新型冠状病毒感染后小儿先天性心脏病心脏手术的体外循环相关结果.pdf

中国体外循环杂志2023年12月29日第21卷第6期 Chin J ECC Vo1.21 No.6 December 29,2023DOI:10.13498/ki.chin.j.ecc.2023.06.03新型冠状病毒感染后小儿先天性心脏病心脏手术的体外循环相关结果缪娜，赵雪婷，杨晓芳，左岩松，李刚，王强，赵举 摘要：目的 回顾分析本院小儿心脏中心短时间内实施的大量新型冠状病毒感染后的先天性心脏病（先心病）患儿心脏手术的临床结果，总结体外循环相关临床结局和管理特点。方法 2023 年1 月3 日至2023 年1 月17 日间，本院小儿心外科所有行心脏矫治术患儿共59例，回顾性分析该组患儿新冠感染相关流行病学资料、体外循环管理数据、手术前后心脏相关实验室检查和术后临床结果。结果 复杂先心病13例（包括新生儿3例），简单先心病46例。其中3例新生儿始终新冠监测阴性，围术期感染新冠患儿中位转阴时间23.1 d，中位年龄10.5月，中位体重9.8 kg。转机时间为77（66，117）min，主动脉阻断时间49（29，66）min，术中使用肝素体重比5.1 mg/kg。呼吸机使用时间13.1（6.0，46.4）h，ICU时间46（18.7，112.6）h，术后住院天数6（6,9）d。患儿全部康复出院。结论 针对新冠病毒感染后转阴的简单先心病患儿行体外循环下心内直视手术，按照常规方法进行治疗可以安全渡过围手术期，总体临床结果满意。关键词：新型冠状病毒感染；先天性心脏病；矫治术；心肺转流；临床结果Results of cardiopulmonary bypass related to cardiac surgery in children with congenitalheart disease after novel coronavirus infectionMiao Na,Zhao Xueting,Yang Xiaofang,Zuo Yansong,Li Gang,Wang Qiang,Zhao JuDepartment of Cardiopulmonary bypass and Mechanical Assistance,Beijing Anzhen Hospital,Capital Medical University,Beijing 100029,ChinaCorresponding author:Zhao Ju,Email： Abstract:Objective This article aims to review and analyze the clinical results of a large number of children with congenital heart disease(CHD)after novel coronavirus infection in a short period of time in the pediatric heart center of our hospital,and summarize the clinical outcomes and management characteristics of cardiopulmonary bypass.Methods From January 3,2023 to January 17,2023,a total of 61 children in our pediatric cardiac surgery department who underwent cardiac correctionsurgery were retrospectively analyzed for the epidemiological data related to COVID-19 infection,the management data of extracorporeal circulation,the relevant laboratory examinations of the heart before and after surgery,and the clinical results after surgery.Result There were 13 cases of complex congenital heart disease(including 3 neonates)and 46 cases of simple congenitalheart disease.Among them,3 neonates were always negative for COVID-19.The median time to negative transition of perioperative COVID-19 infected infants was 23.1d,median age was 10.5 months,and median body weight was 9.8 kg.The transfer timewas 77(66,117)min,the aortic occlusion time was 49(29,66)min,and the heparin body weight ratio was 5.1 mg/kg.The ventilator use time was 13.1(6.0,46.4)h,the ICU time was 46(18.7,112.6)h,and