压疮管理核心制度现用.doc

压疮风险评定处理汇报制度

一、压疮风险评定：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当日内必需完成首次评定(用Braden压疮风险护理单)。评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，＜9分很危险 。13-18分病情改变时评定，再每七天评定；≤12分天天评定。
二、汇报和处理程序：
1、一旦病人评定值达危险临界值，要逐层上报：低风险（15-18分）向护理组长汇报；中度风险（13-14分）向病区护士长汇报；高度风险（≤12分）应填写《压疮危险原因评定表及压疮汇报单》上报护理部。
2、根据Braden评分标准，18分作为估计有压疮发生危险诊疗价值。评分≤18分应书面通知病人家眷，并根据《Braden压疮风险护理单》系统落实预防压疮方法，亲密观察皮肤改变，立即正确统计。
3、院内发生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期压疮或院外带入Ⅲ期压疮，须第一时间汇报病区护士长（三休时间汇报值班护士长），并在24h内填写《压疮危险原因评定表及压疮汇报单》上报护理部；院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮，须汇报病区护士长，于72h内填写《压疮危险原因评定表及压疮汇报单》汇报护理部。
4、对院内或院外发生压疮，均要使用《Braden压疮风险护理单》系统落实预防压疮方法，Ⅰ、Ⅱ期压疮由责任护士在上级护师指导下处理，Ⅲ期或疑难伤口须请专科护理小组或外科医师会诊并提供指导处理。
5、护理部负责到科室核查并统计，组织会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或可避免压疮。如科室隐瞒不报，一经发觉按护理质量管理相关要求处理。
6、病人转科时，《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写；病人出院或死亡后，《压疮风险护理单》立即归入病历保留。
7、难免压疮，实施三级汇报制度。
① 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基础条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中1项或几项可申报难免压疮。
② 申报程序：科室护士长依据申报条件向护理部书面汇报难免压疮病例（填写难免压疮申报表），护理部或专科护理小组组员到病区核实，同意后登记在册。
③ 跟踪处理：对同意病例由护理部或专科护理小组组织院内护理会诊，制订预防方法，护士长依据病人具体情况组织实施。护理部或专科护理小组组员每七天1～2次查房听取护士长汇报，对护理方法及其效果进行评定，立即纠正、调整预防方法。
2月8日修订

附：1、压疮风险评定和汇报步骤
2、压疮危险原因评定表及压疮汇报单
3、Braden压疮风险护理单
4、压疮危险原因评定通知书
5、难免压疮申报表
6、压疮危险原因评定通知书

压疮危险原因评定表及压疮汇报单
科室
床号
姓名
住院号
年纪
性别
诊疗
入院时间
深度：
Ⅰ期 局部皮肤红肿热痛□ 麻木□
Ⅱ期 局部受压部位紫红色□ 硬结□
痛感□ 水泡形成□
Ⅲ期 水泡溃破□ 渗液□ 浅层组织
溃疡□
Ⅳ期 深层组织坏死□ 发黑□ 脓液□
臭味□ 瘘道□ 深达骨骼□
部位及范围：在图对应部位注明（cm）
发生科室
1、 院外带入□
2、 科内发生□
3、 其它科发生□
申报目标：
1、 立案□
2、 立案+会诊□
Braden Scale:
感觉
潮湿
活动方法
活动能力
营养
摩擦/剪切力
1、 完全受限
2、 极度受限
3、 轻度受限
4、 没有改变
1、 一直浸湿
2、 潮湿
3、 偶然浸湿
4、 极少浸湿
1、 卧床
2、 轮椅
3、 偶然行走
4、 常常行走
1、 完全不能移动
2、 重度受限
3、 轻度受限
4、 没有改变
1、 很差
2、 可能不足
3、 充足
4、 营养摄入极佳
1、 已存在问题
2、 潜在问题
3、 没有显著问题
评分标准：最高23分，最低6分，15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，〈9分很危险
目前护理方法：
1、正确使用预防压疮用具：R型垫□三马气垫床□压疮贴□其它□
2、 翻身Q2h,避免局部受压□
3、 保持皮肤清洁和干燥□
4、 注意全身营养□
5、 严格交接班制度，每班进行皮肤评定，必需时做好统计□
6、 其它：（ ）
皮肤情况有没有通知家眷：
评定时间： 责任护士署名： 护士长署名：
主管部门署名： 日期：
压疮转归情况：
新发压疮（有□无□），压疮发生时间 部位 大小 程度
评定时间： 责任护士署名： 护士长署名：
Braden压疮风险护理单

