HBP的治疗.ppt

药理教研室药理教研室 顾立顾立第二十六章第二十六章抗抗 高高 血血 压压 药药（Antihypertensive drugs）WHOWHO和我国高血压治疗指南规定和我国高血压治疗指南规定(1999),(1999),18岁岁成年人成年人未经使用抗高血压药物的情况下未经使用抗高血压药物的情况下,收缩压收缩压(SBP)SBP)高于或等于高于或等于140140mmHg(18.7kpa)mmHg(18.7kpa)和和/或舒张或舒张压压(DBP)DBP)高于或等于高于或等于9090mmHg(12.0kpa)mmHg(12.0kpa)即为高血即为高血压压.既往有高血压史既往有高血压史,目前正在使用抗高血压药目前正在使用抗高血压药物物,现血压虽未达到上述水平现血压虽未达到上述水平,也亦确诊为高血也亦确诊为高血压压.一一高血压概述：高血压概述：我国高血压流行情况我国高血压流行情况nWHO资料表明:n1.HBP患病率(3564)n欧美20%日韩菲律宾810%n我国19515.11%n19797.39%n199111.26%平均十年患病率上升到平均十年患病率上升到25%2.年龄差异年龄差异3.城乡差异城乡差异我国高血压面临严峻形势我国高血压面临严峻形势n我国每年至少新生原发性我国每年至少新生原发性HBP300万万n总人数已超过一亿总人数已超过一亿n患病率不断上升患病率不断上升n知晓率服药率控制率n26.6%12.1%2.8%73.4%61.9%44.9%高血压分类（高血压分类（WHO/ISH）类别类别收缩压收缩压（mmHg）舒张压舒张压（mmHg）理想血压理想血压12080正常血压正常血压13085正常高值正常高值13013985891、诊断：高血压是临床常见病症，高血压是临床常见病症，WHOWHO建议，在静息状态下：建议，在静息状态下：类别类别 收缩压收缩压 （mmHgmmHg）舒张压舒张压 （mmHgmmHg）正常血压正常血压 130 85 130 85 轻度高血压轻度高血压 140-159 90-99 140-159 90-99 中度高血压中度高血压 160-179 100-109 160-179 100-109 重度高血压重度高血压 180 110 180 110 原发性高血压（原发性高血压（90%90%）：病因不明，亦称高血压病。）：病因不明，亦称高血压病。继发性高血压（继发性高血压（10%10%）：某些疾病的一种表现。）：某些疾病的一种表现。一、高血压的概述一、高血压的概述一、高血压的概述一、高血压的概述研究表明，研究表明，收缩压增高收缩压增高比舒张压增高的危害更大比舒张压增高的危害更大 慢性并发症：慢性并发症：慢性并发症：慢性并发症：靶器官损害靶器官损害(血管硬化血管硬化血管硬化血管硬化,心、脑、肾病变心、脑、肾病变心、脑、肾病变心、脑、肾病变)。急性并发症：急性并发症：急性并发症：急性并发症：高血压危象高血压危象：血压骤然升高，并发高血压脑病，恶血压骤然升高，并发高血压脑病，恶心、呕吐、抽搐、大汗淋漓、血压高达心、呕吐、抽搐、大汗淋漓、血压高达31.9/13.731.9/13.7KpaKpa以以上上,合并急性左心衰、合并急性左心衰、肺肺水肿、急性肾功衰等。水肿、急性肾功衰等。2、高血压并发症：、高血压并发症：高血压脑病：高血压脑病：高血压患者如血压骤升而致脑部小动脉高血压患者如血压骤升而致脑部小动脉 痉挛发生急性脑水肿，急性颅内压增高痉挛发生急性脑水肿，急性颅内压增高 而产生剧烈头痛（深部的胀痛、炸裂样而产生剧烈头痛（深部的胀痛、炸裂样 痛），常伴呕吐、神经系统损害体征、痛），常伴呕吐、神经系统损害体征、抽搐、意识障碍、精神异常以至生命体抽搐、意识障碍、精神异常以至生命体 征的改变。眼底可见视网膜动脉痉挛、征的改变。眼底可见视网膜动脉痉挛、出血、渗出等。多见于尿毒症和子痫等出血、渗出等。多见于尿毒症和子痫等.高血压的高危因素1.遗传因素遗传因素2.环境因素环境因素(1)饮食饮食(2)精神应激精神应激3.其它其它(1)体重体重(2)避孕药和吸烟避孕药和吸烟(3)osas3 3、治疗：、治疗：n高血压病是一综合征，包括高血压病是一综合征，包括高血压高血压，靶靶器官损害器官损害（尤其心、脑、肾及血管），（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等，血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等，因此其治疗不仅要因此其治疗不仅要有效地控制血压有效地控制血压，更，更要注意要注意逆转靶器官损害逆转靶器官损害以减少并发症，以减少并发症，减少心血管事件，减少心血管事件，降低病死率降低病死率。