the postoperative hospitalization time were 6(6,9)days.All the children recovered and were discharged from hospital.Conclusion Open heart surgery under cardiopulmonary bypass for children with simple congenital heart disease who turn negative after infection with the novel coronavirus can be treatedin accordance with conventional methods and can safely survive the perioperative period,and the overall clinical results are satisfactory.Key words:COVID-19;Congenital heart disease;Surgical correction;Cardiopulmonary bypass;Clinical results2019新型冠状病毒（COVID-19）在全球肆虐，各国医疗机构都受到巨大的冲击。我国医疗救助系统在连续3年的抗疫过程中付出了前所未有的努力，因抗疫导致大量择期手术治疗患者的延期治基金项目：首都医科大学附属北京安贞医院重大科技创新研发专项基金（KCZD202202）作者单位：100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院体外循环与机械辅助科（缪 娜、赵雪婷、杨晓芳、赵 举），儿童心脏病中心（左岩松、李 刚、王 强）通信作者：赵举，Email:329中国体外循环杂志2023年12月29日第21卷第6期 Chin J ECC Vo1.21 No.6 December 29,2023疗普遍存在，其中心脏手术治疗也不例外。伴随病毒毒力的逐渐下降，奥密克戎毒株成为主要流行毒株，我国于2022年12月调整了疫情防控政策，各行各业逐渐恢复正常，医疗机构的工作重心也逐渐转向新冠病毒感染合并其他疾病的综合治疗。COVID-19大流行期间先天性心脏病（简称先心病）婴幼儿的治疗方法和策略的相关信息十分有限1。但众所周知，25%的先心病患者在出生后的第一年内需要进行手术干预2，属于限期手术的范畴，手术时间不能任意推迟，否则会失去手术的时机或影响手术效果。经过这三年疫情以及从奥密克戎病毒感染中恢复，需要进行限期或择期手术的患儿持续增多。本研究回顾性分析北京安贞医院2023年1月3日至2023年1月17日小儿心脏外科所有59例行心脏矫治术儿童患者，总结该组患儿新冠感染相关流行病学资料、手术前后重要脏器相关实验室检查和术后临床结果，分享本中心对该类患儿的外科诊疗策略、心肺转流（cardiopulmonary bypass，CPB）管理方法。本研究经安贞医院伦理委员会审查批准（2024016x）并取得患儿家属知情同意。1资料与方法1.1 一般资料2023 年1 月3 日至2023 年1 月17日间，本院小儿心脏外科所有行心脏矫治术患儿共59例，其中男33例,女26例；新生儿3例；复杂先心病13例（包括完全性肺静脉异位引流1例，法洛四联症6例，完全性心内膜垫缺损1例，肺动脉闭锁合并室间隔缺损3例，多发室缺合并肺炎1例，主动脉瓣狭窄二瓣畸形1例），简单先心病46例（包括房间隔缺损15例，室间隔缺损31例）。其中3例新生儿始终新冠监测阴性（1例肺动脉闭锁，2例法洛四联症），围术期感染新冠患儿中位转阴时间 23.1（19.3，31.8）日，最短14日，最长50日。感染新冠患儿中位年龄10.5月，最小年龄6月，最大年龄17岁。中位体重9.8 kg，最小2.5 kg，最大69 kg。所有感染新冠患儿分为简单先心病组和复杂先心病组，两组相关数据见表1。1.2心肺转流（cardiopulmonary bypass,CPB）方法根据不同体重选用氧合器、管道、插管及其他耗材和设备。10 kg以上患儿预充液选择勃脉力和佳乐施，不使用库血。10 kg以下患儿预充液选用勃脉力和20%白蛋白50ml，使用悬红1 U，5 kg以下及新生儿则将悬红洗涤后使用。预充液预充肝素1 mg/kg，如使用悬红预充则额外加入肝素10 mg/单位库血。体内肝素 3 mg/kg，活化凝血时间（activatedclotting time,ACT）480 s 后转机。采用浅低温CPB 管理策略，维持转中红细胞压积（hematokrit,HCT）0.24。新生儿和复杂先心病患儿前并行期间予甲强龙 10 mg/kg。使用 HTK 心肌保护液，4050 ml/kg或至少200 ml，灌注时间5 min以上。其余则选择改良St.Thomas冷晶体停搏液20 ml/kg。维持转中HCT 0.26。CPB 过程中，持续监测静脉血氧饱和度和HCT，新生儿均使用脑氧饱和度监测，间断向气路内追加七氟烷。血气管理采用稳态。密切监测血气分析和ACT，调整通气、氧合、酸碱和抗凝状态在合适范围。所有患儿复温阶段均使用零平衡超滤（zero-balanced ultrafiltration,ZBUF），4050 ml/kg，手术完成后开放升主动脉，约10 min 后可以根据容量进行常规超滤（conventional ultrafiltration,CUF）。食道超声显示畸形矫治完全，继续复温止血，辅助充分后可以停机。