病例分析.doc

四、病例分析题1患者，女，20岁，妊娠33+4周。主诉两周以来自感心悸、气短，渐有加重。一周以来夜间出现明显的胸闷、呼吸困难，无法平卧。患者既往无心脏疾患，妊娠期内无并发症。查体：心率115次/分，血压115/85mmHg，呼吸22次/分。（1）该患者为什么会出现异常表现？（2）针对患者目前状况，后期何时还需要加强监护？答：（1）该患者出现的症状属于妊娠期循环系统的生理改变，即由于妊娠32周起孕妇心排出量和血容量增加至最大程度，增加了心脏负担所致。（2）该患者的临床表现提示她可能有发生心衰的危险，根据妊娠分娩期间孕产妇好发心衰的时间，后期在分娩时，尤其是第二产程，以及产褥期前三天内，也需要加强对孕产妇的监护，防止心衰出现。1患者，女，25岁，已婚。主诉食欲减退2周，晨起恶心呕吐明显；乳房有轻度胀痛，自检时发现乳晕周围有褐色突起。患者既往月经规律，末次月经至今时隔57天，逾期27天。（1）该患者最可能的医疗诊断是什么？有何依据？（2）为进一步明确诊断，须进行哪些辅助检查？答：（1）该患者最可能的情况是早孕。依据包括停经、早孕反应和乳腺蒙氏结节。（2）进一步诊断的检查包括妊娠试验测定-hCG水平、超声查找妊娠囊、宫颈黏液涂片等。1患者，女，22岁，平素月经规律，月经周期28天。既往孕产情况：0-0-2-0。主诉停经62天，近一周自觉乏力、嗜睡、食欲减退，晨起自觉恶心，双侧乳房胀痛。（1）该患者最可能的医疗诊断是什么？（2）请解释该患者的既往孕产情况；患者末次月经为2011年7月5日，请推测其预产期。（3）产科门诊护士需要为该患者建立体检记录，尚需要搜集哪些健康状况信息？后续该患者尚需要进行几次检查？答：（1）该患者最可能的情况是早孕。（2）0-0-2-0提示该患者既往无足月产、无早产、有两次流产，因此尚未有存活子女。其末次月经2011年9月5日，推测得到的预产期为2012年4月12日。（3）该患者的健康评估内容包括孕妇的年龄、职业、全身及慢性疾病等过去史、家族史和配偶健康状况。常规的产前检查程序为妊娠28周前每4周检查一次，28周后每2周检查一次，36周后每周检查一次。如出现高危妊娠情况，酌情增加产检次数。1产妇，26岁，3天前阴道分娩一活女婴。生命体征平稳，自述腹部疼痛，影响睡眠。（1）产妇询问护士为什么产后腹部仍明显突起？何时能恢复？（2）产妇自分娩当日起未解便，自觉腹胀，请为其解释出现该症状的原因。答：（1）正常分娩后产妇子宫的恢复需要一定时间，产后第一天产妇宫底平脐，之后每日下降1-2厘米，产后一周子宫缩小至妊娠12周大小，在耻骨联合上扪到宫底；产后10太难子宫降至盆腔内，腹部检查扪不到宫底。（2）该产妇出现了产后便秘，主要原因包括产后产妇体力消耗大，体液流失多；食欲欠佳，胃肠蠕动减弱；卧床休息运动少、盆底肌肉松弛。1产妇，32岁，2天前剖宫产一男活婴，产后第二天主诉乏力，阴道流血量如平素月经。乳腺胀痛，尚无乳汁分泌，尝试母乳喂养多次失败。（1）如何观察患者的恶露情况？常见异常情况有哪些？如何判断？（2）该患者为何出现乳房胀痛？如何进行护理？答：（1）恶露的观察要点包括颜色、气味和出血量。常见的恶露异常表现包括恶露少、宫缩差、宫底上升提示子宫内有积血；恶露鲜红色持续流出、宫缩好提示存在软产道损伤；产妇自觉肛门坠胀提示阴道后壁血肿；恶露有臭味可提示胎盘残留或感染。（2）该患者由于未开奶，乳腺内有乳汁堆积导致乳腺胀痛，需要指导其进行母乳喂养。哺乳前予热敷按摩，刺激乳汁分泌；哺乳时可取坐位或半坐位，产妇与婴儿胸贴胸、腹贴腹；用手辅助婴儿含接乳头，将乳头和大部分乳晕置于婴儿口中；一侧乳房吸空后换另一侧，哺乳结束抱起婴儿轻拍背部。哺乳结束乳房未排空，应人工挤出剩余乳汁。1患者，初产妇，产后第六天。阴道分娩试产8小时后因胎儿窘迫行剖宫产，产后新生儿送监护室隔离。患者十分担心孩子的安危，白天情绪沮丧拒绝进食，夜间无睡意，并为之自责。近两日开始后悔怀孕生育，抑郁情绪有加重。（1）患者最可能的医疗问题是什么？