强调综合治疗强调综合治疗!药物治疗药物治疗(降压药为主降压药为主,终身治疗终身治疗)非药物治疗非药物治疗(改良患者生活方式改良患者生活方式,控制危险因控制危险因 素素)一非药物治疗:n1戒烟戒烟:是高血压患者预防预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改变措施.n2减轻体重减轻体重:肥胖的高血压患者,其体重减轻5kg即能降低血压n3节制饮酒节制饮酒:HBP患者,摄入乙醇量50g/dn4限制钠盐限制钠盐:HBP患者应低于6g/dn5增加体力活动增加体力活动:轻度运动可降低收缩压46mmHg6避免心理因素和环境压力避免心理因素和环境压力7其它其它:注意补充钙钾镁及纤维素或鱼肝油等营养物质药物治疗应合理应用，原则上应该降药物治疗应合理应用，原则上应该降致病人耐受的最大水平致病人耐受的最大水平,一般至少一般至少140/90mmhg 中效中效 短效，但长效价格昂贵短效，但长效价格昂贵v二氢吡啶类降压非二氢吡啶类降压非二氢吡啶类二氢吡啶类类（类（verapamil、diltiazem）v二氢吡啶类心率二氢吡啶类心率v肾素肾素(细胞内钙增加细胞内钙增加抑制肾素分泌抑制肾素分泌)v多数无水钠潴留多数无水钠潴留【特点特点】临床应用：临床应用：各型高血压。各型高血压。轻、中度高血压轻、中度高血压verapamilverapamil、diltiazemdiltiazem 重度高血压重度高血压二氢吡啶类（扩血管作用强二氢吡啶类（扩血管作用强 肺循环阻力肺循环阻力）2.对对心率偏慢心率偏慢的高血压用二氢吡啶类；的高血压用二氢吡啶类；对对心率快、有快速型心律失常心率快、有快速型心律失常的，如无心功能的，如无心功能障碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫障碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫卓卓或维拉或维拉帕米帕米3.对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平。对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平。对合并心绞痛对合并心绞痛变异型变异型 二氢吡啶类二氢吡啶类稳定型稳定型均可均可不稳定型不稳定型verapamilverapamil、diltiazemdiltiazem4.高血压合并肾脏疾病高血压合并肾脏疾病/糖尿病糖尿病缺点：缺点：面部潮红、头痛、心率加快、踝部水肿。面部潮红、头痛、心率加快、踝部水肿。心动过缓、房室传导阻滞者、心力衰竭心动过缓、房室传导阻滞者、心力衰竭者不用钙拮抗剂；不稳定性心绞痛和急者不用钙拮抗剂；不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用二氢吡啶类。性心肌梗塞时禁用二氢吡啶类。特点特点1.作用快、强作用快、强!对正常血压无降压作用，对正常血压无降压作用，对高血压患对高血压患者降压较强者降压较强。2.伴伴P，CO，肾素，肾素常用其缓释剂，以减少心率常用其缓释剂，以减少心率加快的副作用。加快的副作用。3.不影响糖，脂类代谢不影响糖，脂类代谢.硝苯地平硝苯地平(Nifedipine)：应用应用 1 1、轻、中、重度高血压。、轻、中、重度高血压。2 2、尤其适用于、尤其适用于高血压合并心绞痛高血压合并心绞痛/肾病，糖尿肾病，糖尿病、哮喘、高血脂、恶性高血压者。病、哮喘、高血脂、恶性高血压者。缺点缺点 眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等。眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等。氨氯地平氨氯地平 AmlodipineAmlodipine 特点特点 n 1 1、降压作用、降压作用比硝苯地平缓和、维持平稳而持久比硝苯地平缓和、维持平稳而持久。n 2 2、选择性舒张血管平滑肌、选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、心对心率、房室结传导、心 n 肌收缩力均无明显影响肌收缩力均无明显影响,适用于高血压治疗适用于高血压治疗,并能并能n 减轻或逆转左室肥厚。减轻或逆转左室肥厚。n 3.3.不良反应有不良反应有眩晕、头痛、水肿眩晕、头痛、水肿。