塞米松每日40mg或氢化可松每日400mg。（4）胆碱能阻滞剂，山莨菪碱（654-2）、阿托品、东莨菪碱用于肺水肿，可降低分泌，解除血管痉挛，改善微循环，兴奋呼吸中枢。（5）纠正酸碱及电解质失衡，可用碳酸氢钠。如有低氯、低钾，给补充。（6）肺水肿诊疗不宜用脱水剂甘露醇，有可能加重肺间质水肿。利尿剂疗效差，不宜应用。洋地黄类强心剂疗效不显著，易发生毒性反应，应慎重。11、急性中毒性脑病诊疗标准：急性中毒性脑病为药品中毒严重病变，是致死原因之一。处理方法为：（1）主动进行抗毒诊疗，呼吸衰竭，心跳骤停者立即进行心肺复苏。（2）维持呼吸功效，如发觉呼吸微弱立即气管插管，使用人工呼吸器。（3）防治脑缺氧，用多种方法供氧，提升血氧饱和度。（4）设法降低脑耗氧量，立即处理抽搐，预防感染，诊疗高热及短程低温疗法。（5）改善脑和血液灌注，维持有效血循环，防治心律失常，诊疗水、电解质酸碱平衡。（6）降低颅内压，使用脱水剂及糖皮质激素。20%甘露醇250ml，静注，每日1-2次，重者4-6次。地塞米松5-10mg，静滴，2-3次/日。（7）增加能量，改善脑细胞代谢，补充ATP、辅酶A、肌苷等。12、急性肾功效不全诊疗：呼吸抑制、缺氧、酸中毒、肺水肿等并发症相继引发循环衰竭，肾血流降低。肾长久缺血、缺氧，会造成肾脏严重损伤，肾小管广泛坏死，引发肾功效不全。急性肾功效不全表现为尿量降低，二十四小时尿量少于400ml，严重者少于100ml。患者可有氮质血症、高钾血症、低钠血症及代谢性酸中毒。可有昏迷、惊厥、呼吸困难等。高钾血症可致心律失常，甚至心搏骤停。处理方法为：少尿期：（1）控制入量：每日以500ml液体为基数，加上前一日尿量，如有发烧、出汗、呕吐时，酌情增加液量。（2）补充热量：充足供给碳水化合物，降低体内蛋白质分解代谢。（3）限制钾摄入：可用碳酸氢钠、乳酸钠、葡萄糖酸钙及胰岛素，静脉滴注。（4）纠正低钠血症：血钠低于120mmol/L时，酌情补充。（5）抗感染：选择对肾无毒、低毒抗生素。（6）透析疗法。多尿期：为尿毒症高峰，按少尿期标准处理。以后尿量增多，水肿消退，水、盐大量排出。此时应补钾，预防发生低钾血症。水肿消退后，尿量仍多，可合适补充葡萄糖氯化钠溶液，用量为尿量1/5-2/3，并测血钠、血钾，观察补液是否足够。b第三章常见精神药品急性中毒临床表现和抢救/b第一节镇静催眠药一、临床表现 临床上常见镇静催眠药为巴比妥类和苯二氮卓类。巴比妥类药品中毒临床表现通常分为3级（见表3）表3、巴比妥类药品中毒临床症状table=0trtd=1,1,103中毒程度/tdtd=1,1,487临床表现/td/trtrtd=1,1,103轻度中毒/tdtd=1,1,487头痛、眩晕、反应迟钝、嗜睡、语言不清、判定力和定向力障碍、动作不协调、感觉迟钝、腱反射减弱、但通常体温、脉搏、呼吸、血压无显著改变/td/trtrtd=1,1,103中度中毒/tdtd=1,1,487浅昏迷、用强刺激可唤醒、不能言语、呼吸正常或略慢、血压仍正常、眼球震颤、瞳孔略小、对光反射迟钝、健反射消失、角膜反射，咽反射仍存在/td/trtrtd=1,1,103重度中毒/tdtd=1,1,487早期出现兴奋、谵妄、躁狂、幻觉、惊厥及四肢强直、腱反射亢进、病理反射阳性。后期进入昏迷、全身松弛、瞳孔扩大、多种反射消失，呼吸浅、慢、不规则、心律不齐、尿少或无尿、体温下降、可因肾功效、呼吸循环衰竭、休克或继发肺部感染而死亡/td/tr/table 苯二氮卓类药品毒性作用比较低，超出诊疗剂量数倍时仅表现为无力、精神差、睡眠多等轻微症状。 