停机后行改良超滤（modified ultrafiltration,MUF），约10 min，以回输所有机器环路余血为结束超滤标准，停止MUF后HCT 0.3以上。2结 果围术期感染新冠患儿中位转机时间为77（66，117）min，主动脉阻断时间49（29，66）min。术中使用的肝素总量和体重比为5.1 mg/kg，转中使用悬红0.8（0，1）U，总超滤量 550（450，638）ml，转中尿量50（24，108）ml，转中维持HCT于0.250.27，停机后HCT为0.32（0.29,0.34）。中位呼吸机使用时间13.1（6.0，46.4）h，ICU 时间 46（18.7，112.6）h，术后住院天数6（6，9）d。简单先心病组和复杂先心病组患儿的相关 CPB和术后结果见表 2。手术前后化验指标比较见表3。年龄（月）体重（kg）性别男n（%）阳性康复n（%）阳康时间（d）术后阳性n（%）简单先心病（n=46）8.5（6.0，15.7）8.8（6.5，17.1）25（54.3）36（78.2）22.9（17.4，30.8）6（13.0）复杂先心病（n=10）8.8（7.8，17.1）8.1（7.0，14.0）5（50.0）4（40）20.7（18.4，26.9）4（40.0）表1 新冠病毒感染先天性心脏病患儿基本信息体外循环时间（min）阻断时间（min）肝素体重比转中尿量（ml）总超滤量（ml）手术结束VIS呼吸机使用时间（h）ICU时间（h）术后住院时间（d）简单先心病（n=46）73（61，92）36（26，52）5.0（4.2，5.4）50（20，100）530（450，612）5（3，8）9.2（6，26）43（18，70）6（5，7）复杂先心病（n=10）151（116，224）94（56，103）5.4（4.3，6.0）65（30，200）579（550，725）9（5，12）50（17，71）157（64，240）10（8，14）表2 新冠病毒感染先心病患儿体外循环和术后结果注：VIS：血管活性药物评分330中国体外循环杂志2023年12月29日第21卷第6期 Chin J ECC Vo1.21 No.6 December 29,2023术后1例法洛四联症患者出现暂时性的肝功能不全；1例新生儿法洛四联症患者出现气胸；1例新生儿肺动脉闭锁患者术后出现肺不张、伤口愈合不良、肾功能不全，使用腹膜透析；余无并发症。全部患者痊愈出院。新生儿3例，均在本院出生，经绿色通道直接转入小儿心脏中心ICU。其中1例生后诊断为肺动脉闭锁、室间隔缺损、肺动脉发育不良、体肺侧枝供应肺动脉，在 ICU 观察治疗中出现心率渐慢至 90次/min，血压52/30 mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）77%，明显发绀。经评估后于生后第 13天急诊行肺动脉闭锁矫治+肺动脉汇聚术，术后延迟关胸3d，出现肺不张，肾功能不全行腹透。拔管时间136.5 h，ICU 时间 647 h，术后住院 22 d痊愈出院。另一例出生6 d，法洛四联症，3.25 kg，行根治术，术后气胸行胸腔闭式引流后康复出院。最后一例出生20 d，法洛四联症合并动脉导管未闭，2.6 kg，行根治术，术后恢复顺利出院。三例新生儿在院期间没有感染新冠病毒。3讨 论由于新冠病毒感染会对全身多个系统带来影响，给麻醉和手术带来挑战，目前已有不少针对新冠病毒感染后麻醉和手术的综合分析，以及外科手术时机选择的指南和研究，但尚缺乏小儿心脏手术相关内容。鉴于奥密克戎变异株的低毒力和高传染性，其流行期间可能出现更多的轻症或无症状患者，它也是美国第4 次流行高峰的主要毒株，此期间也有中心发布了关于奥密克戎毒株轻症患者的建议。有中心推荐对于无症状的感染者，感染后10日可以行择期手术3，Codner 等4的研究显示在新冠病毒感染后14 d以上进行手术即可获得与未感染者相同的并发症发生率，这一时间明显短于其他类似研究。有报道，儿科年龄组的新冠病例一般病程相对较轻5。Dong等人6的一项回顾性研究中，2 135名新冠患儿中只有1例死亡，并且严重症状的发生率低于成人。这与儿童强大的自身免疫力、疫苗接种和小儿肺泡上皮的高再生能力十分相关，也与儿童炎症标记物心肌标志物凝血肾功能肝功能IL-6（ng/L）PCT（g/L）CK（U/l）CKMB（g/LLDH（U/l）PT（s）PT（%）INRAPTT（s）FBG（g/L）D-Dimer（g/L）FDP（g/L）Plt（109/L）Uera（mmol/L）Cre（mol/L）eGFRALT（U/L）AST（U/L）白蛋白（g/L）总胆红素（mol/L）直接胆红素（mol/L）术前1.39（0.90，2.30）0.048（0.032，0.065）93.5（72.3，136.5）4.3（3.2，5.0）251（216，321）12.2（11.6，12.8）88.0（81.5，97.0）1.08（1.03，1.15）34.4（30.7，36.4）2.0（1.6，2.4）101（73，125）0.9（0.7，1.1）319（246，396）4.2（2.9，4.3）28.9（21.5，38.9）202.4（177.2，224.5）19（13，28）33（26，46）45.2（42.7，47.32）7.8（4.8，10.5）3.1（2.2，5.1）术后44.98（26.35，86.42）2.249（0.914，7.326）1 