消融术在甲状腺肿瘤应用中的是与非.pdf

第 卷第期年月西 安 交 通 大 学 学 报(医 学 版)J o u r n a l o fX ia nJ i a o t o ngU n i v e r s i ty(M e d i c a l S c i e n c e s)V o l N o J a n 本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版甲状腺外科专题收稿日期:修回日期:基金项目:河南省自然科学基金面上项目(N o );河南省医学科技攻关重大计划项目(N o S B G J );河南省中医药研究重大专项(N o Z Y Z D );河南省中青年医学科技创新领军人才项目(N o Y X K C )S u p p o r t e db yG e n e r a lP r o j e c to fN a t u r a lS c i e n c eF o u n d a t i o no fH e n a nP r o v i n c e(N o ),K e yM e d i c a lS c i e n c ea n dT e c h n o l o g yP r o j e c t o fH e n a nP r o v i n c e(N o S B G J ),M a j o rS c i e n t i f i cR e s e a r c hP r o j e c t so fT r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n e i nH e n a nP r o v i n c e(N o Z Y Z D ),a n dC u l t i v a t i o no fY o u n ga n dM i d d l e a g e dH e a l t hS c i e n c e a n dT e c h n o l o g y I n n o v a t i o nL e a d i n gT a l e n t s i nH e n a nP r o v i n c e(N o Y X K C )通信作者:殷德涛,教授 E m a i l:d e t a o y i n z z u e d u c n网络出版地址:h t t p s:/l i n k c n k i n e t/u r l i d/R ()殷德涛,主任医师,二级教授,统招博士研究生导师,郑州大学第一附属医院甲状腺外科主任.任中国医师协会外科学分会甲状腺外科医师委员会委员、中国研究型医院学会甲状腺委员会常务委员、中国中西医结合学会理事、河南省中西医结合学会甲状腺分会主任委员等.担任T h y r o i d、A n t i c a n c e rA g e n t sA r c h i v e s o fM e d i c a lR e s e a r c h等特约审稿人;担任 中国普通外科杂志 中华医学杂志 中华肿瘤防治杂志 中华实验外科杂志 中华内分泌外科杂志 西安交通大学学报(医学版)郑州大学学报(医学版)国际外科学杂志 等编委或通信编委.作为第一完成人,获河南省科技进步奖二等奖项,主持国家自然科学基金面上项目项,省部级科研课题 项.发表学术论著 余篇,其中S C I收录 余篇.荣获包括河南省高层次人才特殊支持“中原千人计划”学者、河南省优秀专家、河南省优秀教师、河南省学术技术带头人、河南省青年科技专家、河南省高校省级青年骨干教师等荣誉 余项.消融术在甲状腺肿瘤应用中的是与非殷德涛,乔立雪(郑州大学第一附属医院甲状腺外科,河南省甲状腺癌多学科诊疗工程研究中心,河南省甲状腺癌医学重点实验室,河南郑州 )摘要:结合相关指南及专家共识,对消融术在甲状腺肿瘤中的应用现状进行总结.消融术在甲状腺良性肿瘤中的应用近年来逐渐成熟,而在甲状腺恶性肿瘤中的应用存在较大争议,已有部分临床实践正不断尝试拓宽消融术在甲状腺恶性肿瘤方面的应用范围.目前消融术主要适用于甲状腺良性肿瘤,预后良好且患者满意度高.由于该技术无法避免甲状腺恶性肿瘤潜在的复发风险及根除局部或远处隐匿性转移,故应用于甲状腺恶性肿瘤时应严格把握适应证.关键词:甲状腺肿瘤;消融术;应用现状中图分类号:R 文献标志码:AD O I:/j d y x b T h e r i g h t sa n dw r o n g so fa b l a t i o n i nt r e a t i n g t h y r o i dt u m o r sY I ND e t a o,Q I AOL i x u e(D e p a r t m e n to fT h y r o i dS u r g e r y,T h eF i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fZ h e n g z h o uU n i v e r s