手术介入资格准入分级授权管理核心制度.doc

手术(介入)资格准入、分级授权管理制度

为确保手术（介入）安全和手术（介入）质量，加强各科室和医师手术、介入诊疗管理，依据相关法律法规，结合本院工作实际，参考相关资料，制订本管理制度。
一、手术（介入）分类：
关键依据手术过程复杂性和对手术技术难度要求，把手术分为：
⒈Ⅵ类手术：手术过程复杂，手术技术难度大多种手术。
⒉Ⅲ类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度多种重大手术。
⒊Ⅱ类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大多种中等手术。
⒋Ⅰ类手术：手术过程简单，手术技术难度低一般常见小手术。
微创（腔镜）手术依据其技术复杂性分别列入各类手术中，也可单独分列；
二、手术医师分级：
⒈甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥6年，并有对应临床工作能力；
⒉乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6年，并有对应临床工作能力；
⒊丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有对应临床工作能力；
⒋丁等资质：取得执业医师资格住院医师，并有对应临床工作能力。
三、各级医师手术范围：
⒈甲等资质：含有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术资格，并可完成新开展手术或引进新手术；
⒉乙等资质：含有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅳ类手术，尤其优异者可经科室考评、医教部审核同意可开展新手术或引进新手术。
⒊丙等资质：含有Ⅰ、Ⅱ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅲ类手术。
⒋丁等资质：含有Ⅰ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅱ类手术。
四、手术医师分级资质评定：
⒈各科要成立科主任为组长手术医师资质分级评定小组（名单报医务部立案），具体负责各专科手术医师资质分级评定、考评工作。
⒉各科依据各科工作实际，参考相关资料，制订手术分级目录（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）和各级资质医师准入基础要求报医务部，经医院医疗质量评审教授委员会核审后公布实施，手术分级目录可依据学科发展，不停补充完善和修订。
⒊丁等、丙等资质资格评审工作由科室负责，报医务部审核、立案、公布后生效；乙等、甲等资质资格评审工作由科室资质分级评定小组和医院手术权限管理委员会教授组二级评审，分管院长审批，医务部公布后生效，申报评定步骤以下：
本人申请，并附2名上级医师推荐信
科内审核申请人是否达申报对应资质要求手术种类及例数
科室医师资质分级评定小组考评
报医务部
医院手术权限管理委员会教授组评审、分管院长审批
院网公布生效

⒋新入院人员由本人依据临床经历和能力申报对应资格，经科室医师资质分级评定教授组考评（应进行手术考察）报医务部参考第3条评审决定，乙等及乙等以下资质有3个月考察期，甲等资质有6个月考察期，期满考察合格方最终生效。
⒌升入高一等级资质医师发生医疗事故或医疗纠纷医院医疗安全委员会认定手术有缺点，视情形可给予降级（降级后需重新申报）或临时降级3、6、9个月或停止某一类型手术等处理。事件在十二个月内发生，推荐该医师升级二名上级医师丧失1年手术资质升级推荐权，十二个月后发生不再影响上级医师升级推荐权。
⒍私自越权超范围手术，给予警告、责令停止处理，造成后果，自负一切责任（包含经济责任），并给予手术资质降级处理。
⒎卫生行政部门对手术资质准入、分级管理有要求，按卫生行政部门要求实施。

