胃癌根治术后吻合口狭窄伴再喂养综合征风险患者的营养支持与药学监护.pdf

29第 21 卷2024 年第 1 期病 例 探 讨胃癌根治术后吻合口狭窄伴再喂养综合征风险患者的营养支持与药学监护Nutritional Support and Pharmaceutical Monitoring for Patients with Anastomotic Stenosis and Risk of Refeeding Syndrome after Radical Gastrectomy石迎迎，徐玲，冀波，陈楠*基金项目河南省医学科技攻关计划项目（LHGJ20200679）作者简介石迎迎，女，副主任药师，专业方向：临床药学与药学信息化。E-mail：。通讯作者陈楠，女，主任药师，专业方向：医院药学管理。E-mail：。河南中医药大学第五临床医学院（郑州人民医院），郑州 450000SHI Ying-ying,XU Ling,JI Bo,CHEN Nan*The Fifth Clinical Medical College of Henan University of Chinese Medicine(Zhengzhou Peoples Hospital),Zhengzhou 450000,China摘要目的：探讨胃肠外科临床药师的工作模式与药学监护重点。方法：以胃癌根治术后吻合口狭窄伴再喂养综合征（RFS）风险患者的营养支持治疗为例，阐述临床药师在胃肠外科开展药学工作的切入点及药学监护的重点。结果：经营养风险筛查和评估，临床药师发现该患者重度营养不良，存在 RFS 风险，建议在给予营养支持前先纠正电解质紊乱，同时给予维生素 B1预防韦尼克脑病。随后遵循“先少后多、先慢后快、逐步过渡”的原则，协助医生制定个体化营养支持方案，并进行全程药学监护。经过 16 天的治疗，患者可部分经口进食，营养状况较前改善，予以出院，择期化疗。结论：重度营养不良患者启动营养支持时需警惕 RFS 的发生。个体化的营养支持方案与药学监护，能充分发挥临床药师的专业特色，有利于患者从营养支持中得到更多获益，为促进临床营养支持的合理开展发挥积极作用。关键词胃癌；吻合口狭窄；再喂养综合征；营养支持；药学监护中图分类号 R459.3 文献标志码A 文章编号 2096-3327（2024）01-029-06DOI10.3969/j.issn.2096-3327.2024.01.006Abstract Objective:To explore the working pattern and pharmaceutical monitoring emphasis of clinical pharmacists in gastrointestinal surgery department.Methods:Taking the nutritional support treatment in patients with anastomotic stenosis and risk of refeeding syndrome(RFS)after radical gastrectomy as an example,the cut-in points and emphasis of pharmaceutical monitoring for clinical pharmacists working in the gastrointestinal surgery department were elaborated.Results:Through screening and evaluation of nutritional risks,clinical pharmacists identified that the patient was severely malnourished and had risk of RFS,and suggested to correct electrolyte disturbances,with concurrent treatment with vitamin B1 to prevent Wernicke encephalopathy,before nutritional support.Then,the pharmacists assisted physicians in formulating individualized nutritional support scheme,according to the principle of gradual change from small amounts to large amounts and low speed to high speed,and