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(完整版)血液系统病例讨论血液系统病例讨论病例1贫血、酱油色尿病例2贫血、黄疸病例3皮肤瘀点、瘀斑病例4齿龈出血不止，全血细胞减少病例5发热、面色苍白病例6尿色加深、白细胞升高病例7乏力、腹胀病例8颈部、腋窝肿物伴发热 病例1贫血、酱油色尿 赵，男性,32岁.主诉乏力、活动后心悸半年余，发热伴酱油色尿1天。现病史患者于半年前开始无明显诱因出现乏力，活动后心悸、气短，休息后可缓解；口唇较前色淡，但未进行系统诊治。之后半年间乏力日渐加重，逐渐无法耐受日常劳动。1天前受凉后发热，体温未测，发热前寒战，伴咽痛，无咳嗽、咯痰，自服“去痛片”2片，大汗后退热，随之发现尿呈酱油色。患者发病以来无皮肤、黏膜出血点；无鼻衄及齿龈出血；无呕血、黑便。食欲欠佳，睡眠尚可，大便无明显异常，小便除昨日改变外并无异常，体重下降约2.5kg.既往史否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、糖尿病等慢性病史；否认输血史。体格检查T 37.4，呼吸平稳，神志清楚,查体合作,贫血貌,巩膜黄染。全身皮肤黏膜未见瘀点、瘀斑,浅表淋巴结未触及肿大.咽部充血，双侧扁桃体II度肿大，表面无脓苔。胸骨无压痛，双肺呼吸音清,心率100次/分，律齐.腹部未扪及包块，肝脾肋下未及，全腹无压痛.四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。实验室检查血常规：WBC 3.2109/L，RBC 1.911012/L，Hb 72g/L，Plt 53109/L。骨髓象：骨髓有核细胞增生减低,粒系增生减低,占32，以杆状核、分叶核为主，红系增生减低，占9%，淋巴细胞比例增高，全片见巨核细胞1个.问题1根据以上资料,可以考虑哪些疾病？解说患者贯穿整个病程的主要症状是贫血，1天前发热(发热为急性上呼吸道感染所致）后出现血红蛋白尿。贫血呈渐进性加重,而血红蛋白尿的出现则高度提示血管内溶血，结合外周血象为三系减少,首先应考虑PNH.但是需要注意的是，骨髓中呈骨髓增生低下状态，结合病史先出现贫血，后出现溶血，故AAPNH综合征的可能性更大。诊断AAPNH综合征，尚需除外其他三系减少疾病，如MDS、脾功能亢进、免疫性全血细胞减少症等，故尚需针对上述疾病进行筛查.问题2需要进一步提检哪些检查?解说针对PNH，需提检网织红细胞计数、溶血象、CD55及CD59（粒、红两系)；针对AA，需提检网织红细胞计数、骨髓活检、淋巴细胞亚群测定；针对MDS，需提检骨髓活检、染色体；针对脾功能亢进，需提检肝功、二对半、丙肝抗体、肝脏彩超等；针对免疫性全血细胞减少症，需提检ANA系列、ASO+RF、免疫球蛋白定量等。问题3入院后应采取何种临时处置？解说因患者有明确的血管内溶血表现，为防止发生急性肾功能不全，需进行碱化尿液、水化治疗，同时为去除诱发溶血的原因（感染）,可给予抗生素治疗，因患者贫血程度为中度，且病程长，患者已耐受,暂不考虑输注洗涤红细胞悬液，如溶血重，可考虑给予糖皮质激素治疗。问题4该患者的粒、红两系CD55、CD59均降低，网织红细胞计数升高，溶血象为正常结果，结合骨髓象结果,该患者的临床诊断是什么?针对此病，你准备如何治疗?解说该患者最终确诊为AAPNH综合征，主要是考虑患者既存在AA的特点（骨髓造血低下)，同时存在PNH的特点（酱油色尿粒、红两系CD55、CD59均降低），且不能完全除外两者其一，时间上贫血在前，酱油色尿在后,故分析患者之前可能存在AA，之后产生了PNH异常克隆.因患者以慢性AA为主要表现,故治疗上应给予刺激骨髓造血、抑制异常免疫的方法,可选用雄激素如康力龙及免疫抑制剂CsA联合治疗。问题5如何指导患者出院后注意事项？解说该患者体内存在PNH异常克隆，如反复发生溶血，势必造成骨髓衰竭,故需指导患者避免可能诱发PNH发作的外因，如饮食上避免摄入酸性食物、预防感染等.案例短评此患者诊断上容易走入误区的因素有：仅仅注意到血红蛋白尿，故考虑PNH而忽略了之前的长期贫血过程;注意到了贫血表现,也考虑到PNH，但是未将二者有机联系。AA-PNH综合征可以有多种临床表现，可以先出现AA，继之出现PNH，亦可反之，或可二者同时出现,故加大了诊断上的难度。（林海）病例2贫血、黄疸李，男性,16岁。主诉乏力、面色苍白半个月，加重伴尿色加深4天。现病史患者于半个月前无明显诱因出现乏力、面色苍白,伴有活动后心悸、气短，未予诊治，症状不断加重,无走路踏空感及四肢麻木感。