收缩性高血压防治的进展.ppt

收收缩性高血性高血压防治防治的的进展展概述概述收缩性高血压发生机制收缩性高血压发生机制重视收缩性高血压重视收缩性高血压降压治疗的新视点降压治疗的新视点收缩压治疗与达标收缩压治疗与达标高血压的新概念高血压的新概念 高血压是多种原因引起的进行性心血管综合高血压是多种原因引起的进行性心血管综合征征,导致心脏和血管系统的功能和结构的改变。导致心脏和血管系统的功能和结构的改变。20052005年美国高血压学会会议年美国高血压学会会议血压持续升高以前病变血压持续升高以前病变心脑肾和其它器官损害心脑肾和其它器官损害过早死亡过早死亡流行病学流行病学 19591959年、年、19791979年、年、19911991年我国卫生部和医科院组织年我国卫生部和医科院组织了全国性三次普查。了全国性三次普查。19591959年患病率仅年患病率仅5.11%5.11%。2002 2002年卫生部组织的全国年卫生部组织的全国2727万居民营养与健康状况万居民营养与健康状况调查：调查：1818岁及以上居民高血压患病率为岁及以上居民高血压患病率为18.8%18.8%。与。与19911991年相比，患病率上升年相比，患病率上升31%31%。19881988年卫生部正式确定每年的年卫生部正式确定每年的1010月月8 8日为日为“全国高血压日全国高血压日”2005 2005年年WHOWHO提议每年的提议每年的5 5月月1414日为日为“国际高血压日国际高血压日”。危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心室扩张心室扩张充血性充血性心力衰竭心力衰竭 终末期心脏病终末期心脏病死亡死亡Adapted from Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.NAVIGATORNAVIGATORVALUEVALUEVALIANTVALIANTVal-HeFTVal-HeFT心血管事件链及其防治心血管事件链及其防治控制高血压为突破口控制高血压为突破口综合治理危险因素综合治理危险因素 发现、延缓亚临床病变发现、延缓亚临床病变（中间终点）（中间终点）预防心血管事件，降低死亡率预防心血管事件，降低死亡率 心血管病的治疗策略心血管病的治疗策略血压控制达标血压控制达标优化治疗方案优化治疗方案降压治疗策略的演进降压治疗策略的演进降压获益证据降压获益证据中国中国35-64岁人群队列人群岁人群队列人群31728人人（1992-2002）基线血压基线血压(mmHg)与与10年总心血管事件年总心血管事件发病的相对危险发病的相对危险(RR)SBP 110 110-120-130-140-150-160-170-180-DBP 75 75-80-85-90-95-100-105-110-人数(%)21 20 21 11 13 5 4 2 3 RR河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院WHO World Health Report 2000,CVD infobase 1.81.8（3030）亿患者来自高收入国家）亿患者来自高收入国家 4.24.2（7070）亿分布于中低收入国家）亿分布于中低收入国家全球全球6亿的高血压患者面临发生心梗，中风和亿的高血压患者面临发生心梗，中风和心力衰竭的危险心力衰竭的危险World Heart Federation2000世界心脏协会世界心脏协会高血压和心血管病的严重性高血压和心血管病的严重性The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure(JNC 7)（显示（显示美国有近美国有近 5000 万高血压患者，血压控制仍不容乐观）万高血压患者，血压控制仍不容乐观）34%34%27%27%29%29%10%10%控制率控制率59%59%54%54%55%55%31%31%治疗率治疗率70%70%68%68%73%73%51%51%知晓率知晓率1999200019992000IIII(Phase 2)(Phase 2)199194199194IIII(Phase 1)(Phase 1)198891198891IIII197680197680全国健康和营养检测调研比例全国健康和营养检测调研比例美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告合委员会第七次报告(JNC 7)中国高血压控制状况中国高血压控制状况(%)知晓率 治疗率 控制率*1991 26.3 17.1 4.12002 30.2 24.7 6.1*SBP140mmHg 和 DBP 50 50 岁的患者，收缩压是比舒张压更重要岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素的心血管疾病危险因素收缩压达标是治疗的首要目标收缩压达标是治疗的首要目标更加关注收缩压20032003年美国高血压指南年美国高血压指南(JNC 7)(JNC 7)2007ESH/ESC2007ESH/ESC欧洲高血压指南欧洲高血压指南 收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)mmHg)mmHg)舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（mmHg)mmHg)mmHg)mmHg)最佳血压最佳血压最佳血压最佳血压 120 80 120 80 120 80 120 80正常血压正常血压正常血压正常血压 120-129 80-84 120-129 80-84 120-129 80-84 120-129 80-84正常高值血压正常高值血压正常高值血压正常高值血压 130-139 85-89 130-139 85-89 130-139 85-89 130-139 85-89I I I I级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159 90-99 140-159 90-99 140-159 