缺点缺点:作用缓慢作用缓慢 三、三、受体阻断药受体阻断药常用药物：常用药物：普萘洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔阿替洛尔 受体受体受体受体（外周）（外周）（外周）（外周）1 1 1 1受体受体受体受体 2 2 2 2受体（突触前膜）受体（突触前膜）受体（突触前膜）受体（突触前膜）心脏心脏心脏心脏1 1 1 1受体受体受体受体肾小球旁器肾小球旁器肾小球旁器肾小球旁器1 1 1 1受体受体受体受体心输出量心输出量心输出量心输出量肾素肾素肾素肾素NANANANA释放释放释放释放 受体受体受体受体（中枢）（中枢）（中枢）（中枢）外周交感活性外周交感活性增加前列环素的合成增加前列环素的合成增加前列环素的合成增加前列环素的合成 机制机制 阻断心肌阻断心肌 1 1受体，受体，COCO减少，血压降低。减少，血压降低。阻断阻断肾小球旁细胞的肾小球旁细胞的1受体，受体，肾素释放减少。肾素释放减少。阻断突触前膜阻断突触前膜 2 2受体，受体，NANA释放减少，外周交释放减少，外周交感神经活性降低。感神经活性降低。阻断中枢阻断中枢 1 1受体，从而外周交感神经活性降低。受体，从而外周交感神经活性降低。增加增加PG合成。合成。降压特点降压特点n1 1中等效应中等效应,起效缓慢、降压平稳起效缓慢、降压平稳n2 2用量个体化用量个体化n3 3长期用药可逆转左心室肥厚长期用药可逆转左心室肥厚n4 4不致水钠潴留，且降低肾素活性不致水钠潴留，且降低肾素活性,无明显耐受无明显耐受【临床应用临床应用】作为降压作为降压首选药首选药单独或合用单独或合用年轻高血压患者年轻高血压患者CO及肾素活性偏高的高血压及肾素活性偏高的高血压高血压伴有心肌梗死、心绞痛患者高血压伴有心肌梗死、心绞痛患者疗效较好疗效较好1.如阿替洛尔、美托洛尔如阿替洛尔、美托洛尔2.伴糖尿病患者伴糖尿病患者（血糖与（血糖与2 2有关）有关）心脏选择性较强心脏选择性较强1受体阻断剂受体阻断剂临床应用：临床应用：n在药物代表中，选择性受体阻断药在药物代表中，选择性受体阻断药美托洛尔、阿美托洛尔、阿替洛尔替洛尔的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时主的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。注意：长期大剂量应用致尿酸升高、高血脂等。注意：长期大剂量应用致尿酸升高、高血脂等。糖尿病、痛风、高血脂不宜应用糖尿病、痛风、高血脂不宜应用四四、ACEIACEI及及ATAT1 1阻断药阻断药（一）（一）ACEI常用药物：卡托普利（常用药物：卡托普利（captoprilcaptopril）依那普利（依那普利（enalaprilenalapril）赖诺普利（赖诺普利（lisinoprillisinopril）抗高血压作用机制抗高血压作用机制n 1.抑制循环中的RAAS活性(初期):减少AT的形成，改善血流动力学。n 2.抑制心血管局部组织RAAS的活性(长期作用):减少局部组织的AT的形成，表现作用较持久，降低交感神经对心血管系统的作用。n 3.减少缓激肽的降解:缓激肽降解减少,从而增加EDRF、NO释放和前列腺 素的合成。降压特点：降压特点：1.降压时不伴有心率加快,但有肾素。2.长期应用，可改善胰岛素抵抗,且不易引起电解质紊 乱和脂质代谢障碍。3.防止和逆转血管壁增厚和心肌增生肥大。4保护肾脏。应用应用 各型高血压，尤其合并有各型高血压，尤其合并有糖尿病和糖尿病和胰岛素抵抗、胰岛素抵抗、CHFCHF、左室肥厚、急性心肌左室肥厚、急性心肌梗死及肾病的高血压患者首选梗死及肾病的高血压患者首选；+利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗受体阻滞剂、钙拮抗剂或剂或受体阻滞剂等用于顽固性高血压。受体阻滞剂等用于顽固性高血压。对轻度肾功能不全的高血压患者可对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能，但改善肾功能，但严重肾功能不全时可使严重肾功能不全时可使其加重。其加重。缺点缺点 首剂低血压，加重肾功能不全、高血钾、首剂低血压，加重肾功能不全、高血钾、血管神经性水肿（血管神经性水肿（2424小时内）和干咳小时内）和干咳等。等。妊娠和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭患妊娠和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用。