4天前出现尿色加深，如豆油色,病程无发热,无咳嗽、咳痰，无鼻衄、齿龈出血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便,无尿频、尿急、尿痛，无全身骨痛，体重无明显下降.既往史患者自幼素食史，否认肝炎及结核病史，否认遗传病家族史，无长期饮酒史。体格检查重度贫血貌,舌乳头萎缩，无皮肤及黏膜出血，皮肤巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸骨压痛阴性，双肺听诊呼吸音清，心率100次/分，节律规整，未闻及杂音及额外心音，肝脾肋下未触及.肢体深感觉未见异常.辅助检查血常规示：WBC 4.2109/L,RBC 1。411012/L，HGB 53g/L，MCV 105.1fL，MCH 37。2pg，PLT 177109/L。肝功：AST 35。6U/L，ALT 18。2U/L，总胆红素63。8mol/L，直接胆红素4.0mol/L，间接胆红素59。8mol/L。问题1患者突出的症状和体征是什么？可能的疾病有哪些？进一步提检哪些检查?解说尿色加深，如豆油色,贫血、皮肤巩膜黄染,镜面舌.浅表淋巴结及肝脾不大。根据贫血、皮肤巩膜黄染考虑有溶血的改变。考虑如下疾病：溶血性贫血；巨幼细胞贫血;MDS。患者为重度的贫血,但患者一般状况良好,说明发病是个缓慢的过程，可能与长期素食有关。患者为少年,没有肝炎病史，故考虑为溶血性黄疸的可能性大。为明确贫血和黄疸的原因，应进一步提检：网织红细胞计数，骨穿骨髓活检，尿常规，肝炎病毒标志物，提检Ham、Coombs、游离血红蛋白、结合珠蛋白,血清叶酸、B12水平，腹部超声。结果为：网织红细胞计数5。1。叶酸10。36nmol/L（11。8nmol/L），维生素B12 28。0pmol/L（133675pmol/L）。Ham、Coombs、游离血红蛋白、结合珠蛋白均阴性。骨髓涂片：骨髓有核细胞增生活跃,粒系占45，各阶段粒细胞比例正常，中晚幼粒细胞巨幼变、颗粒减少,分叶细胞分叶过多。红系占47。5，有核红细胞巨幼变,巨幼红细胞占43，形态：幼红细胞胞体大,核染色质疏松,可见花瓣核、双核幼红细胞，成熟红细胞形态不规则。淋巴细胞比例、形态正常。全片找到巨核细胞50个，血小板成堆易见.腹彩：肝脾不大。肝炎病毒标志物阴性，腹部超声示肝脾不大.问题2该患者可能诊断什么疾病？应与哪些疾病鉴别？解说追问病史，患者自幼素食。查体贫血貌、镜面舌，实验检查示：MCV增大，大细胞性贫血，叶酸、B12水平低下.骨髓象：粒系、红系巨幼改变。故可以明确营养性巨幼细胞贫血。鉴别:造血系统恶性疾病如急性非淋巴细胞白血病M6、红血病、MDS,骨髓可见巨幼样改变等病态造血现象，叶酸、B12水平不低，且补之无效。与红细胞自身抗体相关的疾病如温抗体型自身免疫性溶血性贫血、Evans综合征、免疫相关的全血细胞减少，不同阶段的红细胞可因抗体附着“变大”,又有间接胆红素增高,少数患者尚合并内因子抗体，故极易与单纯叶酸、B12缺乏引起的巨幼细胞贫血混淆。其鉴别点是此类患者有自身免疫特征，用免疫抑制剂能纠正贫血。问题3患者为什么会出现大细胞贫血,其发病机制如何？解说叶酸、B12缺乏，会导致DNA合成障碍，DNA复制延迟，而RNA合成所受影响不大，细胞内IVNA/DNA比值增大，造成细胞体积增大，胞核发育滞后于胞浆，形成巨幼变，由此造血原料不足所引起的贫血称为巨幼细胞贫血.叶酸、B12缺乏主要原因:摄入减少；需要量增加；吸收障碍；利用障碍；排出量增加。每日需从食物中摄取叶酸200g,每日排出量25g，叶酸储存量为520mg,近1/2在肝.正常人每日需B12 1g，主要来源于动物肝、肾、肉、鱼、蛋及乳品等食品，体内储存量为25mg，故长期素食者会出现叶酸、B12水平低下，会出现由此导致的疾病。患者自幼不食肉类食物,摄入减少是主要原因,青少年处于发育高峰期,也可能存在需要量增加的次要原因。患者没有消化道系统疾病，无长期饮酒史，考虑不存在吸收障碍、利用障碍及排出量增加的原因。问题4为什么会出现黄疸？是何种性质的黄疸？解说主要是幼红细胞未释放到外周血中之前，就直接在骨髓内被破坏,导致血中胆红素升高，表现为皮肤巩膜黄染。黄疸是由于血清内胆红素浓度升高,使巩膜、皮肤被染成黄色，尿色加深。黄疸按病因学可分为：溶血性；肝细胞性；胆汁淤积性；先天性非溶血性黄疸。临床上以前三类黄疸常见。该患者胆红素以总胆红素及间接胆红素增高为主，网织红细胞升高，是溶血性黄疸的特征.