90-99 140-159 90-99IIIIIIII级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）160-179 100-109 160-179 100-109 160-179 100-109 160-179 100-109 IIIIIIIIIIII级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）180 110 180 110 180 110 180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90 140 90 140 90 140 100(1次）次）临界：临界：140-159/90-94 正常血压：正常血压：130/85 高血压：高血压：160/95 正常高限：正常高限：130-139/85-89 高血压：高血压：140/90 单纯收缩期高血压：单纯收缩期高血压：SBP 140，DBP 90 -20052005中国血压水平的定义和分类中国血压水平的定义和分类(mmHg)(mmHg)类类 别别收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压1201208080正常高值正常高值120-139120-13980-8980-89高血压：高血压：140140 90901 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-15990-9990-992 2级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179100-109100-1093 3级高血压（重度）级高血压（重度）180180 110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 1401409090中国中国高血压高血压人群的临床特点人群的临床特点l最主要的心血管危险是脑卒中最主要的心血管危险是脑卒中l高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比钾比值较高密切有关值较高密切有关l老年人占的比例很高老年人占的比例很高l约约1/101/10男性患者有嗜酒行为男性患者有嗜酒行为概述概述收缩性高血压发生机制收缩性高血压发生机制重视收缩性高血压重视收缩性高血压降压治疗的新视点降压治疗的新视点收缩压治疗与达标收缩压治疗与达标血压血压直接机制直接机制直接机制直接机制(自动调节自动调节自动调节自动调节)肾上腺素能机制肾上腺素能机制肾上腺素能机制肾上腺素能机制 (，)盐机制盐机制盐机制盐机制(氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠)体液体液体液体液/激素机制激素机制激素机制激素机制(血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素II II、去甲、去甲、去甲、去甲肾上腺素、内皮素肾上腺素、内皮素肾上腺素、内皮素肾上腺素、内皮素)D DirectirectA AdrenergicdrenergicS SaltaltH Humoursumours 血压升高的主要机制血压升高的主要机制 DASH原理原理僵硬的血管的压力僵硬的血管的压力僵硬的血管的压力僵硬的血管的压力曲线比弹性血管陡曲线比弹性血管陡曲线比弹性血管陡曲线比弹性血管陡ISH 的发病机理心脏收缩心脏舒张心脏收缩心脏舒张大动脉血管弹性好血管弹性好血管僵硬血管僵硬主动脉弹性减退主动脉弹性减退+潜在的血管收缩潜在的血管收缩小动脉收缩以小动脉收缩以帮助在收缩期帮助在收缩期阻抗血流阻抗血流舒张期主动脉舒张期主动脉回缩力减退，回缩力减退，血流量小血流量小增加主动脉的增加主动脉的容积和主动脉容积和主动脉壁张力壁张力收缩压升高收缩压升高脉压差增加脉压差增加50100150200mmHg200100300容容量量%年轻人要大容量才年轻人要大容量才年轻人要大容量才年轻人要大容量才能使主动脉的压力能使主动脉的压力能使主动脉的压力能使主动脉的压力达到达到达到达到200mmHg200mmHg200mmHg200mmHg而老年人相当小的而老年人相当小的而老年人相当小的而老年人相当小的心搏量就可使压力心搏量就可使压力心搏量就可使压力心搏量就可使压力达到达到达到达到200mmHg200mmHg200mmHg200mmHg（老年人动脉硬化）（老年人动脉硬化）（老年人动脉硬化）（老年人动脉硬化）主动脉弹性降低主动脉弹性降低20-2471-78年龄年龄 65 658989岁岁JAMA 260:345,1988老年人动脉弹性异常老年人动脉弹性异常 -表现为收缩压增高表现为收缩压增高 单纯单纯SBPSBP 140140 单纯单纯DBP DBP 9090男性男性 57.4%57.4%12.4%12.4%女性女性 65.1%65.1%7.1%7.1%概述概述收缩性高血压发生机制收缩性高血压发生机制重视收缩性高血压重视收缩性高血压降压治疗的新视点降压治疗的新视点收缩压治疗与达标收缩压治疗与达标国际和中国高血压指南国际和中国高血压指南均越来越强调对均越来越强调对收缩压收缩压的重视的重视为什么？为什么？收缩性高血压及脉压增大的危害收缩性高血压及脉压增大的危害增加了左室后负荷，导致左室肥厚。增加了左室后负荷，导致左室肥厚。增加了左室后负荷，导致左室肥厚。增加了左室后负荷，导致左室肥厚。增加了心肌的氧耗量。增加了心肌的氧耗量。增加了心肌的氧耗量。增加了心肌的氧耗量。改变冠状动脉的灌注及血流分布。改变冠状动脉的灌注及血流分布。改变冠状动脉的灌注及血流分布。改变冠状动脉的灌注及血流分布。降低了应激状态冠状动脉灌注储备。降低了应激状态冠状动脉灌注储备。降低了应激状态冠状动脉灌注储备。降低了应激状态冠状动脉灌注储备。