者禁用。血管紧张素血管紧张素受体受体(AT1)阻断药阻断药安全有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用安全有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用AT1受体阻断药物有受体阻断药物有氯沙坦氯沙坦Losartan厄贝沙坦厄贝沙坦Irbesartan缬沙坦缬沙坦Valsartan坎地沙坦坎地沙坦Candesartan机制:心脏和血管中约心脏和血管中约80的的AT-是通过非经典旁道产生，是通过非经典旁道产生，ACEI对对AT-的抑制作用不完全，的抑制作用不完全，而而ARB能完全阻断能完全阻断AT-，长期使用能逆转左室肥厚、血管增生，长期使用能逆转左室肥厚、血管增生，有心、有心、脑、肾保护作用。脑、肾保护作用。AT1阻断药的特点：阻断药的特点：n1.选择性阻断选择性阻断AT1受体受体，作用强大，作用强大:n2.口服易吸收口服易吸收，与利尿剂有协同效应。，与利尿剂有协同效应。n3.不良反应相较不良反应相较ACEI少，少，不引起咳嗽及血管神不引起咳嗽及血管神经性水肿经性水肿。氯沙坦氯沙坦 losartanlosartan 【药理作用药理作用】对对ATAT1 1受体的选择性大于受体的选择性大于ATAT2 2受体受体10001000倍倍不引起肾小球滤过率降低甚至可升高，表现不引起肾小球滤过率降低甚至可升高，表现 出更好的肾脏保护作用。出更好的肾脏保护作用。剂量大时促进尿酸排泄。剂量大时促进尿酸排泄。适用于各型高血压适用于各型高血压 六六.1 1受体阻断药受体阻断药 P P252252哌唑嗪（哌唑嗪（哌唑嗪（哌唑嗪（prazosinprazosinprazosinprazosin）、）、）、）、特拉唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪（terazosinterazosin）【作用机制作用机制作用机制作用机制】选择性阻断选择性阻断选择性阻断选择性阻断1 1 1 1受体受体受体受体小小小小A A A A、V V V V扩张扩张扩张扩张血压血压血压血压中等强度降压效应中等强度降压效应中等强度降压效应中等强度降压效应降压时不伴反射性心率降压时不伴反射性心率降压时不伴反射性心率降压时不伴反射性心率（对（对（对（对2 2 2 2受体的作用弱）受体的作用弱）受体的作用弱）受体的作用弱）不不不不影响肾血流量和肾小球滤过率影响肾血流量和肾小球滤过率影响肾血流量和肾小球滤过率影响肾血流量和肾小球滤过率长期应用长期应用长期应用长期应用不增高血浆肾素活性不增高血浆肾素活性不增高血浆肾素活性不增高血浆肾素活性长期应用长期应用长期应用长期应用对代谢无影响，并能改善脂质代谢对代谢无影响，并能改善脂质代谢对代谢无影响，并能改善脂质代谢对代谢无影响，并能改善脂质代谢松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增生患者松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增生患者 排尿困难的症状。排尿困难的症状。【作用特点作用特点作用特点作用特点】1 1、各种病因、不同程度高血压的初次治疗，对嗜铬、各种病因、不同程度高血压的初次治疗，对嗜铬 细胞瘤引起的高血压亦有作用细胞瘤引起的高血压亦有作用 2 2、高血压伴动脉粥样硬化及肾功能不良者、高血压伴动脉粥样硬化及肾功能不良者 3 3、尤其适于有前列腺肥大的老年患者。、尤其适于有前列腺肥大的老年患者。常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。部分患者出现部分患者出现“首剂效应首剂效应”。临床少单独应用（单独长期应用易致水钠潴留）临床少单独应用（单独长期应用易致水钠潴留）长期应用亦可产生耐受性长期应用亦可产生耐受性【临床应用临床应用】【不良反应不良反应】哌唑嗪哌唑嗪 prazosinprazosin 人工合成药。人工合成药。特点特点 1 1、选择性、选择性阻断阻断 1 1受体受体，扩张动、静脉，降低外周阻，扩张动、静脉，降低外周阻 力而降压，降压时不伴有心率加快；力而降压，降压时不伴有心率加快；还能降低还能降低 VLDLVLDL、LDLLDL，增加增加HDLHDL。2 2、降压作用较强，快、久（维持降压作用较强，快、久（维持1010小时）。主要小时）。