抗生素的合理应用.ppt

LOGO抗生素合理抗生素合理应用用本本钢总医院医院 梁利新梁利新 LOGO人人类和病原体的斗争史和病原体的斗争史斗争的斗争的结果果隐患患(残余和无辜残余和无辜)抗生素的合理抗生素的合理应用用v升阶梯v降阶梯v“大万能”3.抗生素合理抗生素合理应用用4.到位而不越位到位而不越位病原菌病原菌药物物病人病人5.病人病人年龄1基础疾病2治疗的情况36.病原学病原学感染的部位1感染的环境院外、院内感染2治疗的情况37.抗生素抗生素抗菌谱1药代/药效动力学2治疗后评价38.不同感染部位的常不同感染部位的常见感染性病原体感染性病原体Possible pathogens on site of infection9.抗生素的作用原理及分抗生素的作用原理及分类1、阻断、阻断细胞壁合成胞壁合成B内内酰胺胺类、万古、万古、杆菌杆菌肽3、损伤细胞胞浆膜影响通透性膜影响通透性如多粘菌素、两性霉素和制霉如多粘菌素、两性霉素和制霉菌素菌素2.阻断核糖体蛋白合成阻断核糖体蛋白合成如氨基糖苷如氨基糖苷类、四、四环素、素、红霉素和霉素和氯霉素霉素 4.影响叶酸代影响叶酸代谢如磺胺如磺胺类、异烟、异烟肼、乙胺丁醇乙胺丁醇5.阻断阻断RNA DNA的合成的合成 喹诺酮类、利福平、阿糖、利福平、阿糖腺苷、新生霉素、甲硝腺苷、新生霉素、甲硝唑 10.依据依据PK/PDPK/PD抗菌抗菌药物分物分类氨基糖苷氨基糖苷类、氟、氟喹诺酮类、酮内内酯类、两性霉素、两性霉素B B、daptomycindaptomycin、甲硝、甲硝唑时间依依赖性性与与时间有关，但抗菌活性有关，但抗菌活性持持续时间较长对致病菌的致病菌的杀菌作用菌作用取决于峰取决于峰浓度度抗菌作用与抗菌作用与同同细菌接触菌接触时间密切相关密切相关时间依依赖且且PAEPAE或或T1/2T1/2较长 多数多数-内内酰胺胺类、林可霉素林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞、氟胞嘧啶 链阳霉素、四阳霉素、四环素、素、碳青霉碳青霉烯类、糖、糖肽类、大大环内内酯、唑类抗真菌抗真菌药主要参数主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 主要参数主要参数 TM和和AUCMIC主要参数主要参数 TMIC,PAE，T1/2 AUC/MIC 浓度依度依赖性性11.vAUC：24小时内稳态血药浓度时间曲线下面积。vMIC：最低抑菌浓度。vMIC90：能抑制90%以上细菌生长的抗菌药物浓度vCmax/MIC:vT1/2:v时间依赖性药物：当4*MIC=MICmax.杀菌效应便达到饱和状态，再继续增加药物浓度，杀菌效应不再增加。（内酰胺类和大环内脂类）v浓度依赖性药物：当药物浓度高时，可以达到最大杀菌效果。（氨基糖苷类和喹诺酮类）12.抗生素的分抗生素的分类v抗细菌（抗菌素）v抗病毒v抗真菌v抗寄生虫v抗支原体13.抗菌素的分抗菌素的分类vb b内内酰胺胺类抗生素（分子抗生素（分子结构上含有构上含有b b内内酰胺核的抗生素）胺核的抗生素）v大大环内内酯类v喹诺酮类v氨基糖苷氨基糖苷类v氯霉素霉素类v林可霉素林可霉素类：G+菌和菌和厌氧菌氧菌-克林霉素克林霉素v四四环素素类 不典型病原体有效不典型病原体有效v恶唑烷酮类 MRSAMRSE利奈利奈唑胺（斯沃）胺（斯沃）v磺胺磺胺类 G+菌、奴卡菌、肺菌、奴卡菌、肺孢子虫等感染子虫等感染v多粘菌素多粘菌素类 多粘菌素多粘菌素B/E 严重重肾毒性！毒性！v硝基硝基呋喃喃类 呋喃坦喃坦啶v磷霉素磷霉素类 金葡菌、表葡、肺炎球菌、金葡菌、表葡、肺炎球菌、肠杆菌杆菌 沙雷菌、志沙雷菌、志贺菌有效菌有效 厌氧菌无效氧菌无效14.