中毒时常见症状为轻度中枢抑制、呆滞、嗜睡、短时记忆障碍、心动过速、意识障碍、低迷较少。体温降低、反射减弱或亢进、构音障碍、抽搐、眼球震颤、幻觉症、少数人有低血压及体温过高，急性肌张力障碍。少见症状有显著呼吸抑制、咽肌松弛而致吞咽困难。通常认为，苯二氮卓类中毒症状较轻，假如症状严重如深度昏迷、连续低血压、显著呼吸抑制，提醒可能合并其它药品中毒，如抗精神病药、三环类抗抑郁药、巴比妥类、阿片类或大量饮酒。二、抢救诊疗巴比妥类1、纠正致死性症状，稳定生命体征：如患者已发生呼吸和循环衰竭，应千方百计采取方法维持有效气体交换，补足血容量，必需时气管插管或气管切开及人工机械通气，切实纠正低氧血症。血压降低机制为血管扩张，有效血容量降低，故输液扩容较血管活性药更有效，经扩容、纠正酸中毒后血压仍低，可选择多巴胺，以2-4ug/kg*min速度滴入。2、生命体征稳定者应洗胃，深昏迷及药品对胃肠道功效抑制作用使胃排空时间延长，故洗胃不受时间限制，要尽早进行，努力争取根本，或保留胃管反复洗胃。洗胃后将药用炭悬液（药用炭50-100g溶于水）注入，随即二十四小时内每4-6小时反复一次。药用炭不仅能直接吸附胃中及肠道远端药品，而且形成浓度梯度，有利于药品从血中向肠道弥散。3、强力利尿：对苯巴比妥类长作用药品效果好，而对中、短效作用巴比妥类无效。通常见呋塞米（速尿），每6小时1次。4、碱化尿液：增加血pH值有利于药品排出。5%碳酸氢钠，静滴，依据血、尿pH值决定用量，血pH值不要超出7.5，尿pH值维持在7-8之间。碱化尿液必需在补液、纠正休克、确保肾血流灌注基础上使用。诊疗中监测水和电解质平衡、血气分析。有心、肾衰竭者不能用碱化利尿。5、深昏迷、呼吸抑制：纳洛酮0.4-0.8mg，静注，15min一次。也可用中枢兴奋剂，如贝美格（美解眠）50mg，静注，每10分钟或2小时反复1次，至睫毛反射恢复为止。兴奋剂不可过量，以免发生抽搐。6、重症患者可用血液净化诊疗。血液透析用于苯巴比妥中毒，血液灌流用于中、短效作用巴比妥类中毒。7、对症支持诊疗：主动诊疗心律失常、抽搐、感染、呼吸和循环衰竭等并发症。研究表明，巴比妥类中毒死亡原因多为严重合并症，合并症是影响预后关键原因，必需重视，强化对症支持诊疗。苯二氮卓类 轻度中毒，预后良好。合并COPD，肝硬化、多药中毒、儿童及老年人，危险性增加。对重度昏迷及高危病人，应采取下列主动诊疗方法：1、洗胃：反复应用药用炭。2、保持气道通畅：维持呼吸及循环功效，必需时辅助通气。3、对连续低血压，在输液基础上用多巴胺2-5ug/kg*min或去甲肾上腺素2ug/min。4、利尿、补液，促进药品排泄。静脉注射输注5%-10%葡萄糖液及生理盐水，每日-3000ml，并用呋塞米（速尿）20-40mg静脉注射。5、促进意识恢复：纳洛酮可快速拮抗内源性阿片所致意识出头障碍及呼吸抑制，促进清醒，改善脑代谢，为诊疗镇静催眠药品中毒首选药品之一。剂量0.4-0.8mg静脉注射，每5-10min1次，直至呼吸抑制解除或清醒。6、中枢兴奋：可选择贝美格（美解眠），尼可刹米，应用时要注意这类药品不是解毒剂，也不是拮抗剂，反复大量使用可发生惊厥，增加机体耗氧量，加重中枢衰竭，所以不可作为常规用药。应用指征：患者深度昏迷，有呼吸衰竭，呼吸浅表或不规则。7、重症患者可做血液灌流。8、氟马西尼：苯二氮卓受体拮抗剂，可逆转意识障碍、昏迷、呼吸抑制，也有些人认为能够逆转低血压。