肠癌患者生存质量测定表word版本.doc

肠癌患者生存质量测定表学习好资料肠癌患者生存质量测定量表（FACT-C）编号：以下是一些与您的疾病相关的重要问题。请在每一个问题之后选择相应的答案并且打钩“”,以表明在过去七天中最适合您的情况。生理状况没有有一点有些相当非常1我缺乏精力2我有恶心3我不能胜任家庭的日常生活4我有疼痛5我被因治疗引起的毒性反应困扰6通常我很虚弱7我不得卧床社会/家庭状况没有有一点有些相当非常1我得到朋友们的亲近2我从精神上得到家庭支持3我得到了朋友的支持4我的家庭接受我的疾病5我对和家庭间关于病情的交流感到满意6我觉得和伴侣（我认为重要的人）很亲近7我满意我的性生活（单身不填）情感状况没有有一点有些相当非常1我很悲伤2我很自豪我能面对疾病3我在与疾病的抗争中，我感到失望4我感到紧张5我害怕死亡6我担心我的情况会变得更坏功能状况没有有一点有些相当非常1我能工作（包括在家里工作）2我工作的很充实（包括在家里工作）3我此时此刻还十分享受生活4我能接受我的疾病5我进行以前的休闲活动6我目前很关心我的生活质量睡眠状况没有有一点有些相当非常1我睡眠很好（和常人一样）2我只能睡2-3个小时3我凌晨3点以后才能入睡4我晚上基本不能入睡5我白天睡眠很好6我晚上睡不着，白天能睡2-3个小时7我晚上和白天都睡不着依从状况没有有一点有些相当非常1我能接受医生建议的药物治疗2我愿意配合医生/护士的随访3我会主动了解所服用药物的知识4我会主动向医生反应病情5我会忘记服药（相应的治疗）6我从内向深处接受我的治疗方式7我相信我的治疗是有效的附加的关注情况没有有一点有些相当非常1我感受到胃胀与胃痛2我体重在下降3我的思维清晰4我的肠道蠕动正常5我的消化功能很好6我食欲很好7我有腹泻8我喜欢自己的体型9我对于使用造瘘后辅助用具感到尴尬10对于造瘘后辅助用具的护理是困难的谢谢您的配合！祝君早日康复！ 日期： 年 月 日精品资料