是由于叶酸、B12缺乏，导致骨髓造血异常,幼红细胞未释放到外周血中之前，就直接在骨髓内被破坏,称为原位溶血或无效性红细胞生成，这也是一种血管外溶血。问题5该病的治疗原则是什么？解说应用口服叶酸、B12治疗，用至贫血消失,若无原发病，不需要维持。若有神经系统表现，治疗维持半年到1年（恶性病贫血，治疗维持终生），增加肉类食物。案例短评询问病史很重要.此患者突出的表现为贫血、黄疸及豆油色尿,诊断易与温抗体型自身免疫性溶血性贫血相混淆.自述病史只有半个月,患者为重度贫血，耐受情况良好，与半个月的病史不符，贫血的耐受情况是一个切入点，通过仔细询问病史及查体，可以找到贫血原因.（杨雷）病例3皮肤瘀点、瘀斑赵，女性,18岁。主诉皮肤瘀点、瘀斑3天。现病史患者3天前于口腔内发现两处血疱，伴双下肢散在瘀点、瘀斑,不突出于皮肤表面，压之不褪色，1天前就诊于我院门诊，查血常规示血小板重度减低，建议住院治疗，随后患者就诊于汽车厂医院行骨穿检查（患者家属叙述不清），考虑特发性血小板减少性紫癜，给予激素（具体剂量不详）治疗1次，今为求进一步诊治入我科，门诊以“血小板减少待查”收入院，病程中有鼻衄1次，出血量少，能自止，无头晕、乏力,无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻,无呕血，尿色正常，无全身骨痛.饮食睡眠尚可，体重无明显下降。既往史20天前因无明显诱因出现发热，伴寒战,体温最高37.6,无咽部疼痛，偶有咳嗽，当地诊所考虑为“猩红热”后给予“清热解毒药物”（具体药物剂量不详）后症状好转.否认肝炎、结核病史.体格检查无贫血貌，双侧下肢散在大小不等的皮下出血点，抽血及静点部位可见瘀斑,不突出皮表，压之不褪色，浅表淋巴结未触及肿大。口腔内可见两处血疱，咽无充血.胸骨压痛阴性,心肺无异常。肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。辅助检查血常规：WBC 8.1109/L，RBC 5。271012/L,HGB 138g/L，PLT 4.0109/L。问题1患者的主要症状是什么？病史中有哪些值得注意的地方？解说患者主要症状是出血,主要为浅表出血，表现为皮肤瘀点瘀斑、舌部血疱。出血性疾病的原因有：血管壁异常是由于毛细血管通透性和脆性增加，血管内红细胞和血浆外渗引起皮肤黏膜出血,如过敏性紫癜。凝血异常是由于凝血因子缺乏或功能异常导致凝血障碍，如血友病等.血小板异常包括数量和功能异常引起的止血障碍，其中最常见的是血小板数量减少，常见于免疫性血小板减少性紫癜（ITP)、白血病等。本例患者血常规结果单纯血小板明显减少，首先考虑ITP,但要注意除外其他血液病以及免疫性疾病，以血小板减少为首发的表现。同时该患者近期有感染前驱症状，细菌或病毒感染与ITP的发病有密切关系：约有80%的急性ITP患者，在发病前两周左右有上呼吸道感染史；慢性ITP患者,常因感染而致病情加重；病毒感染后发生的ITP患者，血中可发现抗病毒抗体或免疫复合物，并证实抗体滴度及免疫复合物水平与血小板计数及生存时间的长短呈负相关。问题2根据患者血常规特点，考虑可能为哪些疾病?解说患者血常规表现为单纯血小板明显减少，白细胞及红细胞没有改变，加上症状主要表现为浅表轻度出血：免疫性血小板减少性紫癜;脾功能亢进；急性再生障碍性贫血;急性白血病；SLE等.问题3下一步应该做哪些检查？解说尿常规、血生化、凝血象、抗核抗体系列、骨髓穿刺及活检（染色体及融合基因待定）、腹部彩超.问题4该患者骨髓象回报：骨髓增生活跃。粒系增生活跃,占61.5%，各阶段比值及形态大致正常。红系增生活跃,占28。5%，以中晚幼红细胞增生为主，形态未见异常，淋巴细胞、单核细胞比值及形态大致正常。可见巨核细胞115个，主要以颗粒型巨为主，未见产板巨核细胞.抗核抗体阴性，血生化阴性,尿常规未见异常,腹彩肝脾不大。如何分析该患者骨髓象？结合其他检查结果，该患者目前诊断何病？解说结合患者的骨髓象：巨核细胞数量增多，未见产板巨核细胞，考虑患者巨核细胞成熟不良。抗核抗体阴性，血生化阴性，尿常规未见异常,腹彩肝脾不大，排除继发性血小板减少症,故诊断为特发性血小板减少性紫癜。诊断依据为:黏膜出血，皮肤瘀点、瘀斑;肝脾不大；反复查血象,血小板减少，红细胞及白细胞正常；骨髓象巨核细胞成熟不良。排除了其他引起血小板减少的疾病。问题5该患者应如何治疗？解说ITP的一线治疗有:激素单用或联合应用丙种球蛋白冲击，强的松1mg/kg口服或换算成甲强龙静点,急症出血严重可加用丙球0。