常用抗生素常用抗生素-b b内内酰胺胺类抗生素抗生素 1.青霉素青霉素类 2.头孢菌素菌素类 3.头霉素霉素 4.单环类 5.碳青碳青酶烯类 6.糖糖肽类 7.b b内内酰胺胺酶抑制抑制剂 15.b b内内酰胺胺类抗生素抗生素-青霉素青霉素类vG+需需氧氧与与厌氧氧菌菌、G-球球菌菌、嗜嗜血血杆杆菌菌和和螺螺旋旋体体具具有有强大的抗菌作用大的抗菌作用v对-内内酰胺胺酶不不稳定，故定，故产酸葡萄球菌酸葡萄球菌对之耐之耐药v本品本品半衰期短半衰期短，需多次，需多次给药v主要不良反主要不良反应：过敏、敏、过敏性休克敏性休克v青霉素青霉素V（苯氧甲青霉素）口服吸收好（苯氧甲青霉素）口服吸收好v氨基青霉素：氨基青霉素：对肠球菌活性更突出球菌活性更突出 氨氨苄西林西林 阿莫西林阿莫西林：口服：口服16.b b内内酰胺胺类抗生素抗生素-头孢菌素菌素类头孢菌素分菌素分类代表代表药物物抗菌抗菌谱注意注意代先锋先锋G球菌、部分G-杆菌、大部分厌氧菌绿脓杆菌无效MRSA、MRSE无效代头孢呋辛、头孢克洛G球菌、部分G-杆菌、大部分厌氧菌绿脓杆菌无效MRSA、MRSE无效代头孢塞肟钠、头孢他啶、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢曲松G-杆菌、大部分厌氧菌一些天然耐药菌、产ELSBL无效MRSA、MRSE无效代头孢肶肟G球菌+G-杆菌一些天然耐药菌、产ELSBL无效MRSA、MRSE无效17.各代各代头孢菌素适菌素适应症定位症定位()内为代表药抗抗G G+菌菌抗抗G G-菌菌 一代（一代（头孢氨氨苄、头孢拉拉定）定）+二代二代（头孢呋辛）辛）+三代三代（头孢他他啶、头孢哌酮、头孢地地嗪）+四代四代(头孢肶肟、头孢可定、可定、头孢匹匹罗)五代（五代（头孢洛林）洛林）+18.b b内内酰胺胺类抗生素抗生素-头霉素霉素抗抗菌菌谱与与二二代代头孢相相仿仿，主主要要用用于于厌氧氧菌菌或或厌氧氧菌菌与与需需氧氧菌菌混混合合感感染染，用用于于盆盆腔腔和和腹腹腔腔感感染（染（预防用防用药）。）。临床床应用：用：头孢西丁西丁 头孢美美唑19.b b内内酰胺胺类抗生素抗生素-单环类氨曲南：氨曲南：属属窄窄谱抗生素抗生素 对各各种种肠杆杆菌菌科科细菌菌和和绿脓杆杆菌菌具具有有强大大的的抗菌作用抗菌作用20.b b内内酰胺胺类抗生素抗生素-碳青碳青酶烯类v抗菌抗菌谱极广极广v对大大多多数数G+与与G-需需氧氧菌菌与与厌氧氧菌菌均均具具有有强大大的抗菌活性的抗菌活性v对-内内酰胺胺酶稳定定v对产ESBLESBLs s菌有效菌有效,产AmpCAmpC菌有效菌有效v对不不动杆菌耐杆菌耐药率高率高v泰能（泰能（亚胺培南胺培南-西司他丁）西司他丁）美平（美美平（美罗培南）培南）实用范用范围：1.1.重症感染重症感染2.2.多重耐多重耐药3.3.治治疗无效无效21.b b内内酰胺胺类抗生素抗生素-糖糖肽类v主主要要用用于于耐耐甲甲氧氧西西林林金金葡葡萄萄（MRSA）、耐耐甲甲氧氧西西林林表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌（MRSE）、肠球球菌菌等等G+引起的引起的严重感染重感染v可引起听力和可引起听力和肾损害害v万古霉素万古霉素-稳可信可信 去甲万古霉素去甲万古霉素 替考拉宁替考拉宁22.b b内内酰胺胺类抗生素抗生素-内内酰胺胺酶抑制抑制剂v舒巴坦舒巴坦 他他唑巴坦巴坦 克拉克拉维酸酸 应用用复合复合剂：氨氨苄西林西林/舒巴坦（舒巴坦（优立欣）立欣）阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸（奥先）酸（奥先）头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(舒普深舒普深)氧氧哌嗪青霉素青霉素/他他唑巴坦（邦达）巴坦（邦达）哌拉西林拉西林/他他唑巴坦（特治星）巴坦（特治星）23.