主要 用于中度高血压的治疗，合并肾功能不全适用用于中度高血压的治疗，合并肾功能不全适用,与利尿药与利尿药/-受体阻断药合用可增强疗效受体阻断药合用可增强疗效。3 3、首次用药时可出现、首次用药时可出现首剂现象首剂现象：表现体位性低血：表现体位性低血 压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小 剂量（剂量（0.50.5mg)mg)可避免。可避免。特拉唑嗪特拉唑嗪 TerazosinTerazosin 能选择性阻断能选择性阻断 1 1受体。除降压外，还能降低前受体。除降压外，还能降低前列腺及膀胱出口平滑肌紧张度，改善排尿，可用列腺及膀胱出口平滑肌紧张度，改善排尿，可用于于前列腺肥大前列腺肥大/伴高血压的患者伴高血压的患者。乌拉地尔乌拉地尔 UrapdidilUrapdidil 新型新型 1 1阻断药阻断药 可选择性阻断可选择性阻断中枢、血管上的中枢、血管上的 1 1受体受体，降低中，降低中枢交感活性，外周阻力下降而降压。适用于各型枢交感活性，外周阻力下降而降压。适用于各型高血压和急性左心衰竭的治疗。高血压和急性左心衰竭的治疗。第三节第三节 其它经典抗高血压药其它经典抗高血压药 1 1、中枢性降压药中枢性降压药 2 2、神经节阻断药神经节阻断药 3 3、抗抗NANA能神经末梢药能神经末梢药 4 4、扩张血管药扩张血管药(一一)中枢性抗高血压药中枢性抗高血压药 可乐定（可乐定（clonidineclonidine）：I I1 1-R-R、2 2-R-R 莫索尼定：莫索尼定：I I1 1-R-R 甲基多巴：甲基多巴：2 2-R-R第三节第三节 其它经典抗高血压药其它经典抗高血压药第三节 其他经典抗高血压药一一.中枢性抗高血压药中枢性抗高血压药(熟悉熟悉)2222、I I I I1 11 1咪唑啉咪唑啉咪唑啉咪唑啉R R受体受体受体受体中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统抑制性神经元抑制性神经元抑制性神经元抑制性神经元兴奋性神经元兴奋性神经元兴奋性神经元兴奋性神经元外周外周外周外周N N活性活性活性活性激动激动外周外周外周外周外周外周N N N活性活性活性活性活性活性激动激动中枢性抗高血压药中枢性抗高血压药代表药代表药代表药代表药可乐可乐定定、甲基多巴、甲基多巴莫索尼定莫索尼定、利美尼定、利美尼定降压机制：降压机制：n除激动中枢除激动中枢 2受体外，还可激动延脑腹外侧受体外，还可激动延脑腹外侧吻部端的吻部端的1咪唑啉受体，降低外周交感神经咪唑啉受体，降低外周交感神经张力而致血压下降。张力而致血压下降。n能促进内源性阿片肽的释放，扩张血管而降能促进内源性阿片肽的释放，扩张血管而降压；且具有压；且具有镇痛镇痛作用。作用。n还能激动外周交感神经突触前膜的还能激动外周交感神经突触前膜的 2受体及受体及其相邻的咪唑啉受体，引起负反馈而减少神经其相邻的咪唑啉受体，引起负反馈而减少神经末梢对去甲肾上腺素的释放。末梢对去甲肾上腺素的释放。降压降压特点特点降压作用中等偏强降压作用中等偏强并有并有镇静及抑制胃肠运动和分泌镇静及抑制胃肠运动和分泌作用作用兼有兼有镇痛作用镇痛作用，可被纳洛酮所拮抗。，可被纳洛酮所拮抗。临床应用临床应用中度高血压，中度高血压，尤适用于兼患溃疡病的尤适用于兼患溃疡病的患者。患者。吗啡类成瘾者的戒毒药吗啡类成瘾者的戒毒药【不良反应不良反应】1.常见不良反应为常见不良反应为口干、嗜睡口干、嗜睡等等2.长期应用可引起钠水潴留，宜合用利尿药长期应用可引起钠水潴留，宜合用利尿药3.血压反跳性增高：患者头疼、恶心、呕吐、血压反跳性增高：患者头疼、恶心、呕吐、面红、失眠、出汗、震颤、心悸等。面红、失眠、出汗、震颤、心悸等。不宜用于高空作业者及驾驶员等不宜用于高空作业者及驾驶员等甲基多巴甲基多巴Methyldopa作用相似可乐定，适用肾功作用相似可乐定，适用肾功能不良的高血压患者。能不良的高血压患者。莫索尼定（莫索尼定（moxonidinemoxonidine）第二代中枢性降压药第二代中枢性降压药。对咪唑啉。对咪唑啉1 1受体受体的选择性高的选择性高。能逆转高血压患者的心肌肥能逆转高血压患者的心肌肥厚厚,作用时间长作用时间长,无口干、嗜睡，消化道症状无口干、嗜睡，消化道症状少见少见。治疗轻、中度高血压，每日用药一次。治疗轻、中度高血压，每日用药一次。(二二)、扩张血管药、扩张血管药直接舒张血管药直接舒张血管药能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，纠正血压上升所致的血流动力学异常。纠正血压上升所致的血流动力学异常。