静脉注射后通常在5min内症状显著改善，但本药半衰期短，作用连续15-140min，需要数次给药。使用方法：成人0.3mg，静注，可反复用药或总量达成2mg。也有报道初始0.2mg静注，30秒后无反应追加0.3mg，再隔30秒静注0.5mg/min至总量5mg止。儿童剂量0.01mg/kg静注，最大剂量1mg。副作用为焦虑、恶心、抽搐等。 禁忌为：苯二氮卓类和三环类合并中毒；抗癫痫应用苯二氮卓诊疗者。第二节抗精神病药一、临床表现抗精神病药中毒症状表现不一，笔者依据70余篇相关报道将多个常见中毒药品可能出现症状列表以下：表4、常见抗精神病药中毒临床症状table=0trtd=1,1,79/tdtd=1,1,120氯氮平/tdtd=1,1,120吩噻嗪类（氯丙嗪）/tdtd=1,1,108氟哌啶醇/tdtd=1,1,96五氟利多/tdtd=1,1,67奥氮平/td/trtrtd=1,1,79意识情况/tdtd=1,1,120意识不清、嗜睡、昏迷、谵妄/tdtd=1,1,120意识不清、昏迷、昏睡/tdtd=1,1,108昏迷/tdtd=1,1,96/tdtd=1,1,67昏睡、昏迷/td/trtrtd=1,1,79瞳孔大小/tdtd=1,1,120缩小/tdtd=1,1,120缩小/tdtd=1,1,108缩小/tdtd=1,1,96/tdtd=1,1,67迟钝/td/trtrtd=1,1,79对光反射/tdtd=1,1,120迟钝、消失/tdtd=1,1,120迟钝、消失/tdtd=1,1,108消失/tdtd=1,1,96/tdtd=1,1,67/td/trtrtd=1,1,79体温/tdtd=1,1,120升高/tdtd=1,1,120降低/tdtd=1,1,108/tdtd=1,1,96/tdtd=1,1,67/td/trtrtd=1,1,79血压/tdtd=1,1,120升高/降低/tdtd=1,1,120下降/tdtd=1,1,108/tdtd=1,1,96/tdtd=1,1,67/td/trtrtd=1,1,79脉搏/tdtd=1,1,120增快/tdtd=1,1,120细弱/tdtd=1,1,108/tdtd=1,1,96/tdtd=1,1,67/td/trtrtd=1,1,79呼吸/tdtd=1,1,120呼吸困难、急促、不规则/tdtd=1,1,120呼吸困难、表浅/tdtd=1,1,108/tdtd=1,1,96/tdtd=1,1,67/td/trtrtd=1,1,79皮肤/tdtd=1,1,120口唇发绀、面色苍白、全身大汗、四肢发凉/tdtd=1,1,120口唇发绀、颜面潮红、全身湿冷/tdtd=1,1,108/tdtd=1,1,96面色苍白、多汗、湿冷/tdtd=1,1,67/td/trtrtd=1,1,79肺/tdtd=1,1,120痰鸣音/tdtd=1,1,120痰鸣音/tdtd=1,1,108/tdtd=1,1,96/tdtd=1,1,67/td/trtrtd=1,1,79心脏/tdtd=1,1,120心音遥远、心律不齐、心动过速/tdtd=1,1,120心率快/tdtd=1,1,108/tdtd=1,1,96心律不齐、心动过速、流涎/tdtd=1,1,67心动过速/td/trtrtd=1,1,79肌肉/tdtd=1,1,120肌张力增高/降低、抽搐、牙关紧闭/tdtd=1,1,120肌张力增高/降低、震颤、抽搐/tdtd=1,1,108抽搐、眼上翻、头后仰、四肢强直、震颤