大大环内内酯类v对G+球球、杆杆菌菌、某某些些厌氧氧菌菌具具有有较强的的抗抗菌菌作用作用v支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、军团菌也有敏感菌也有敏感v14环：红霉素、克拉霉素、霉素、克拉霉素、罗红霉素霉素v15环：阿奇霉素：阿奇霉素v16环：米欧卡霉素：米欧卡霉素24.喹诺酮类分分类v第一代：第一代：萘丁酸、吡丁酸、吡哌酸酸.主要用于泌尿系感染主要用于泌尿系感染v第二代：第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星丙沙星 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星。用于。用于肠道感染。道感染。v第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格 帕沙星帕沙星.对肺炎球菌等革肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。阳性菌活性增大。v第四代：曲伐沙星、第四代：曲伐沙星、莫西沙星莫西沙星、克林沙星、克林沙星 对革革兰阳性菌和阳性菌和厌氧菌具氧菌具强的活性的活性25.喹诺酮类v氟氟喹诺酮类：抗菌：抗菌谱广，广，对G-G+包括包括绿脓、葡萄球菌有良好作用、葡萄球菌有良好作用v对支原体、衣原体、支原体、衣原体、军团菌也有良好活性菌也有良好活性v与其它抗生素无交叉耐与其它抗生素无交叉耐药v口服吸收好，口服吸收好，对细胞的渗透力胞的渗透力强，能透入前列腺和，能透入前列腺和脑脊液脊液v对部分部分细菌有菌有PAEv主要不良反主要不良反应：胃：胃肠道反道反应，皮肤，皮肤过敏敏v临床床应用：用：氧氟沙星氧氟沙星 环丙沙星丙沙星 洛美沙星洛美沙星 半衰期半衰期较长，每日，每日1-2次次给药 氟氟罗沙星沙星 莫西沙星莫西沙星 每日一次每日一次给药 呼吸呼吸喹诺酮 左氧氟沙星左氧氟沙星 每日两次每日两次给药26.氨基糖苷氨基糖苷类v抗抗菌菌谱广广，杀菌菌作作用用快快而而完完全全，对部部分分细菌菌有有PAEv对大多数大多数G-、G+及及TB杆菌具有抗菌作用杆菌具有抗菌作用v水溶性好，性水溶性好，性质稳定定v各品种各品种间有部分或完全交叉耐有部分或完全交叉耐药v口服吸收差，注射口服吸收差，注射剂一日一日剂量一次量一次给药即可即可v具有不同程度的具有不同程度的肾毒性和耳毒性毒性和耳毒性27.氨基糖苷氨基糖苷类v链霉素霉素 丁胺卡那丁胺卡那v庆大大 妥布霉素妥布霉素v卡那卡那 萘替米星替米星28.氯霉素霉素类v抗菌抗菌谱相相对较广广v不不动杆菌无效杆菌无效v最大的副作用骨髓抑制最大的副作用骨髓抑制v常用于眼科常用于眼科29.硝基硝基呋喃喃类v对厌氧菌氧菌具有具有强大抗菌作用大抗菌作用v适用各种适用各种厌氧菌感染氧菌感染v口服吸收好口服吸收好v可通可通过血血脑屏障屏障v细菌不易菌不易产生耐生耐药v与其它抗菌与其它抗菌药无相互作用无相互作用v不良反不良反应：消化道反消化道反应，暂时白白细胞减少胞减少30.硝基咪硝基咪唑类v甲硝唑：厌氧菌感染和原虫（阿米巴，滴虫）v替硝唑：略强于甲硝唑v奥硝唑：围手术期治疗v肝功损害，双硫仑反应，孕妇和哺乳期慎用。