4g/kg静点35天快速升高血小板。问题6血小板的安全范围是什么?解说当PLT30109/L,无出血表现，不从事增加出血危险的工作活动，可不予治疗，定期观察。血小板计数安全范围：口腔检查10109/L，拔牙及补牙30109/L，小手术50109/L，大手术80109/L，正常分娩50109/L，剖腹产80109/L。问题7若患者激素治疗1个月后血小板无明显升高，如何进一步治疗？解说激素分为有效、无效、依赖，应用一般应在10天左右起效，血小板3周后仍不回升,治疗无效，若激素无效、激素依赖或其他激素副作用发生，则应考虑脾切除或加用免疫抑制剂.难治性ITP的概念：指一线激素治疗和脾切除无效或需大剂量的强的松治疗才能维持安全的血小板计数水平的患者，约1135为难治性ITP。可应用达那唑、美罗华、环磷酰胺、长春新碱、硫唑嘌呤、环孢素等。问题8该患者治疗过程中应注意什么问题？解说应用激素的患者注意激素副作用，如低血钾、高血糖、高血压、骨质疏松、感染、精神异常、股骨头坏死等。应详细向患者交代并签署知情同意书后开始应用。案例短评ITP的诊断是一个排除性诊断,反复查血小板少，肝脾不大，骨髓象巨核细胞成熟不良，排除其他疾病如自身免疫性疾病后才能诊断。（孙京男）病例4齿龈出血不止,全血细胞减少朴，女性,56岁.主诉拔牙后齿龈出血4天.现病史患者于2005年1月2日在延吉市医院拔牙(因牙根松动，术前未查血常规）,但手术后即出现齿龈出血不止，牙科医生以无菌棉压迫止血，但患处仍有渗血.4天间齿龈持续渗血，以致影响睡眠。1月5日在延吉市医院查血常规示“WBC 3。1109/L,RBC 2.961012/L，Hb 100g/L，Plt 43109/L”，当地医生考虑为“再生障碍性贫血,建议至我院就诊.急诊室以“再生障碍性贫血收入我科。患者发病以来无发热，无皮肤瘀点、瘀斑，无鼻衄,无呕血，因每日咽下较多渗血而有黑便。病程中进食及睡眠均较差，小便正常,体重无明显下降，已绝经4年余。既往史否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史.否认输血史,无偏食史。体格检查T 36。8，贫血貌，巩膜无黄染，全身皮肤黏膜未见瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未见肿大。右上第二磨齿缺失，局部渗血，并有凝血块。胸骨压痛，双肺呼吸音清，心率96次/分，律齐.腹软，未扪及包块,肝脾肋下未触及，全腹无压痛。四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出.实验室检查血常规（1月5日延吉市医院)：WBC 3。1109/L,RBC 2。961012/L，Hb 100g/L，Plt 43109/L。问题1根据以上描述，你首先考虑哪些疾病？解说患者发病全过程中，出血倾向重，无感染及明显贫血症状，外周血为全血细胞减少,但血小板数值高于20109/L。分析出血性疾病，可以从血管因素、血小板因素、凝血因子因素三方面着手,此患者的临床出血倾向与血小板减少数值明显不符,故更应着重于凝血机制异常方面的疾病，可以影响凝血机制的全血细胞减少性疾病，以急性早幼粒细胞白血病（APL）最常见,所以应首先怀疑此病。此外,也需要警惕重型再障、MDS等疾病，应提检骨穿检查，以明确诊断。问题2针对你的判断,拟提检何种检查？解说目前，诊断急性白血病多采用MICM（细胞形态学、免疫表型、细胞遗传学、分子生物学）等方法。对于M3的确诊，首先需要依靠骨髓象(即细胞形态学），如骨髓中发现大量异常早幼粒细胞(30），同时POX染色强阳性，则重点怀疑此病。检测免疫表型时，可发现CD117、CD13、CD33阳性,而CD34、HLA-DR阴性。细胞遗传学可发现染色体易位现象,即t(15；17）（q22;q21）；而分子生物学可检测到PML/RAR融合基因阳性。后二者对于M3的诊断有确诊意义。所以该患者应提检骨穿、免疫分型、染色体、融合基因以及肝功、肾功离子等相关检查。问题3确诊后拟采取何种治疗手段？解说APL与其他AML治疗不同，在诱导治疗阶段采用全反式维甲酸与三氧化二砷联合诱导缓解治疗，国内目前多不主张加用化疗药物,维甲酸作用于急性早幼粒白血病细胞后,会诱导白血病细胞向成熟阶段分化（即由早幼粒阶段分化为中、晚幼粒细胞）,成熟细胞会由骨髓释放入外周血，故临床上常在治疗期间发生高白细胞血症。