（2）针对该患者现状，应如何实施护理？（1）该患者出现了产后抑郁症。（2）主动关心患者，与之沟通，讲解新生儿近况，减少担心；鼓励产妇表达情绪，缓解压力；保证病室安静清洁，提供舒适环境；鼓励家属陪伴，给予心理支持和生理照护；密切观察患者言行举止，关注其行为改变1患者，女，已婚，40岁。体检时发现阴道分泌物增多，呈稀薄状泡沫样，有臭味。患者否认阴道炎症病史，但分泌物中检测到滴虫，医生建议药物治疗。（1）患者最可能的医疗问题是什么？（2）请根据患者实际提供健康指导。答：（1）该患者可诊断为滴虫阴道炎。（2）该患者的健康指导包括注意个人卫生，避免共用卫生用具；治疗期间避免性生活；告知患者使用抗生素可能出现的胃肠道反应；强调坚持治疗、正规治疗、坚持随访的重要性。月经干净后复查白带，连续3次阴性即为治愈。1患者，女，33岁，因高热寒颤、下腹痛入院。体检发现下腹有压痛、反跳痛和肌紧张。妇科检查发现阴道大量脓性分泌物，宫体旁压痛明显。患者自述慢性盆腔炎病史五年，未行治疗。（1）患者最可能的医疗问题是什么？（2）患者最可能的处理方法是什么？（3）患者当前最主要的护理问题是什么？）（1）该患者最可能出现了慢性盆腔炎急性发作。（2）最可能的处理方法是抗生素治疗。（3）当前护理问题包括体温过高、疼痛、舒适改变。1患者，女，63岁，平素体健，主诉阴道内有肿块脱出持续两年，近一年肿块有增大趋势，平日行走感到不适，经常自觉尿液外溢不能控制。患者育有八个子女，均为阴道分娩。（1）该患者最可能的医疗问题是什么？最可能的病因是什么？（2）该患者现存的护理问题有哪些？（例举三项）（1）该患者最可能的问题是子宫脱垂，病因为分娩产伤。（2）患者现存护理问题包括舒适改变、有感染的危险、有组织完整性受损的危险、知识缺乏等。1患者，女，34岁，已婚。面色苍白，情绪低落，主诉月经不规律，经量增多一年余。三天前突发阴道流血，上一次月经系两个月前。患者母亲及祖母有子宫内膜癌病史，因此十分担心自己也患了恶性肿瘤。查体发现患者贫血貌，妇科检查发现子宫大小正常，双附件无触痛及包块，尿hCG(-)。（1）该患者最可能的医疗问题是什么？属于何种疾病分型？（2）为进一步明确该患者的诊断，需进行哪些检查？（3）该患者现存哪些护理问题（至少三项）？（1）该患者存在功血，结合其临床表现，最可能的是无排卵性功血。（2）进一步明确诊断需要行诊断性刮宫术，取子宫内膜组织行活检，明确病理变化，排除肿瘤可能；其他检查项目还包括超声、宫颈黏液结晶检查、激素测定等。（3）该患者的主要护理问题包括：焦虑；营养失调：低于机体需要量；有感染的危险；疲乏；舒适改变；知识缺乏等。1患者，女，51岁，十年前诊断乳腺癌，手术切除后至今未复发。主诉近两年月经周期不规则，经期变短，经量变少。自感阵发性潮热，易出汗，偶有心悸眩晕。妇科检查示子宫稍小，余无殊。（1）该患者最可能的医疗问题是什么？有何依据？（2）该患者能否使用激素药物治疗？为什么？（1）该患者出现了围绝经期综合征。依据包括：患者年龄51岁，已到达围绝经期阶段；月经不规则、潮热、心悸眩晕属于围绝经期综合征的常见症状；查体未发现异常可排除其他妇科疾病。（2）该患者不宜使用激素治疗。围绝经期综合征患者使用激素替代疗法时须警惕雌激素依赖性肿瘤患者，该患者有既往乳腺癌病史，使用激素治疗可能诱发肿瘤复发。1患者，35岁，已婚，5年前流产两次，之后未孕。平素月经规律，近三年痛经反复且加剧，且有性交痛。患者考虑自身年龄问题希望怀孕，故来院就诊。（1）患者最可能的医疗问题是什么？有何依据？（2）如何进一步明确该患者的诊断？（1）该患者最可能的医疗问题是内异症，依据包括宫腔操作史（可能是子宫内膜种植的原因）；内异症的典型表现包括痛经（随病程发展加剧）、性交痛（提示子宫后倾固定，有周围组织粘连）、不孕（受精卵输送障碍可能）。（2）为进一步明确诊断，可实施B超检查确定内异症病变部位和大小；测定CA125判断有无升高；或实施腹腔镜直接对病变部位进行活组织检查。