但不抑制交感神经活性，不引起直立性但不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压。低血压。常用药物有常用药物有肼屈嗪、硝普钠肼屈嗪、硝普钠等。等。n肼屈嗪肼屈嗪Hydralazine选择性选择性扩张小动脉扩张小动脉的的口服降压药，作用快、较口服降压药，作用快、较强、短。适用于中度强、短。适用于中度高血压的联合用药治疗。高剂量使用可引起高血压的联合用药治疗。高剂量使用可引起全全身性红斑性狼疮综合征身性红斑性狼疮综合征。n硝普钠硝普钠Sodiumnitroprusside为强、快、为强、快、短效的动静脉扩管药。临床主要用于短效的动静脉扩管药。临床主要用于静脉点滴静脉点滴抢救高血压危象及难治性心衰抢救高血压危象及难治性心衰。使用时注意新。使用时注意新鲜配制，鲜配制，避光避光使用。使用。久用久用/过量引起过量引起氰化物中氰化物中毒毒、甲减。、甲减。（三）神经节阻断药（三）神经节阻断药：n阻断交感神经节而发挥强而快的降阻断交感神经节而发挥强而快的降压作用。副作用多，现已少用。主压作用。副作用多，现已少用。主要作用麻醉辅助药控制性降压。要作用麻醉辅助药控制性降压。n代表药美加代表药美加(Mecamylamine.)(五五)抗去甲肾上腺素能神经末梢药抗去甲肾上腺素能神经末梢药利血平（利血平（ReserpineReserpine）作用作用 耗竭肾上腺素能神经递质 应用应用 轻、中度高血压，因不良反应多，现已少用。第四节第四节 新型抗高血压药新型抗高血压药钾通道开放药：钾通道开放药：米诺地尔米诺地尔 前列环素合成促进药前列环素合成促进药：沙克太宁沙克太宁肾素抑制药：肾素抑制药：依那克林、雷米克林依那克林、雷米克林5-HT5-HT受体阻断药：受体阻断药：酮色林酮色林内皮素受体阻断药：内皮素受体阻断药：波生坦波生坦钾通道开放药钾通道开放药n是一类新型的血管扩张药，其选择性作用于是一类新型的血管扩张药，其选择性作用于血管平滑肌细胞膜上的血管平滑肌细胞膜上的ATPATP敏感性敏感性K K+通道通道，促进，促进K K+通道的开放，通道的开放，K K+外流增加，导致细胞膜超极化；外流增加，导致细胞膜超极化；使细胞膜上电压依赖性钙通道难以激活，因而阻使细胞膜上电压依赖性钙通道难以激活，因而阻止了细胞外钙内流；并促进内钙外流，使细胞内止了细胞外钙内流；并促进内钙外流，使细胞内钙量降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，钙量降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血压降低。血压降低。代表药有吡那地尔、米诺地尔、二氮代表药有吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪等。嗪等。n吡那地尔吡那地尔 PinacidilPinacidil 为强效血管扩张药，临床口服用于为强效血管扩张药，临床口服用于治疗轻、中度高血压，常与利尿药、治疗轻、中度高血压，常与利尿药、受体阻断药合用，受体阻断药合用，可减轻水肿和心率加快等副作用，并提高抗高血压的疗可减轻水肿和心率加快等副作用，并提高抗高血压的疗效。效。n米诺地尔米诺地尔 MinoxidilMinoxidil 为较强的小动脉扩管药，口服吸收为较强的小动脉扩管药，口服吸收后在肝脏代谢活化后才能发挥作用。其不良反应有水钠后在肝脏代谢活化后才能发挥作用。其不良反应有水钠潴留、心悸及多毛潴留、心悸及多毛症。米诺地尔致多毛症，米诺地尔致多毛症，可治疗脱可治疗脱发发。（二）（二）5-5-HTHT2A2AR R阻断药阻断药酮色林（酮色林（ketanserinketanserin）降压机制：降压机制：选择性阻断选择性阻断5-5-HTHT2A2AR R，对抗，对抗5-5-HTHT诱发的血诱发的血管收缩。并轻度阻断管收缩。并轻度阻断 1 1-R R、H H1 1-R R。特点：特点：明显明显肾血管阻力肾血管阻力 血压波动性血压波动性 调血脂调血脂，亦不影响糖代谢。，亦不影响糖代谢。无耐受性无耐受性 治疗治疗老年高血压疗效好老年高血压疗效好。药物治疗的目标：药物治疗的目标：现认为现认为高血压病是一综合征，包括高血高血压病是一综合征，包括高血压，靶器官损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢压，靶器官损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等，因此其治疗不仅要异常，胰岛素抵抗等，因此其治疗不仅要有效地控制血压有效地控制血压，更，更要注意要注意逆转靶器官损害以减少并发症，降低病死率。