carried out pharmaceutical monitoring throughout the process.The patient responded to the 16 days of treatment with oral intake of some food and improved nutritional status,and was discharged with elective chemotherapy.Conclusion:For patients with severe malnutrition,the nutritional support should be initiated with attention to RFS.Individualized nutritional support and pharmaceutical monitoring can give full play to the professional characteristics of clinical pharmacists,help patients get more benefits from nutritional support,and play an active role in promoting the rational development of clinical nutritional support.Key words gastric cancer;anastomotic stenosis;refeeding syndrome;nutritional support;pharmaceutical monitoring胃癌是原发于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤1。根治性手术切除是临床治疗胃癌的主要手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法2。食管空肠吻合是胃癌患者行全胃切除术后消化道重建的唯一方式，但吻合口漏、吻合口出血和吻合口狭窄等相关并发症可严重影响患者术后康复和生活质量3。吻合口狭窄常伴不同程度的进食困难，临床表现为进食后有吞咽梗阻感、有30中国合理用药探索CHINESE JOURNAL OF RATIONAL DRUG USE病例探 讨时呕吐，严重时不能进食。除肿瘤本身能影响机体摄入营养物质外，全胃切除及消化道重建引起的消化吸收障碍也可导致营养摄入进一步减少，诱发和加重营养不良4，因此对于胃癌根治术后出现吻合口狭窄的患者，临床上给予营养支持是必不可少的。本文报道了 1 例胃癌术后吻合口狭窄伴再喂养综合征（refeeding syndrome，RFS）风险患者的营养治疗过程，期间临床药师参与并协助医生制定个体化营养支持方案，预防 RFS 的发生，并全程给予药学监护，旨在为该类患者的营养支持治疗提供经验和参考。1 病例资料胃癌根治术后患者 1 例，男性，67 岁，身高 175cm，体 重 50kg，体 重 指 数（body mass index，BMI）为 16.3kg/m2。因“间断腹痛腹胀伴停止排气排便25天”于2020年3月20日入某院。患者于 25 天前无明显诱因出现下腹部疼痛、腹胀，呈间断性发作，无进行性加重，有恶心、呕吐、间断性停止排气排便。遂就诊于当地某医院，接受灌肠、补液等对症治疗效果不佳，为求进一步治疗收入本院胃肠外科。患者自发病以来精神、体力、食欲均较差，体重减轻约 5kg。入院查体结果显示，体温36.5，脉搏83次/min，呼吸 20 次/min，血压 121/84mmHg；神志清、精神欠佳，营养不良、面容消瘦；腹部凹陷，对称，腹部正中剑突下可见一个约 15cm 长的手术疤痕；腹软，剑突下稍有压痛，无反跳痛，未闻及肠鸣音。既往史：2019 年 3 月在当地某医院行胃癌根治术，术中有输血，术后在外院接受化疗（具体不详）；无高血压、冠心病、糖尿病、肾病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物、食物过敏史。3 月21 日辅助检查结果显示，血红蛋白 107g/L、白蛋白 25.8g/L、前白蛋白 9.7mg/dl、钾 2.77mmol/L、钠 130.2mmol/L、钙 1.77mmol/L、镁 0.71mmol/L、磷 0.50mmol/L，肝、肾功能等指标无异常。胃镜检查结果显示，胃全切术后，食管空肠吻合口处可见黏膜纠集团块，镜头无法通过，考虑食管空肠吻合口局部肿瘤复发。入院诊断为胃癌术后复发、吻合口狭窄、营养不良、贫血。2 主要治疗经过患者入院后给予禁食、静脉补液的治疗措施。