亚砷酸作用于急性早幼粒白血病细胞后,会使细胞发生凋亡，同时可诱导细胞向成熟阶段分化，故治疗期间也可能发生白细胞上升,但程度较维甲酸缓和。该患者发病时白细胞低于4.0109/L，无高白细胞现象，可以应用维甲酸与三氧化二砷联合诱导分化治疗。在诱导阶段，患者白细胞常出现一过性升高，此时适宜加用羟基脲降低白细胞负荷.此外，由于M3患者易合并DIC而发生出血，故可以合用低分子肝素.而治疗期间的支持疗法，如预防高尿酸素血症、碱化尿液、抗感染、成分血制品输注，对于M3的治疗也是必不可少的。问题4该患者预后如何？解说根据M3发病时白细胞及血小板的高低判断预后,可分为低危（白细胞10.0109/L,血小板40.0109/L）、中危（白细胞10.0109/L，血小板40。0109/L)、高危（白细胞10.0109/L，血小板40。0109/L）三组。4年的无病生存期低危组:98;中危组：90；高危组：68。该患者发病白细胞低于4。0109/L，血小板高于40。0109/L,属于低度危险组，临床预后好，4年无病生存率可在98以上。案例短评M3的诊断，除了细胞形态学上的特征外，目前更主张依靠染色体及融合基因检查，如果能够有阳性发现，增加了确诊的把握性。而对于M3的治疗，主张在诱导阶段降低出血风险，提高生存率，待患者达到CR后，则主张使患者尽快达到分子生物学完全缓解，所以可以适当加用化疗以提高融合基因转阴率。(林海）病例5发热、面色苍白倪，男性,51岁.主诉头晕、乏力1个月,间断发热1周。现病史患者于1个月前无明显诱因出现头晕、乏力伴面色苍白，无视物旋转，可从事日常生活，未予治疗，且乏力症状逐渐加重，上二楼后需休息。1周前出现发热，体温最高达38，无寒战，于诊所应用退热药物后热退，后发热反复出现，今为求进一步诊治来我院门诊,查血象示“WBC 14.2109/L,RBC 2.751012/L，HGB 56g/L，PLT 52109/L”.病程中偶有鼻衄、齿龈出血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头痛，饮食、睡眠良好,大小便正常，体重未见明显减轻。既往史体健.半年前有居室装修史.体格检查贫血貌，双侧颏下及左侧腘窝可触及数枚肿大的淋巴结，质韧，直径在 0。52cm之间，边界尚清，无压痛，右侧颈部可见少量散在瘀点瘀斑，直径在0.21cm之间,色鲜红，压之不褪色，胸骨叩痛阴性，心肺无异常,肝脾肋下未触及,双下肢无浮肿.辅助检查血常规WBC 14.2109/L，MO 40%,NE 27,LY 19%,RBC 2.751012/L，HGB 56g/L，PLT 52109/L。问题1根据患者症状、体征及血常规结果，应想到哪些疾病？解说患者病史1个月，最主要的症状是贫血且逐渐加重，近1周出现发热。血象改变为：白细胞升高，血小板和红细胞减少。白细胞分类单核和淋巴细胞比例升高.多见于：急性白血病；MDS/MPD；Evens综合征。问题2进一步提检哪些检查确诊？解说复查血常规并外周血分类、尿常规、血生化、凝血象、溶血象、骨髓穿刺及活检、免疫表型、染色体及融合基因、腹部彩超、胸片。问题3骨髓象回报：有核细胞增生明显活跃。粒系增生极度活跃，原粒39%，可见Auer小体,单核细胞占6%,POX染色病理细胞30%强阳性。免疫表型：CD13、CD33、CD34、CD117阳性,CD14阴性.染色体检查：t（8;21）（q22；q22)。结合该患者骨髓象结果，按照WHO新分类标准患者该如何诊断?解说新WHO分类结合了形态学（M）、免疫学(I）、细胞遗传学（C）、分子遗传学(M）,将急性髓系白血病主要分为四大类：伴有重现性遗传学异常的AML；伴有多系病态造血AML；治疗相关性AML和MDS；不另做分类的AML。WHO的分类与以往FAB分类最大的不同是下调了原始细胞百分数的临界值至20,且更加着重细胞遗传学及分子遗传学的检查。结合该患者骨髓象、染色体、免疫表型结果,患者可诊断为急性髓系白血病伴t（8；21)(q22；q22）.问题4请概述各种急性髓系白血病免疫表型标志?解说急性髓系白血病免疫表型标志初诊时检测CD34、CD117、CD13、CD33、HLADR、cMPO考虑粒单或单核加做CD14、CD64考虑红白血病加做CD71、糖蛋白A考虑巨核细胞白血病加做CD41、CD61问题5如何判断患者的预后及采取的治疗原则？解说染色体检查t（8;21）（q22；q22)，属于良好核型，为预后良好组.目前认为细胞遗传学是急性髓系白血病独立的预后因素。