i t y;E n g i n e e r i n gR e s e a r c hC e n t e ro fM u l t i d i s c i p l i n a r yD i a g n o s i sa n dT r e a t m e n to fT h y r o i dC a n c e ro fH e n a nP r o v i n c e;K e yM e d i c i n eL a b o r a t o r yo fT h y r o i dC a n c e ro fH e n a nP r o v i n c e,Z h e n g z h o u ,C h i n a)西 安 交 通 大 学 学 报(医 学 版)第 卷本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版A B S T R A C T:T h i sa r t i c l es u mm a r i z e st h ec u r r e n ts t a t u so ft h eap pl i c a t i o no fa b l a t i o ni nt hyr o i dt u m o r sw i t hr e f e r e n c et or e l e v a n tgu i d e l i n e sa n de xpe r t c o n s e n s u s T h eap pl i c a t i o no fa b l a t i o ni nt r e a t i ngb e n ignt hyr o i dt u m o r sh a sgr a d u a l lyga i n e d m a t u r i tyi nr e c e n tye a r s,b u tt h eap pl i c a t i o ni n m a l ign a n tt hyr o i dt u m o r si sc o n t r o v e r s i a l C u r r e n t ly,s o m ec l i n i c a lpr a c t i c e sa r ec o n s t a n t lyt ryi ngt ob r o a d e nt h eap pl i c a t i o no fa b l a t i o ni nt r e a t i ngm a l ign a n tt hyr o i dt u m o r s A b l a t i o n,w h i c hi sm a i n lyap pl i e dt ob e n ignt hyr o i dt u m o r s,h a sgo o dpr ogn o s i sa n dh ighpa t i e n ts a t i s f a c t i o n S i n c et h i s t e c h n iqu ec a n n o ta v o i dt h epo t e n t i a l r e c u r r e n c er i s ko fm a l ign a n t t hyr o i dt u m o r so re r a d i c a t el o c a lo rd i s t a n to c c u l tm e t a s t a s e s,t h ei n d i c a t i o n sf o rt h eu s eo fa b l a t i o ni n m a l ign a n tt hyr o i dt u m o r ss h o u l db es t r i c t lyc o n t r o l l e d K E Y WO R D S:t hyr o i dt u m o r;a b l a t i o n;ap pl i c a t i o ns t a t u s随着临床及影像技术的快速发展,甲状腺结节的检出率逐年增高,其中 以上为良性病变(儿童良性率为).相关随访研究表明,大多数甲状腺结节大小长期处于稳定状态,患者多数情况下无临床症状.因此,大多数甲状腺结节无需临床干预,告知患者定期复查即可.当患者出现心理压力过大,或结节产生明显压迫症状或疑似甲状腺恶性肿瘤时,外科手术是首选的治疗方法.然而手术治疗会带来包括手术切口瘢痕、甲状腺功能受损或出现其他术后并发症等问题.消融术的应用大大降低了上述风险的发生率,其主要包括热消融、化学消融.热消融主要包括超声引导下射频消融(r a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o n,R F A)、激 光 消 融(p e r c u t a n e o u sl a s e r a b l a t i o n,P L A)、微波消融(m i c r o w a v ea b l a t i o n,MWA)、高强度 聚 焦 超 声(h i g hi n t e n s i t yf o c u s e d u l t r a s o u n d,H I F U);化学消融主要指无水乙醇消融.