、角弓反张、流涎/tdtd=1,1,96震颤、腱反射亢进、失语、吞咽障碍、痉挛、斜颈、角弓反张、头后仰/tdtd=1,1,67四肢强直、抽搐、牙关紧闭/td/trtrtd=1,1,79并发症/tdtd=1,1,120肺水肿、吸入性肺炎、上消化道出血、急性呼吸窘迫综合征、肾衰/tdtd=1,1,120肺水肿、肾衰、急性溶血/tdtd=1,1,108/tdtd=1,1,96/tdtd=1,1,67/td/trtrtd=1,1,79其它/tdtd=1,1,120呕吐、口吐白沫、大小便失禁、流涎/tdtd=1,1,120口吐白沫、大小便失禁、注意“反跳现象”/tdtd=1,1,108关键为锥外系反应/tdtd=1,1,96/tdtd=1,1,67/td/tr/table二、抢救诊疗1、支持疗法，保持呼吸道通畅，输氧、输液、心电监护。2、尽早洗胃，努力争取根本。洗胃后用药用炭50g制成悬液注入胃内，每4-6小时1次。硫酸钠20g导泻。氯丙嗪等吩噻嗪类镇吐作用强，故用催吐药效果不好。3、低压时应平卧，少搬动头部。4、升压：输液补充血容量，充足补液后血压仍不回升，可选择升压药，如多巴胺20-60mg，或间羟胺20-40mg，或去甲肾上腺素2-4mg，加入500ml液体中滴注，使血压维持在90/60mmHg。尿时不低于30ml/h。氯丙嗪中毒禁用肾上腺素。5、严重中毒应做血液灌流，利尿及血液透析无效。6、诊疗抽搐：地西泮10-20mg，静注，或用苯巴比妥。7、保护肝脏：每日滴注葡萄糖醛酸内酯600-800mg及维生素C。8、促醒：贝美格（美解眠）50mg，静注，可反复，直到睫毛反射恢复。也可用哌醋甲酯（利她林）40-60mg,肌注。有抽搐发作患者不能用中枢兴奋剂。9、诊疗肺水肿：氯氮平、氯丙嗪中毒均可出现肺水肿，以氯氮平最显著。氯氮平含有抗胆碱能作用，但在严重中毒时乙酰胆碱M样作用突出，造成支气管液体增多及肺水肿，可用山莨菪碱（654-2），每10min静注1次，待肺水肿好转（肺水泡间消失）后减量维持，每小时1次，6小时后每3小时1次。10、诊疗肌强直伴高热或恶性综合征：硝苯呋海因，1-4mg/kg，静注，反复用药至有效或达10mg/kg。或溴隐亭7.5-80mg/d。11、对抗室性心律失常：利多卡因50-100mg，静注，5-10min反复，总量300mg，维持量1-4mg/min。室性心动过速、室性早搏引发低血压，可用电复律。抗胆碱能作用引发心律失常如心动过速、早搏，可用碳酸氢钠2mmol/kg静滴，或毒扁豆碱1mg,静注。12、诊疗高血钾：血钾6.5mmol/L时，用50%葡萄糖100-200ml加胰岛素20-40单位，静滴，或10%葡萄糖酸钙30-50ml，静注。13、纠正酸中毒：5%碳酸氢钠2mmol/kg，静滴。尿量不少于1-2ml/kg*h。第三节抗抑郁药一、临床表现 笔者综合相关资料，将抗抑郁药中毒可能出现症状于表5。二、抢救诊疗1、米氮平、安非她酮等中毒严禁催吐，原因是可能引发抽搐。2、常规洗胃，导泻及服用药用炭悬液。3、癫痫发作时，首选苯二氮卓类药品，若连续或反复发作可改用苯巴比妥。必需时行气管插管和呼吸支持。4、出现高血压和窦性心动过速通常不需要特殊药品诊疗。注意慎用-受体阻滞剂。5、碱性药品常可纠正低血压和室性心律失常，并可使延长QRS时间恢复正常。心电图QRS波增宽走超出100ms时，应给碳酸氢钠诊疗。碳酸氢钠能改善心肌传导性、增强收缩力、纠正室性异常心律。