114（631，1450）3.2（2.2，15.7）502（360，673）13.9（12.3，16,5）71,0（55.3，87.5）1.22（1.09，1.45）33.6（29.3，34,9）3.0（2.1，3,7）61（249，869）5.3（2.4，7.2）207（158，261）5.2（4.3，6.3）29.7（24.9，38.3）195.1（167.0，216.9）16（15，24）101（67，159）45.3（40.8，47.9）16.7（11.9，26.7）7.0（4.8，10.2）P值P0.01P0.01P0.01P0.01P0.01P=0.144P=0.144P=1.0P=1.0P=0.109P=0.068P=0.144P0.01P0.01P=0.161P0.01P=0.362P0.01P=0.915P0.01P0.01表3 新冠病毒感染先心病患儿手术前后检验指标情况（n=56）注：IL-6：白细胞介素6；PCT：降钙素原；CK：肌酸激酶；CKMB：心肌肌酸激酶同工酶；LDH：乳酸脱氢酶；PT：凝血酶原时间；APTT：部分活化凝血酶原时间；FBG：纤维蛋白原；D-Dimer：D-二聚体；FDP：血浆纤维蛋白原降解产物；Plt：血小板；Uera：尿素氮；Cre：肌酐；eGFR：肾小球滤过率；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶331中国体外循环杂志2023年12月29日第21卷第6期 Chin J ECC Vo1.21 No.6 December 29,2023的风险因素较少有关。本院作为全国较大的儿童先心病诊疗中心，积压的先心病患儿逐渐返院治疗，目前的门诊量和住院患儿数量达到往年同期的23倍。并且我国此次新冠病毒流行也以奥密克戎毒株为主，来本院大多数就诊患儿处于新冠感染后期及转阴23周，也有部分患儿未感染。因此所有患儿经术前评估，均实施心内矫治手术。诸多报道证实，新冠病毒可以引起患儿高凝状态、系统性免疫反应综合征造成的多器官功能障碍，尤其对心脏、肺和肾脏等影响较大7-8。本团队在常规CPB管理之外，提高了肝素使用量，术中使用的肝素总量和体重比为5.1 mg/kg，没有异常的凝血事件发生。且 CPB 过程中每间隔 20 min 测量ACT，密切监测抗凝状态。其次所有的患儿均使用CUF+ZBUF+MUF三种超滤联合使用的方法。本院常规转流策略中，ZBUF主要应用于新生儿、小婴儿复杂先心病手术CPB时间3 h以上及经历过深低温停循环+区域性脑灌注的心脏手术患儿，这些患儿更容易因为低温、长时间手术和器官灌注不良的影响，而产生严重的炎症反应。1996 年Jourmois首先提出ZBUF，主要作用便是滤出炎性介质9，与MUF技术相结合，有效滤出炎性因子，减少炎性介质对肺毛细血管内皮及各器官功能的损伤，提高胶体渗透压，减少凝血酶和纤溶酶的过渡激活，改善凝血功能，减少术中输血量，缩短术后呼吸机辅助时间，对肺功能具有一定保护作用。通过联合超滤技术，可发挥更好的器官保护效应。从手术结果来看，按照常规管理+加强抗凝+联合超滤的方式进行CPB心脏手术，所有患儿均顺利出院。复杂先心病和新生儿患者术后住院时间、ICU 时间和拔管时间明显长于简单先心病患者。但由于该类患儿数量较少，病情较重，无法准确分析由于本身疾病原因还是与新冠病毒感染明显相关，这部分患儿需要更进一步的研究。总体来说，通过回顾性分析新冠疫情防控政策调整后早期行心内矫治手术患儿的临床资料可知，对于简单常规先心病手术采用合理的ECC管理方法可以得到比较满意的临床结果；复杂先心病患者虽然围术期恢复明显延长，但最终都顺利出院，因此对这部分患儿需要慎重把握手术时机，围手术期需要更加精细的管理，也可以达到痊愈。参考文献：1Sabatino J,Ferrero P,Chessa M,et al.COVID-19 and congenitalheart disease:results from a nationwide surveyJ.J Clin Med,2020,9(6):1774.2Lu X,Zhang L,Du H,et al.SARS-CoV-2 infection in childrenJ.N Engl J Med,2020,382(17):1663-1665.3Lieberman N,Racine A,Nair S,et al.Should asymptomatic patients testing positive for SARS-CoV-2 wait for elective surgicalprocedures?J Br J Anaesth,2022,128(5):e311-e314.4Codner JA,Archer RH,Lynde GC,et al.Timing is everything:surgical outcomes for SARS-CoV-2 positive patientsJ.World JSurg,2023,47(2):437-444.5Dong Y,Mo X,Hu Y,et al.Epidemiology of COVID-19 amongchildren in ChinaJ.Pediatrics,2020,145(6):e20200702.6Bello Valls ML,Salih HG,El Dadah OM,et al.Cardiac recoveryand outcome of neonates and infants presenting with severe 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