科室： 床号： 住院号： 姓名： 性别： 年纪： 诊疗：
评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，＜9分很危险 。13-18分病情改变时评定，再每七天评定；≤12分天天评定。18分作为估计有压疮发生危险诊疗价值，评分≤18分应采取预防压疮方法。
日 期
项 目

感觉
完全受限1分 很受限2分
轻度受限3分 未受损者4分

潮湿
持久潮湿1分 很潮湿2分
偶然潮湿3分 极少潮湿4分

活动
卧床不起1分 局限于椅2分
偶然步行3分 常常步行4分

移动
完全不能1分 严重受限2分
轻度受限3分 不受限4分

营养
很差1分 可能不足2分
合适3分 良好4分

摩擦和
剪切力

已经有问题1分
有潜在问题2分
无显著问题3分

评定得分

护士署名

患者及家眷签字： 护士长签字：
日 期
措 施

1、
体
位
转
换
激励转动体位

帮助变换体位，翻身、叩背

天天下床坐椅子

2、降低摩擦力和剪切力
移动患者时要正确使用移动技巧

摩擦处粘贴保护膜

保持半坐卧位，床头摇起应≤30˚，特殊情况除外

侧卧位＜30˚，特殊情况除外

3、
压力减缓用具使用
气垫床

肘部和足后跟使用压力减缓装置，如气圈

翻身枕、靠垫使用

水垫

其它

4、
皮
肤
护
理
天天定时检验皮肤情况，尤其是受压部位

加强基础护理，比如床上擦浴、更换衣物、床单平整

加强受压处皮肤护理，当皮肤弄脏时立即清洁

干燥皮肤使用润肤霜

长久受刺激浸润部位使用水凝胶贴膜

使用纸尿片或纸尿裤

使用尿套或外置引流装置

留置导尿管

大便失禁者立即清洗或定时给便器

其它

5、
支
持
营
养
适宜热量和蛋白质摄入

请营养师会诊

鼻饲

静脉高营养

监测饮食摄入和排出

其它

责任护士署名

注：已实施项目在方法栏内打“√”。

难免压疮申报表

科室： 床号： 姓名： 性别： 年纪： 住院号：
诊疗： 申报人：
申报难免压疮必需符合以下条件：
强迫体位,如关键脏器功效衰竭(肝功效衰竭,心力衰竭,昏迷等),偏瘫,高位截瘫,骨盆骨折,生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基础条件,并存高龄(≥70岁),清蛋白< 30g/ L,极度消瘦,高度水肿,大小便失禁等5项中2项或2项以上者请在以下所列条件中选择是或否：
1 必备条件
强迫体位需要严格限制翻身(是□ 否□)
造成强迫体位原因：①昏迷(是□ 否□)②肝功效衰竭(是□ 否□)③心力衰竭(是□ 否□)④呼吸衰竭(是□ 否□)⑤偏瘫(是□ 否□)⑥高位截瘫(是□ 否□)⑦骨盆骨折(是□ 否□)⑧生命体征不稳定(是□ 否□)其它：
2 可选择条件
①高龄(≥70岁) (是□ 否□)②清蛋白< 30g/ L(是□ 否□)③极度消瘦(是□ 否□)④高度水肿(是□ 否□)⑤大小便失禁(是□ 否□)其它：
申报理由：符合难免压疮申报必备条件( ),
符合可选择条件（ ）。
目前护理方法：
1、正确使用预防压疮用具：□R型垫 □三马气垫床 □压疮贴 □其它:
□2、翻身Q2H，避免局部受压。
□3、保持皮肤清洁和干燥。
□4、注意全身营养。
□5、严格交接班制度，每班进行皮肤评定，必需时作好统计。
□6、其它:
皮肤情况有没有通知家眷：
申报日期： 责任护士： 护士长署名：
上级主管部门意见：
符合难免压疮申报必备条件(是□ 否□),符合可选择条件中第（ ）条,

请务必做好护理。
压疮转归情况：发生压疮(是□ 否□),压疮发生时间： ,部位： ，

大小： ,程度： 。
责任护士： 护士长： 日期：