31.抗真菌抗真菌药v多多烯类 两性霉素两性霉素B、两性霉素、两性霉素B脂脂质体体v氟胞氟胞嘧啶 5-氟胞氟胞嘧啶 v吡咯吡咯类（唑类）咪咪唑 咪康咪康唑 酮康康唑 三三唑 氟康氟康唑 伊曲康伊曲康唑 伏立伏立康康唑v棘白菌素棘白菌素类 卡泊芬卡泊芬净 米卡芬米卡芬净32.特殊部位的用特殊部位的用药易通易通过血血脑屏障的屏障的药磺磺胺胺类 青青霉霉素素头孢呋辛辛 氨曲南氨曲南林可霉素林可霉素 磷霉素磷霉素万古霉素万古霉素 甲硝甲硝唑氟氟喹诺酮类 易穿透易穿透细胞膜的胞膜的药氟氟喹诺酮 异烟异烟肼吡吡嗪酰胺胺33.特殊部位的用特殊部位的用药v胃胃肠浓度高的度高的药萘啶青霉素青霉素 氨基糖氨基糖甙类胆汁胆汁浓度高的度高的药菌必治菌必治 哌拉西林拉西林头孢哌酮尿液尿液浓度高的度高的药哌拉西林拉西林 头孢呋辛辛头孢西丁西丁 头孢美美唑菌必治菌必治 头孢噻肟氟氟喹诺酮 氨基糖氨基糖甙万古霉素万古霉素 氟康氟康唑34.抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分分类 抗微生物抗微生物药A.在孕在孕妇中研究中研究证实无危无危险性性B.动物中研究无危物中研究无危险性，但人性，但人类 研究研究资料不充分，或料不充分，或对动物有物有 毒性，但人毒性，但人类研究无危研究无危险性性青霉素青霉素类头孢菌素菌素类青霉抑制青霉抑制剂氨曲南氨曲南美美罗培南培南厄他培南厄他培南红霉素霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素B特比奈芬特比奈芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝甲硝唑呋喃妥因喃妥因C.动物研究物研究显示毒性，人体研究示毒性，人体研究 资料不充分，但用料不充分，但用药时可能患可能患 者的受益大于危者的受益大于危险性性亚胺培南胺培南氯霉素霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康氟康唑伊曲康伊曲康唑酮康康唑氟胞氟胞嘧啶磺胺磺胺药氟氟喹诺酮利奈利奈唑胺胺乙胺乙胺嘧啶利福平利福平异烟异烟肼吡吡嗪酰胺胺D.已已证实对人人类有危有危险性，但仍性，但仍 可能受益多可能受益多氨基糖苷氨基糖苷类 四四环素素类X.对人人类致畸，危致畸，危险性大于受益性大于受益 奎宁奎宁 乙乙酰异烟胺异烟胺 利巴利巴韦林林35.肾功能不全功能不全/肝功能不全肝功能不全/肝肝肾功能功能联合不全合不全肝功严重不全：经肝排泄抗生素减量50 换用以肾脏失活/排泄为主的药物肾 功 不 全 CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量 50，间隔不变 CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量 50，双倍间隔 换用肝脏失活或者排泄的药物联 合 不 全：无合宜建议。平衡两者病变的程度注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！CCr（140-年年龄）Kg/72血肌血肌酐（umol）女女X0.85 36.肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用37.肝功能减退时适用的抗菌药-内内酰胺胺类多粘菌多粘菌类氨基糖苷氨基糖苷类磷霉素磷霉素万古霉素万古霉素类 莫西沙星莫西沙星38.肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可可选用，按原治用，按原治疗量或略减量量或略减量 莫西沙星，莫西沙星，红霉素、利福平、多西霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、西林、阿莫、哌拉西林、拉西林、美洛西林、苯美洛西林、苯唑西林、西林、头孢哌酮、头孢曲松、曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素霉素、两性霉素B B、异、异烟烟肼、乙胺丁醇、甲硝、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康康唑可可选用，用，剂量需中等度减少者量需中等度减少者 青霉素、青霉素、羧苄西林、阿洛西林、西林、阿洛西林、头孢唑啉、啉、头孢噻吩、吩、头孢氨氨苄、头孢拉定、拉定、头孢孟多、孟多、头孢西丁、西丁、头孢呋辛、辛、头孢他他啶、头孢唑肟、拉氧、拉氧头孢、头孢吡吡肟、氨曲南、氨曲南、亚胺培南、胺培南、SMZ+TMP*SMZ+TMP*避免避免应用，确有指征用，确有指征应用用时在血在血药浓度度监测下下显著减量著减量应用用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等霉素等氨基糖苷氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者不宜用者四四环素素类*、呋喃妥因、喃妥因、萘啶酸酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外39.选择抗菌抗菌药物物时应考考虑的其它因素的其它因素 杀菌菌 vs 抑菌抑菌 严重重/复复杂感染感染选杀菌菌剂 单药 vs 联合合静脉静脉 vs 口服口服疗程程40.联合用药的理由v补充充单一用一用药的抗菌的抗菌谱不足！不足！v协同作用同作用铜绿假假单孢菌菌血症菌菌血症v减少耐减少耐药？41.v联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性v在HAP和医院获得性血流感染中也缺乏结论性证据v间接证据证明联合治疗可能有用 丹麦学者对19811995的14年间7938次菌血症分离的8840菌株进 行了耐药性分析 结果肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、碳青霉烯、氨基糖苷和氟 喹诺酮类耐药性水平较低(1%)该地区经验性治疗中青霉素或氨基苄青霉素联合氨基糖苷类占 94%。提示联合窄谱抗菌药物长期使用可能有助于抑制对广谱抗菌药 物耐药,而且能有效治疗重症感染包括菌血症联合用药减少耐药ChristensenB,et al antibiotic resistance patterns among bulood culture isolates in a Dansis county 1981 1995。J Med Microbiol 1999，48：677142.口服吸收率决定 多少药物发挥活性作用 多少胃肠道副作用 对细菌耐药产生影响的大小药物穿透力药物对水解酶的稳定性药物对微生物的杀菌能力感染部位选择口服抗菌药物应该考虑43.小小 结 v抗生素抗生素应用用绝大多数大多数为经验性治性治疗v积极极寻找病原菌找病原菌对重症感染有益重症感染有益v治治疗时要关注病人的基要关注病人的基础情况情况v要要动态观察察疗效，及效，及时调整治整治疗方案方案v注意重症注意重症耐耐药v要关注病人其他的情况：感染的要关注病人其他的情况：感染的诱因、因、进食、食、能量的供能量的供给、并、并发症症44.LOGO