染色体改变与CR率及长期疗效的关系已基本明确，根据染色体的变化划分不同的组别:SWOG标准：良好组:inv（16）/t（16；16)/del（16）；t（15；17)伴或不伴有其他染色体异常；t（8;21）不伴有del（9q）或复杂核型中间组：正常核型,+8，+6，-Y，del（12p）不良组：del（5q)/-5,7/del（7q），abn3q，9q，11q,20q，21q,17p，t(6；9）t（9；22）和复杂核型（3种核型异常）其他组：其他核型异常AML治疗主要分为两个阶段:诱导缓解治疗DA/IA方案仍为大多数AML的标准诱导化疗方案。缓解后治疗根据细胞遗传学分组决定缓解后治疗方案。a.细胞遗传学良好组：大剂量阿糖胞苷34疗程；12疗程大剂量阿糖胞苷后自体干细胞移植；临床试验。b.细胞遗传学中危组：HLA相合同胞异基因干细胞移植或自体移植;大剂量阿糖胞苷34疗程;临床试验。c。细胞遗传学不良组：临床试验。HLA相合同胞干细胞移植或无关供者干细胞移植。问题6该患者治疗过程中还应注意哪些问题？解说患者病史中出现头晕症状，应高度注意中枢神经系统白血病，应做MRI明确有无中枢浸润，并在血常规允许的条件下及早行腰穿，明确有无中枢系统白血病，如无，在治疗达完全缓解后并定期鞘注药物预防CNSL，鞘注药物包括氨甲蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松，若怀疑CNSL应积极治疗.案例短评通过病例讨论，学习新的WHO分类，此分类可重复性强，并能监测微小残留病，按此分类，尤其染色体核型的分组,对判断预后及个体化的治疗更具有指导意义。（孙京男）病例6尿色加深、白细胞升高张,男性，54岁。主诉因乏力、尿色加深4天，发现白细胞增高1天入院.现病史患者入院前4天无明显诱因出现尿色加深，呈茶水色,与睡眠无明显相关性，尿量正常，无尿路刺激症状，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无厌油食,同时伴乏力，活动量稍大即感疲乏，无发热、鼻衄及齿龈出血，无皮肤黏膜出血，无呕血、黑便，能进行日常活动,入院前1天于当地医院进行血常规检查，发现白细胞明显增高，为进一步明确诊治收入我院。病程中，大便呈白陶土色,饮食睡眠欠佳，体重无明显减轻。既往史结核病史10年,系统抗结核治疗1年半.高血压病史6年，每日口服心痛定，血压控制良好，无肝病病史。体格检查血压130/80mmHg，皮肤、巩膜轻度黄染，皮肤、黏膜未见出血点，全身浅表淋巴结无肿大，胸骨叩痛阴性,心肺检查未见异常,肝上界第5肋间，肝剑突下4cm，肋下未触及，脾肋下未触及,肝脾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。辅助检查WBC 46。3109/L，NE 5.5109/L，LY 37.1109/L,RBC 5.251012/L,HGB 148g/L，PLT 22109/L。尿胆红素（3+)。肝功：AST 117U/L，ALT 288U/L，碱性磷酸酶392.0U/L，-谷氨酸转肽酶1454。3U/L，总胆红素121。1mol/L,直接胆红素92。4mol/L，间接胆红素28.7mol/L，总胆汁酸228。4mol/L。溶血象检查:Coombs（IgG+C3a）（+）,Ham（),游离血红蛋白2.0mg/dl.肝炎病毒(乙型、丙型）抗体检测均阴性.自身抗体、中性粒细胞胞浆抗体均为阴性。腹部彩超示右肝斜径178mm，内部回声均匀，未发现肝内外胆道扩张，脾肿大。肝脏增强CT检查示肝体积增大，实质内未见异常强化影,肝内外胆道未见扩张，无肝门区腹膜后淋巴结肿大。骨髓象：骨髓有核细胞增生活跃，淋巴细胞异常增生，其中原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞共占86，形态：胞体较大，大小一致，浆蓝，核质较粗，核仁12个,清晰.红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系增生受抑。血片分类：原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞共占70%.骨髓免疫学分型:CD19/CD20/CD22/CD10(+)，CD34（+），HLA-DR（+)。BCR/ABL融合基因（-)，无染色体核型异常.问题1总结本病例特点？解说患者为中年男性,病程短，起病急；以黄染、尿色加深为主要表现，无感染征象，无出血症状,既往曾患结核、高血压病，病情稳定.