本文对消融术在甲状腺肿瘤方面的应用现状及局限性进行探讨.消融术在甲状腺良性肿瘤中的应用较为广泛消融术应用于甲状腺良性肿瘤的适应证较宽,主要包括以下几点:超声检查和病理学检查(如甲状腺细针穿刺细胞学检查、组织学活检)均提示良性病变;患者在儿童时期无放疗史;患者拒绝接受手术或临床观察,或强烈要求行微创治疗;患者出现与甲状腺明显关联的主观症状(如异物感或其他颈部不适),或结节较大致外观不佳;自主功能性甲状腺结节引起甲状腺功能亢进症状;复发性结节等.相关回顾性研究指出:R F A治疗实性良性甲状腺结节效果良好,并发症发生率较低,患者总体满意度较高.多项随机对照研究证实了P L A的短期及长期疗效 .有关MWA的研究表明:该技术可有效缩小并完全灭活病灶、保护正常腺体功能、美容效果佳,患者无需长期口服药物.对于自主功能性甲状腺结节(A F T N),由于该类结节往往较良性非功能性结节更具可变性,A F T N患者可能出现心悸、体质量减轻、腹泻、食欲增加、潮红、易怒、疲倦、睡眠不佳以及远期心血管和肌肉骨骼损害等并发症.因此,临床医师需谨慎处理 此类结节,总 体 上 体 积 较 小 的A F T N(c m)疗效更好.对于年龄较小、亚临床甲亢或A F T N周围正常的甲状腺组织未被完全抑制的患者,消融治疗具有很大优势.对于良性甲状腺肿瘤,四种热消融技术均具有快速、安全、有效的优点.乙醇消融是囊性结节的首选治疗方法,但对实性结节的疗效往往较差.目前,除单纯囊性结节外,局灶性热消融已取代化学消融.消融术在部分甲状腺恶性肿瘤中的应用消融在原发性甲状腺乳头状癌(T N M)中的应用甲状腺乳头状癌是甲状腺癌最常见的病理类型,其发病率逐年升高.甲状腺微小乳头状癌(P TMC)治疗的必要性尚存在争议 ,消融术可作为平衡手术治疗与密切观察随访时心理负荷过重的一种治疗方案.版专家共识认为,当甲状腺恶性肿瘤同时满足以下所有条件后才可行消融术:单灶、非侵袭性病理亚型、肿瘤直径c m、无甲状腺被膜浸润及周围组织侵犯、非峡部病变、无甲状腺癌家族史、无青少年或儿童时期颈部辐射暴露史、无淋巴结或远处转移的证据、患者不适合手术或在完全知情后拒绝接受手术或随访.相关研究表明R F A、MWA及P L A治疗低风险P TMC(肿瘤至少应满足:肿瘤直径c m、单灶、无淋巴结转移和远处转移、无甲状腺腺外侵犯、非病理学高危亚型、无气管或喉返神经侵犯)的安全性及有效性,且随访后疾病进展及并发症发生率较低,患者满意度高.有研究指出,消融术可用于治疗有期殷德涛,乔立雪消融术在甲状腺肿瘤应用中的是与非本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版被膜侵犯的单灶T b N M P T C,技术可行性和成功率均为 .有研究尝试对单灶T N M P T C行消融治疗,术后 个月的随访结果显示:肿瘤大小缩小,肿瘤完全消失的概率为;所有T N M P T C患者都能耐受R F A手术,未出现重大并发症,未观察到肿瘤进展和远处转移.而对于多灶T N M P T C,也有文献报道了该技术的安全性,但仅限于病灶不超过个的病例.综合指南及近年的研究结果,外科手术仍是初治P T C的首选治疗.对于低风险P TM C患者,如果患者无法行手术治疗或患者拒绝行手术治疗,热消融可作为替代治疗方案.对于非低风险P TM C的T N M 患者的消融治疗尚缺乏足够的研究证据,行消融治疗前应充分告知患者及家属相关风险.消融术在转移性及复发性甲状腺乳头状癌中的应用接受甲状腺切除的P T C患者约 会出现P T C复发和颈部淋巴结转移,再次手术是主要的治疗方法.但由于手术难度增加及术后并发症风险升高,部分患者拒绝接受二次或多次手术.此外,碘治疗无效的情况并不少见.直接选择随访观察可能会导致疾病进展,在一定程度上还会造成患者心理压力进一步增大.目前微创治疗技术日益成熟,不仅可减少手术并发症,也利于患者接受重复治疗.消融术在P T C术后颈部淋巴结转移方面的应用逐渐增多,如果患者拒绝接受手术或无法耐受手术治疗,可考虑行消融治疗.作为复发性甲状腺癌的治疗方法之一(手术仍为首选方法),消融术适用于颈部复发灶且数目不超过个、最大肿瘤直径不超过c m(姑息治疗可适当放宽).对复发性癌灶进行热消融后,应进行肿瘤体积的超声测定、局部疾病状态的评估和血清甲状腺球蛋白(T g)/甲状腺球蛋白抗体(T g A b)的测定,以评估治疗效果.多数研究表明,消融术不仅对复发灶的治疗与重复开放手术的疗效相似,且接受消融治疗的患者比接受重复手术的患者总体并发症更少.对于无法切除的远处转移病灶,消融术可以实现局部肿瘤控制和疼痛缓解.