逆转靶器官损害以减少并发症，降低病死率。用药目的：用药目的：将血压降至理想水平将血压降至理想水平21.3Kpa、老年患者老年患者(24Kpa)应治疗。应治疗。无论何级高血压，即使在药物治疗的同时，非药物无论何级高血压，即使在药物治疗的同时，非药物治疗都是必要的。治疗都是必要的。七、高血压治疗新理念七、高血压治疗新理念 1 1、有效治疗和终生治疗有效治疗和终生治疗：将血压控制在：将血压控制在140/90140/90mmHgmmHg；2 2、保护靶器官：逆转心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构等，保护靶器官：逆转心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构等，以以ACEIACEI、ARBARB、氨氯地平为佳。氨氯地平为佳。3 3、平稳降压：、平稳降压：血压波动较大，将会引起心、脑、肾发生严重血压波动较大，将会引起心、脑、肾发生严重 的并发症，宜采用每日晨给药法的并发症，宜采用每日晨给药法/长效制剂。长效制剂。4 4、联合用药联合用药：先单药治疗，若疗效较好，但没达降压目标，先单药治疗，若疗效较好，但没达降压目标，在良好耐受下，增加剂量，若某药疗效差在良好耐受下，增加剂量，若某药疗效差/耐耐 受性差受性差,可换另一药，单药疗效不佳时可换另一药，单药疗效不佳时,可考虑可考虑 联合用药联合用药,目的是最大程度降压并使不良反应目的是最大程度降压并使不良反应 减少。减少。5 5、个体化治疗：个体化治疗：据病人的年龄、性别、种属、病情程度、并据病人的年龄、性别、种属、病情程度、并 发症、合并症等情况制定药给药方案，做到药物个体化、剂量个发症、合并症等情况制定药给药方案，做到药物个体化、剂量个体化。体化。有关研究显示：有关研究显示：高血压者收缩压每降低高血压者收缩压每降低10141014mmHgmmHg，舒张压每降低舒张压每降低5656mmHgmmHg，脑脑卒中卒中2/52/5，冠心病，冠心病1/61/6，人群，人群中总的主要心血管事件中总的主要心血管事件1/31/3。联合用药联合用药 根据高血压程度选药，根据高血压程度选药，一线降压药：一线降压药：利尿药利尿药 受体阻断药受体阻断药 ACEIACEI、ARBARB 钙拮抗药钙拮抗药 长效优于短效，降压持续、平稳可保护长效优于短效，降压持续、平稳可保护靶器官。靶器官。3 3、个体化治疗、个体化治疗 依据患者年龄、性别、种族、依据患者年龄、性别、种族、病情程度、病情程度、并发症并发症等制定治疗方案。按照等制定治疗方案。按照“疗效最好，疗效最好，不良反应最少不良反应最少”的原则，的原则，选择最佳药物和选择最佳药物和剂量。剂量。据据病情程度病情程度选药选药药物个体化药物个体化剂量个体化：宜小量开始用药，达满意疗剂量个体化：宜小量开始用药，达满意疗效后维持。效后维持。个体化个体化据据合并症合并症选药选药轻度：轻度：非药物治疗非药物治疗+利尿药利尿药/-R-R阻断剂阻断剂/钙拮抗剂钙拮抗剂/ACEIACEI中度：中度：二联：二联：利尿药利尿药+-R-R阻断剂阻断剂/钙拮抗剂钙拮抗剂/ACEIACEI 三联：二联基础上三联：二联基础上+可乐定可乐定/哌唑嗪哌唑嗪/肼屈嗪肼屈嗪重度：重度：二联基础上二联基础上+胍乙啶胍乙啶/米诺地尔米诺地尔顽固性高血压：顽固性高血压：ACEI+利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂/钙拮抗剂钙拮抗剂/受体受体阻滞剂阻滞剂高血压危象的治疗高血压危象的治疗:血压骤然升高，并发高血压脑病，恶心、呕吐、抽搐、大汗淋漓、血血压骤然升高，并发高血压脑病，恶心、呕吐、抽搐、大汗淋漓、血压压高达高达31.9/13.7Kpa以上以上,合并急性左心衰、肺水肿、急性肾功衰等。合并急性左心衰、肺水肿、急性肾功衰等。硝普钠硝普钠 0.5g/kg/min逐渐增至1.5g/kg/min，在4小时左右降至20-21.3/12-13.3Kpa,然后下调至维持量，待血压稳定后,改为PO(ACEI+利尿剂)。使用硝普钠优点是可随时调整剂量，IV应避光.用药不应24小时,以免氰化物中毒 也可用二氮嗪二氮嗪/拉贝洛尔拉贝洛尔，二氮嗪50mg/拉贝洛尔10-20mg，每分钟推次,待血压稳定后,改为PO(ACEI+利尿剂)。