相关检查提示肝脾轻度肿大,肝内外胆管无扩张，血常规示白细胞升高，以淋巴细胞为主，血小板降低，肝功能提示梗阻性黄疸的表现，骨髓及外周血涂片可将大量的原始细胞，以原始和幼稚淋巴细胞为主，免疫分型提示为普通B细胞型.问题2本患者临床诊断是什么，诊断依据是什么？根据细胞表面标志如何进一步分型？解说临床诊断为急性淋巴细胞白血病（普通B细胞型），急性阻塞性黄疸、高血压病3级(高危组)。诊断依据以乏力、尿色加深为主要症状,伴有大便颜色改变。既往高血压病史6年。体征：皮肤巩膜黄染.辅助检查血象WBC 46.3109/L，NE 5.5109/L，LY 37。1109/L，RBC 5.251012/L,HGB 148g/L,PLT 22109/L.骨髓象骨髓有核细胞增生活跃，淋巴细胞异常增生，其中原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞共占86%，形态：胞体较大，大小一致，浆蓝，核质较粗，核仁12个,清晰。红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系增生受抑。血片分类：原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞共占70%。骨髓免疫学分型:CD19/CD20/CD22/CD10（+)，sIg（-），CD34（+），HLA-DR(+)。肝功：AST117U/L，ALT288U/L,碱性磷酸酶392.0U/L，-谷氨酸转肽酶1454。3U/L,总胆红素121.1mol/L，直接胆红素92.4mol/L，间接胆红素28。7mol/L，总胆汁酸228。4mol/L。尿胆红素（3+）。肝炎病毒(乙型、丙型）抗体检测均阴性。根据免疫分型将急性淋巴细胞白血病分为：亚型主要的标志物B系CD19和/或CD79a和/或CD22至少表达2种抗原，HLA-DR+早期前B（pro-B)TdT+，CD34+,无B系进一步分化标志普通型(common B）同上，CD34，加CD10+前B细胞（PreB）同上，CD34，加cIgM+B细胞（Mature B)TdT-，CD34，胞浆/+T系cyCD3+（胞浆）早前T（ProT）CD7+（常伴TdT,CD34，CD38表达)早期T（pre-T）同上，加CD5和/或CD2和/或CD8胸腺T（cortical）任何T标记组合，加CD1a+成熟T（mature）任何T标记组合,加sCD3+(膜)，无CD1a问题3分析患者黄疸性质及其原因，应该与哪些疾病鉴别？解说患者黄疸为梗阻性黄疸，需要与溶血性黄疸和肝细胞性黄疸鉴别：溶血性黄疸可分为先天性和后天性，成人以自身免疫性溶血性贫血为常见，急性溶血时可以出现寒战、头痛、腰痛等,实验室检查血胆红素明显升高以间胆为主,外周血网织红细胞升高，Coomb实验阳性，骨髓红系增生旺盛,本患者肝功能及骨髓象表现均与之不符,但Coomb实验阳性，其原因可能为淋巴系统恶性肿瘤常出现免疫功能紊乱所致。肝细胞性黄疸常见原因为病毒性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、败血症等，实验室检查血胆红素明显升高，且直胆、间胆均升高,常伴有原发病的表现，与本患者不符。本患者表现为梗阻性黄疸,患者腹部彩超及腹部CT结果均未见肝内外胆管扩张，无胆道机械性梗阻征象，可以排除因结石、肿瘤、寄生虫等引起的肝外性胆汁淤积。本患者黄疸原因为肝内毛细胆管胆汁淤积，考虑为白血病细胞浸润所致，白血病缓解后，黄疸可好转，治疗后可进一步验证.问题4本患者应如何治疗,在治疗方案的选择方面应注意哪些问题？解说成人急性淋巴细胞白血病的疗效低于儿童急性淋巴细胞白血病，也低于成人急性髓系白血病的疗效。因此对于成人急淋，治疗需要加强与延长.分为诱导缓解治疗和缓解后治疗。诱导缓解治疗国内多采用泼尼松联合长春新碱、柔红霉素和门冬酰胺酶四种药物,也可加用环磷酰胺，70%90%的病例可以得到完全缓解。缓解后治疗包括巩固强化治疗和维持治疗.巩固强化治疗可应用修改的诱导方案、周期性巩固方案和造血干细胞移植,可根据不同亚型采取风险调整的治疗策略。低危组采用常规剂量巩固化疗;中高危组采用大剂量阿糖胞苷、大剂量MTX或大剂量VP-16；高危组实施自体/异体干细胞移植。巩固治疗67疗程后进入维持治疗阶段，以氨甲蝶呤和硫唑嘌呤维持23年（成熟BALL不需要维持治疗）。目前认为，有条件的ALL患者(除外成熟BALL）均推荐在第一次完全缓解期进行异基因造血干细胞移植。