2020 年 3 月 21 日临床药师应邀会诊协助医生制订营养支持方案。临床药师先对患者进行营养风险筛查与评估，结果表明，营养风险筛查 2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）评分为 4 分（患者胃癌根治术后，疾病严重程度评分为 1 分；患者近 1 个月体重下降 5%，营养状况受损评分为 3 分；患者年龄 20kcal/（kgd）。PN 开始前未纠正严重的电解质失衡，尤其是严重低磷血症。PN 方案中缺少磷、维生素及微量元素的补充。液体量过大。能量增加过快。鉴于以上分析，临床药师结合患者病情为其制定个体化 TPN 处方：液体量。有 RFS 风险患者易出现水肿、心衰等症状，需严格控制液体量，推荐初始液体量为 2030ml/（kg d）18。该患者体重 50kg，TPN 液体量约 1300ml，初始液体量为 26ml/（kgd），符合推荐范围。能量。该 TPN 含葡萄糖 75g（供能 300kcal），脂肪乳 40g（供能 360kcal），非蛋白热量 660kcal，符合 1015kcal/（kg d）的初始能量推荐8。其中，通常糖脂比为 11，但考虑糖酵解的激活会消耗维生素 B119，因此适当提高脂肪乳的供能比例。热33第 21 卷2024 年第 1 期病 例 探 讨氮比。该患者入院时白蛋白为 25.8g/L、前白蛋白为9.7mg/dl，TPN 里氨基酸含量 41g（约 0.8g/kg）、含氮量 0.13g/kg，热氮比为 1001，有利于机体维持正氮平衡。而对于肠道无法进行喂养的患者，PN 中添加谷氨酰胺有助于保护肠屏障功能和免疫功能20。电解质。在患者使用 TPN 之前已给予静脉补液以纠正电解质紊乱，考虑到机体生理所需，TPN 处方中加入生理剂量的电解质溶液进行补充。为减少磷酸钙沉积，TPN 中使用甘油磷酸钠和葡萄糖酸钙作为磷与钙的来源21。Marvin 等22发现，PN 中总磷 12mmol 的患者 RFS 发生率比接受更多磷的患者高近 9 倍。因此，本研究在患者 TPN 中添加了甘油磷酸钠注射液 20ml（约含磷 20mmol）。维生素与微量元素。按照 2 倍膳食营养素参考摄入量（dietary reference intake，DRI）补充多种维生素和微量元素23-24，TPN 处方中添加注射用水溶性维生素 2 瓶，脂溶性维生素（）注射液10ml，多种微量元素（）注射液 10ml。在患者使用 TPN 期间，临床药师每日监护患者全身情况，如有无脱水、水肿；监测生命体征，出入量，血糖以及肝肾功能、电解质等生化指标。该患者在整个治疗过程中未出现补液不足或循环水肿等症状，未出现 RFS 及 PN 相关并发症。3.4 EN 方式的选择ONS 是 EN 的一种方式，以增加口服营养摄入为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中并经口服用25。待患者能经口流质饮食时，临床药师建议患者口服肠内营养粉剂（TP）作为其经口饮食的补充。与其他肠内营养制剂相比26，TP的口感较好，方便冲调，患者依从性良好；费用相对低廉，属于医保报销药品；开封后无需冷藏，贮存时间较长。需注意：初始量 3 勺/次，tid，1 勺溶于 3040ml 温水并充分搅拌，均匀小口啜饮；两餐之间间隔 2h 左右，逐渐增加摄入量，目标量每日15 勺（约 150g，提供能量约 675kcal，蛋白质约25g），分次服用，也可加入米糊、稀饭、酸奶中服用；开封后无需冷藏，保存于阴凉干燥处即可，3 周内使用完毕。4 小结营养风险筛查和评估是营养干预的基础和依据。临床药师对该患者进行营养风险筛查与评估后发现其有 RFS 高风险。为预防 RFS，首先采取纠正电解质紊乱、补充维生素 B1的治疗措施，电解质明显改善后再启动营养支持。随后结合患者情况，协助医生制定低能量、低渗透压的 TPN 处方，全程实施药学监护，动态调整营养支持方案，最终由 TPN过渡至经口饮食联合 ONS，患者临床状况得到改善。在治疗过程中，由于临床药师的及时干预与监护，该患者营养支持过程顺利，电解质逐步恢复正常，营养指标得以改善，未出现 RFS 及 PN 相关并发症。临床药师应对患者具体病情、生化指标检测结果等进行综合分析，并协助医生制定个体化营养支持方案。重度营养不良患者启动营养支持时需警惕RFS 风险。对于存在 RFS 高风险的患者，营养支持方案应遵循“先少后多、先慢后快、逐步过渡”的原则，行阶梯式营养支持，并且需重视能量供给、电解质平衡、维生素补充、液体管理及指标监测。参 考 文 献1 葛均波，徐永健.内科学M.8 版.北京：人民卫生出版社，2016.2 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