1 1、年龄：、年龄：青年高血压（青年高血压（456060岁）对岁）对钙拮抗剂、利尿剂钙拮抗剂、利尿剂反应良好，使用利反应良好，使用利 尿剂时注意补钾，避免使用哌唑嗪等强效降压药尿剂时注意补钾，避免使用哌唑嗪等强效降压药 ，以免引起体位性低血压。，以免引起体位性低血压。2 2、合并冠心病、心绞痛：优选、合并冠心病、心绞痛：优选钙拮抗剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂受体阻滞剂；ACEIACEI可预防可预防AMIAMI的再次发生。的再次发生。3 3、并发心衰、并发心衰/心脏肥大：心脏肥大：利尿剂利尿剂+ACEIACEI/ARBARB，若有心力衰竭症状再若有心力衰竭症状再 联合使用联合使用 受体阻滞剂受体阻滞剂+强心苷。强心苷。4 4、并发肾功不全：、并发肾功不全：ACEIACEI、ARBARB，用药初期有一过性肾功不全加用药初期有一过性肾功不全加 重，多数可恢复并耐受，对不能耐受者换用重，多数可恢复并耐受，对不能耐受者换用-甲基甲基 多巴、利尿剂、多巴、利尿剂、哌唑嗪哌唑嗪等。等。5 5、合并消化性溃疡：可乐定。、合并消化性溃疡：可乐定。据合并症选药据合并症选药6 6、合并、合并痛风、痛风、糖尿病、高血脂：糖尿病、高血脂：a a1 1受体阻滞剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEIACEI。不宜用利尿剂。不宜用利尿剂。7 7、合并心律失常：、合并心律失常：心率快：选心率快：选 受体阻滞剂、维拉帕米受体阻滞剂、维拉帕米；心率慢：心率慢：肼屈嗪、肼屈嗪、a a1 1受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI、硝苯地平硝苯地平8 8、合并支哮：不宜用、合并支哮：不宜用普萘洛尔，可选普萘洛尔，可选钙拮抗剂钙拮抗剂。高血压药物应用注意高血压药物应用注意一、以自我感觉来估计血压的高低。易延误治疗。正确的做法是定期主动测一、以自我感觉来估计血压的高低。易延误治疗。正确的做法是定期主动测量血压，每周至少测量两次。量血压，每周至少测量两次。二、治疗应持之以恒，切忌血压一降，立即停药。血压较大幅度的波动，将二、治疗应持之以恒，切忌血压一降，立即停药。血压较大幅度的波动，将会引起心、脑、肾发生严重的并发症，如脑溢血等。正确的服药方法是会引起心、脑、肾发生严重的并发症，如脑溢血等。正确的服药方法是服药后血压下降，后采用维持量，继续服药。服药后血压下降，后采用维持量，继续服药。三、不宜再采用传统的服药方法。高血压病患者的血压在清晨醒后变化最大，三、不宜再采用传统的服药方法。高血压病患者的血压在清晨醒后变化最大，中午过后，血压会自行下降。这种血压变化规律致使患者容易在早晨和中午过后，血压会自行下降。这种血压变化规律致使患者容易在早晨和夜间发生脑中风。传统的每日夜间发生脑中风。传统的每日3 3次的服药方法没有考虑患者的血压变化规次的服药方法没有考虑患者的血压变化规律，结果使清晨时的血压控制不理想，而下午和夜间常使血压偏低，新律，结果使清晨时的血压控制不理想，而下午和夜间常使血压偏低，新的服药方法每天清晨醒后的服药方法每天清晨醒后1 1次性服药。次性服药。四、降压不宜过快过低。血压降得过快或过低会使病人感到头晕、乏力，四、降压不宜过快过低。血压降得过快或过低会使病人感到头晕、乏力，还可诱发脑血栓形成等严重后果。还可诱发脑血栓形成等严重后果。五、不根据具体情况，一味追求血压达到正常水平。正确的做法是根据病五、不根据具体情况，一味追求血压达到正常水平。正确的做法是根据病人的年龄、脏器的功能情况，将血压降到适当的水平，特别是老年人，人的年龄、脏器的功能情况，将血压降到适当的水平，特别是老年人，不可过度降低血压。不可过度降低血压。六：单纯依赖降压药，不做综合性的治疗。正确的做法是除选择适当的药六：单纯依赖降压药，不做综合性的治疗。正确的做法是除选择适当的药物外，还要注意劳逸结合，饮食宜少盐，适当参加文体活动，避免情物外，还要注意劳逸结合，饮食宜少盐，适当参加文体活动，避免情绪激动，保证充足睡眠，肥胖者应减轻体重等。绪激动，保证充足睡眠，肥胖者应减轻体重等。七、不轻易更换方案，实需更换，不能突然停药，应逐渐减量，尤其是七、不轻易更换方案，实需更换，不能突然停药，应逐渐减量，尤其是受体阻滞剂。受体阻滞剂。本章节重点内容本章节重点内容1.掌握临床一线抗高血压的药物分类，代表药物的掌握临床一线抗高血压的药物分类，代表药物的降压机制降压机制、特点特点、临床应用临床应用、禁忌及临床评价。禁忌及临床评价。2.熟悉可乐定的特点及不良反应熟悉可乐定的特点及不良反应.泸泸医医老老校校区区