对于急淋患者要在诱导缓解治疗阶段开始进行中枢神经系统白血病的预防治疗，诱导阶段进行24次，巩固阶段每疗程12次，低危组鞘注总次数6次，高危组16次。本患者此次为诱导缓解治疗,应采用以【VP】为主的化疗，可联合应用柔红霉素及环磷酰胺,因患者发病时伴有黄疸、肝功能损伤,避免选用门冬酰胺酶等对可能导致肝功能损伤的药物。案例短评白血病的首发症状多种多样,不一定都表现为贫血、发热、出血、肝脾淋巴结肿大，但以梗阻性黄疸起病的白血病颇为少见，常被误诊急性黄疸性肝炎，尤其对于少数白血病患者在发病早期外周血白细胞数正常或减少,且可不出现幼稚细胞,更亦被误诊.因此对于起病即表现为黄疸、肝功异常伴外周血象异常的患者,临床医生应注意对其病因全面分析，注重血液系统疾病，及时行骨髓象检查等相关检查,可避免误诊。（陈晓)病例7乏力、腹胀苏，男性，55岁。主诉乏力、腹胀两个月。现病史患者2个月前无明显诱因出现周身乏力，步行至3楼便觉气促，食欲不振，腹胀，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无皮肤黏膜出血，无骨痛,伴午后低热，体温37.8，盗汗，给予中药口服，症状未见缓解反而逐渐加重。发病以来体重明显减轻约10kg。既往史平素健康，否认肝炎、结核等传染病史；否认家族遗传性疾病。体格检查贫血貌，无皮肤瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸骨下段轻度压痛.腹部膨隆，肝肋下未触及，脾脏甲乙线10cm，甲丙线15cm，丁戊线+3cm，质硬，边缘钝，表面光滑，无触痛,双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。辅助检查血常规:WBC 504.38109/L，RBC 2.63109/L,HGB 83g/L,PLT 113109/L。生化：尿酸524.7mol/L。骨穿提示粒细胞系增生极度活跃,占97%，以中晚幼粒细胞为主，原始粒细胞占1，嗜酸细胞比例增多。部分中晚幼细胞颗粒减少.红细胞系增生受抑，占3，各阶段有核细胞均少。血片见各阶段幼稚粒细胞，粒细胞比例明显增多。问题1该患者拟诊哪种疾病，诊断依据有哪些?解说拟诊慢性粒细胞白血病(慢性期）.诊断依据患者为中年男性,以乏力、腹胀为主症,伴有低热、盗汗，脾大.血常规示外周血白细胞明显增多,骨髓象增生明显活跃和极度活跃,以粒系增生为主。以中晚幼粒细胞为主，原始粒细胞占1%。问题2应进一步提检哪些检查？解说慢性粒细胞白血病有pH染色体t(9；22）(q34;q11)和bcr/abl融合基因重排，故提检染色体和bcr/abl融合基因检查。问题3该病要和哪些疾病鉴别?解说类白血病反应白细胞数可达50109/L以上，或外周血涂片上出现幼稚粒细胞。成熟的中性粒细胞胞浆中可见中毒颗粒和空泡，中性粒细胞碱性磷酸酶染色阳性,积分明显增高;骨髓可见粒细胞增生,核左移和中毒颗粒，但无细胞畸形，无染色体异常。一般可找到原发病，如感染、恶性肿瘤、中毒等.原发病控制后类白血病反应随之消失.骨髓纤维化有低热、乏力、盗汗及巨脾，骨髓多部位穿刺显示“干抽”，纤维细胞增多，网硬蛋白染色阳性。外周血持续存在泪滴样红细胞以及幼粒细胞，但白细胞一般在30109/L以下，无Ph染色体及bcr/abl基因阴性。其他原因引起的脾肿大包括黑热病、血吸虫病、肝硬化、脾功能亢进等，各自有原发病的特点,血象及骨髓象无慢粒改变，pH染色体阴性。问题4该病临床分几期，诊断标准有哪些?解说慢性期a.临床表现：无症状或低热、乏力、多汗、体重减轻等症状。b.血象:白细胞数增高，主要为中性中晚幼和杆状粒细胞，原始细胞（型+型）10%，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多.c。骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中晚幼和杆状粒细胞增多，原始细胞(型+型)10。d.有pH染色体.e.bcr/abl融合基因阳性。f。CFUGM培养:集落或集簇较正常明显增多.加速期具有下列之二者考虑本期。a。不明原因的发热、贫血、出血加重和（或)骨骼疼痛。b.脾脏进行性肿大。c.非药物引起的血小板进行性增高或降低.d。原始细胞(型+型)在血和（或）骨髓中10%.e。外周血嗜碱细胞20%。f.骨髓中有显著的胶原纤维增生。g.出现pH以外的其他染色体异常.h。对传统治疗慢性粒细胞白血病的药物无效.i。CFUGM增生和