在儿童及未成年甲状腺癌患者(绝大部分为分化良好的甲状腺乳头状癌)中,由于常常出现发现即晚期的情况,虽然患儿总体死亡率低于成人,但肿瘤局部或远处复发的概率均较高,相比重复性手术和放射性碘 治疗,侵入性更小的消融术可能是合理的.一项关于儿童的小样本单中心回顾性研究探索了其可行性.综上,对于手术风险较高或拒绝手术的P T C复发或颈部淋巴结转移患者,热消融可以作为替代治疗方法之一;消融术也可作为姑息治疗用于远处转移病灶无法切除的情况.消融术在甲状腺肿瘤治疗中的局限性消融术在甲状腺良性肿瘤治疗中的局限性临床医师在对良性肿瘤行热消融时,应注意以下几点:如果患者病变的对侧声带功能不全、存在严重的凝血功能障碍或重要脏器功能障碍则无法行消融术;消融术对甲状腺深处的肿瘤或胸骨后甲状腺肿的治疗能力有限;消融术通常不取病理标本送检,其组织病理学评估缺乏完整性;若自主功能性甲状腺结节较大,则消融术后甲状腺的功能很难在无抗甲状腺药物或甲状腺激素替代品的情况下维持甲状腺功能正常状态;在对结节进行消融后,如果美容及压迫症状问题未能改善,或出于治疗安全的考虑,则可能需要多次消融或进行手术;如果患者体内存在金属植入物(如钢板、钢钉、心脏起搏器或各类支架等),可能需要更改消融方式甚至重新制定治疗方案.消融术应用于甲状腺恶性肿瘤严重受限对于甲状腺恶性肿瘤,由于消融术无法避免肿瘤潜在的复发风险,也无法根除隐匿性局部和远处转移,且消融后局部组织变性坏死,并随时间推迟表现为水肿、粘连和纤维化,一定程度上增加了再次手术的难度,故该技术在恶性肿瘤中的应用受到限制.前文提到除低危型P TMC、P T C术后不能耐受手术或拒绝接受手术的复发灶或转移灶外,其他甲状腺恶性肿瘤目前均不推荐行消融术作为治疗方案.既往的研究绝大多数通过回顾性研究得出较为积极的结论,但是尚缺乏大样本、多中心、随机化研究以证 实 其 安 全 性 及 有 效 性.个 别 甲 状 腺 髓 样 癌(MT C)相关探索性研究缺乏大样本及随机化研究证据.由于中央区淋巴结消融难度较高,且易出现并发症,即使是熟练的团队甚至多学科合作也相当具有挑战性,故消融术在淋巴结转移癌中的应用进一步受到限制.个别文献报道了消融术对于穿刺细胞学不确定的结节(B e t h e s d a类)具有治疗优势,但同样缺乏循证学依据,且该技术不利于结节的明确诊断和达到完全根治,故目前仍不推荐此法用于细胞学不确定的结节.消融术后的并发症问题也是值得关注的问题.西 安 交 通 大 学 学 报(医 学 版)第 卷本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版消融术相比手术治疗创伤较小,并发症发生率较低,但不能完全消除并发症.较为严重的并发症主要包括短暂性或永久性声音嘶哑、消融后结节破裂、气管损伤或坏死、甲状腺功能减退、其他重要神经损伤(如交感神经、膈神经、臂丛神经)等;轻微并发症包括血肿和需要药物治疗的疼痛.而消融后可能出现的其他副作用也时常出现,包括轻度、短暂的术后疼痛、灼热感以及发烧、局部感染和颈部不适等.以上并发症及副作用均影响患者的诊疗满意度.结语消融术在临床上的应用日益广泛,涉及到多学科体系的交叉与融合.国内外相关指南及专家共识对消融术在甲状腺良性肿瘤中的应用持积极肯定态度,但是在甲状腺恶性肿瘤方面的应用仍争议较大.近年来,相关的文献研究在医疗实践中不断尝试拓宽该技术在甲状腺恶性肿瘤方面的应用范围,但仍缺乏充分的循证学依据.一套合理的个体化治疗方案的制定,不但要求临床医师具有严谨的态度和丰富的专业知识储备,还需要站在患者的角度进行考量.总之,消融术目前主要适用于甲状腺良性肿瘤,仅选择性适用于特殊情况的甲状腺恶性肿瘤.每位合格的临床医师都应严格把握适应证,切实为患者制定一套合理的治疗方案.参考文献:GU P T AA,L YS,C A S T RO N E V E SLA,e t a l As t a n d a r d i z e da s s e s s m e n to f t hyr o i dn o d u l e s i nc h i l d r e nc o n f i r m sh igh e rc a n c e rpr e v a l e n c et h a ni na d u l t sJ JC l i n E n d o c r i n o l M e t a b,():DURAN T EC,GRAN IG,L AMAR T I NAL,e ta l T h ed i agn o s i sa n dm a n age m e n t o f t hyr o i dn o d u l e s:a r e v i e wJ J AMA,():T E S S L E RFN,M I DD L E T ON W D,GRAN TEG,e t a l A C RT hyr o i dI m agi ng,R epo r t i nga n d D a t 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