初始剂量为1-2mg/kg，能够反复至症状缓解或血液pH值达成7.50-7.55。依据血pH、血钠及临床反应来调整输注速度。注射碳酸氢钠可继发低钾血症，需常常测定，立即补充。6、抗胆碱酯酶药如毒扁豆碱、新斯明可有效对抗危及生命抗胆碱能心脏毒性作用，是诊疗TCA所致心律失常有效药品。可给毒扁豆碱1-2mg静注，如效果欠佳，20min后可反复1次。如效果仍差，可予苯妥英钠250mg缓慢静注。而普鲁卡因胺和奎尼丁因可延长心脏传导，加重传导阻滞和心律紊乱，故属禁忌。7、高热者行物理降温，禁用氯丙嗪或异丙嗪。8、除氟伏沙明外，全部5-HT再摄取抑制剂均可增加上消化道出血风险，应予注意。9、因抗胆碱能作用延迟吸收，故也需注意观察及预防“反跳现象”。10、其它对症诊疗同抗精神病药中毒。表5抗抑郁药中毒常见症状table=0trtd=1,1,68/tdtd=1,1,100三环类（TCA）/tdtd=1,1,72吗贝氯胺（MAOI）/tdtd=1,1,56SSRI/tdtd=1,1,76文拉法辛（SNRI）/tdtd=1,1,96曲唑酮（SARI）/tdtd=1,1,84米氮平（NaSSA）/tdtd=1,1,72安非她酮/td/trtrtd=1,1,68中枢/tdtd=1,1,100镇静、谵妄、昏迷、抽搐/tdtd=1,1,72嗜睡/tdtd=1,1,56嗜睡惊厥镇静、头痛、昏迷共济失调、眩晕嗜睡、意识模糊昏迷嗜睡全身抽搐、意识模糊瞳孔扩大扩大正常心血管窦性停搏、窦性心动过缓、房颤、交界性心动过速、室性心动过速、室颤、束支阻滞及ST-T改变QT间期延长窦性心动过速、QRS波增宽、QT间期延长、心悸直立性低血压、窦性心动过速/过缓、QT间期延长窦性心动过速、轻度高血压心率加紧、窦性心动过速、心脏停搏胃肠道口干、肠麻痹恶心口干恶心恶心、呕吐、口干、便秘恶心、呕吐、腹痛呕吐其它QRS时间0.1S时服药剂量可能达致死量反射减低、定向障碍5-HT综合症剂量3.5g可出现阴茎异常勃起。少数可有可逆性肝脏氨基转移酶升高和黄疸全身抽搐发生率21%，是其中毒标志第四节抗躁狂药一、临床表现 碳酸锂诊疗窗很窄，急性诊疗期血药浓度保持在0.6-1.2mmol/L为宜，维持诊疗期血药浓度通常保持在0.4-0.8mmol/L。诊疗上限为1.4mmol/L。碳酸锂中毒临床表现见表6。表6碳酸锂中毒临床症状症状类型临床表现早期症状 反复呕吐和腹泻、手震颤、困倦和轻度意识障碍 经典症状 意识障碍、视物模糊、共济失调、构音不清、锥外系反应、肌阵挛和反射亢进严重症状 关键是脑、心、肾功效抑制，脑功效抑制引发昏迷，心血管抑制引发心律失常和血压下降，肾功效抑制引发少尿和无尿二、抢救诊疗1、洗胃、导泻，禁用催吐法。药用炭对锂中毒无效。2、输液：肾功效正常者应输入足够液体方便增加尿量，加速锂排出，每日输液量约为2500-3000ml，其中二分之一为生理盐水，钠可促进锂排出。3、碳酸氢钠、渗透性利尿剂甘露醇可加紧锂排出。使用利尿剂应注意电解质紊乱及肺水肿。4、血液透析：锂分子量小、水溶性高、蛋白结合率低，血液透析可清除血浆中锂。因为组织中锂浓度高而缓慢向血浆中转移，故一次透析后4-6小时血锂浓度可再次反跳上升，所以血液透析应依据血锂浓度改变反复数次。组织细胞中锂浓度下降缓慢，临床症状改善滞后于血锂下降。透析诊疗可用于意识障碍、抽搐、昏迷重患者和伴有心律失常、肾功效衰竭者。5、对症、支持诊疗：主动防治感染，纠正低血压休克，病情严重者合适用激素，有心肌损害可给ATP40mg、辅酶A100U、细胞色素C30