手术资质申请表

科室：
姓 名

性 别

出生年月

进院时间

学 位

取得职称时间

职 称

取得学位时间

申请等级：□甲等 □乙等 □丙等 □丁等
推荐人（推荐信附后）
推荐人姓名

职 称

推荐人姓名

职 称

本人陈说

完成准入要求手术情况汇总表
手术名称
指标数
完成数
病案号

本人申明上述信息正确、真实。

申请人签字：
申请日期：
科室手术资质评定小组意见：

科主任署名：
日 期：
医务部审核意见：

科长署名：
日 期：
医院手术权限管理委员会教授组意见：

主持人署名：
日 期：
分管院长审批意见：

分管院长署名：
日 期：
备注：

填 表 说 明
一、手术资质申请表
用于新进院（调入）或晋升上一级职称手术权限有变动医生，按表内所列栏目，逐项填写，请二位上级医师帮助推荐附上推荐信。然后交科主任签署科室医师资质分级评审小组考评意见，上交医务科，完成其它栏目内容。对新授权人要进行考评（理论和操作能力），附试卷及教授评价意见。
二、手术资质等级及手术范围以下
⒈手术医师分级：
①甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥6年，并有对应临床工作能力；
②乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6年，并有对应临床工作能力；
③丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有对应临床工作能力；
④丁等资质：取得执业医师资格住院医师，并有对应临床工作能力。
⒉各级医师手术范围：
①甲等资质：含有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术资格，并可完成新开展手术或引进新手术；
②乙等资质：含有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅳ类手术，尤其优异者可经科室考评、医教部审核同意可开展新手术或引进新手术；
③丙等资质：含有Ⅰ、Ⅱ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅲ类手术；
④丁等资质：含有Ⅰ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅱ类手术。
三、第二、三类医技技术资质申请表
指本院经卫生厅同意或正在审批以下医疗技术
⒈心血管疾病介入诊疗技术；⒉四级妇科腹腔镜手术；⒊高压氧诊疗技术；⒋血液透析技术；⒌肿瘤消融诊疗技术；⒍脑血管疾病介入诊疗技术。
如已经有项目批文，且名单公布按其省厅文件实施，有项目批文无人员名单要求或正在审批过程中请按现在该项技术正在实施人员上报，并附上专业进修或上岗证证实。准入人员标准从严掌握，标准上需高级职称。
四、请各科列出手术资格准入总表，高风险诊疗技术项目总表，高风险诊疗技术人员准入一览表，和每位医师资格准入申请表一并上交医教部。

手术资质申请表（简易程序）

科室：
姓名

学位

职称

专业时间

申请等级：□甲等 □乙等 □丙等 □丁等
申请人署名： 日期：
科室手术资质评定小组考评意见（依据职称、工作时间、工作量、实际技术能力、科内教授评价等结合分析结果）

科主任署名：
时间： 年 月 日
医教部审核意见：

科长署名：
时间： 年 月 日
医院手术权限管理委员会教授组意见：

主持人署名：
时间： 年 月 日
分管院长审批意见：

分管院长署名：
时间： 年 月 日
备注：

高风险诊疗技术资质申请表

科室：
姓名

学位

职称

专业时间

申请高风险诊疗技术项目：
⒈ ⒎
⒉ ⒏
⒊ ⒐
⒋ ⒑
⒌ ⒒
⒍ ⒓
申请人署名：
日期： 年 月 日
以上高风险诊疗技术项目已完成例数
⒈□例 ⒉□例 ⒊□例 ⒋□例 ⒌□例 ⒍□例
⒎□例 ⒏□例 ⒐□例 ⒑□例 ⒒□例 ⒓□例
其它需要说明：

相关技术培训或进修（获准上岗证实）

科室医师资质分级评定小组考评意见

科主任署名：
日期： 年 月 日
医教部审核意见
科长署名：
日期： 年 月 日
医院手术权限管理委员会教授组意见：

主持人署名：
日期： 年 月 日
分管医院审批意见：

分管院长署名：
日期： 年 月 日
备注

第二、三类医疗技术资质申请表

科室：
姓名

学位

职称

专业时间

申请医疗技术名称：

申请人署名：
日期： 年 月 日
相关技术培训或进修

卫生行政部门审批文件（项目批文、人员名单批文）

科室医师资质分级评审小组考评意见

科主任署名：
日期： 年 月 日
医教部审核意见

科长署名：
日期： 年 月 日
分管院长审批意见

分管院长署名：
日期： 年 月 日
备注

手术医生资格准入总表
科 时间： 年 月 日
姓 名
职 称
工作年限
获准手术权限
（Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰ）
获按时间

科主任署名：

高风险诊疗技术目录
科 时间： 年 月 日

项目名称：

科主任署名：