加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害，加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害，加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害，加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害，易造成脑卒中的发生。易造成脑卒中的发生。易造成脑卒中的发生。易造成脑卒中的发生。收缩压，而不是舒张压，收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长持续升高 随着年龄的增长，收缩压持随着年龄的增长，收缩压持随着年龄的增长，收缩压持随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的续升高，而舒张压有降低的续升高，而舒张压有降低的续升高，而舒张压有降低的趋势趋势趋势趋势 收缩压的升高呈线性收缩压的升高呈线性收缩压的升高呈线性收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高，经舒张压较平缓地升高，经舒张压较平缓地升高，经舒张压较平缓地升高，经过平台期，在过平台期，在过平台期，在过平台期，在60606060岁左右缓岁左右缓岁左右缓岁左右缓慢下降慢下降慢下降慢下降Adapted from Galarza CR et al.Adapted from Galarza CR et al.Adapted from Galarza CR et al.Adapted from Galarza CR et al.HypertensionHypertensionHypertensionHypertension.1997;30:809-816.1997;30:809-816.1997;30:809-816.1997;30:809-816.血压血压血压血压(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)1601601601601401401401401201201201201001001001008080808060606060 1524 1524 1524 1524 2534 2534 2534 2534 3544 3544 3544 3544 4554 4554 4554 45545564556455645564 6574 6574 6574 6574 7584758475847584 8599 8599 8599 8599年龄组年龄组年龄组年龄组(岁岁岁岁)SBPSBPSBPSBPDBPDBPDBPDBPAdapted from Neaton JD et al.Adapted from Neaton JD et al.Arch Intern MedArch Intern Med.1992;152:56-.1992;152:56-64.64.单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高舒张压舒张压舒张压舒张压(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)收缩压收缩压收缩压收缩压(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)CHD CHD CHD CHD 死亡率死亡率死亡率死亡率100+909980897579707470160mmHg,DBP160mmHg,DBP160mmHg,DBP160mmHg,DBP95mmHg 尼群地平（尼群地平（尼群地平（尼群地平（10-40mg/day),10-40mg/day),10-40mg/day),10-40mg/day),必要时依那普利、克尿必要时依那普利、克尿必要时依那普利、克尿必要时依那普利、克尿 噻；噻；噻；噻；平均治疗平均治疗平均治疗平均治疗4 4 4 4年年年年The Lancet,(1997)Vol.350,No.9080,p.757-764 The Lancet,(1997)Vol.350,No.9080,p.757-764 收缩期血压收缩期血压(mmHg)Syst-EurSyst-Eur平均坐位收缩期血压平均坐位收缩期血压0安慰剂安慰剂(n=2,297)活性药治疗活性药治疗(n=2,398)1234年年P0.001每每100100名患者事件数名患者事件数Syst-EurSyst-Eur初级终点：致死和非致死卒中初级终点：致死和非致死卒中安慰剂安慰剂(n=2,297)活性药治疗活性药治疗(n=2,398)01342P=0.003年年 总的脑卒中发生下降总的脑卒中发生下降总的脑卒中发生下降总的脑卒中发生下降 42%42%42%42%（P=0.003P=0.003P=0.003P=0.003）；非致死性卒中下降）；非致死性卒中下降）；非致死性卒中下降）；非致死性卒中下降 44%44%44%44%（P=0.007)P=0.007)P=0.007)P=0.007)42%相对危险降低百分率相对危险降低百分率(95%CI)(95%CI)StrokeMI活性治疗组对安慰剂组活性治疗组对安慰剂组活性治疗组对安慰剂组活性治疗组对安慰剂组CHFDeath42%42%P=0.00329%29%31%31%P0.00114%14%All CVD30%30%Syst-Eur 研究心血管疾病终点研究心血管疾病终点0 0%-20%-20%-40%-40%-60%-60%Syst-China(Systolic Hypertension in China)(Systolic Hypertension in China)2394239423942394名，名，名，名，1988-19921988-19921988-19921988-1992 入选标准：入选标准：入选标准：入选标准：SBP 160mmHg,DBP 95mmHgSBP 160mmHg,DBP 95mmHgSBP 160mmHg,DBP 95mmHgSBP 160mmHg,DBP 95mmHg 尼群地平（尼群地平（尼群地平（尼群地平（10-40mg/d,10-40mg/d,10-40mg/d,10-40mg/d,必要时卡托普利、克尿噻）必要时卡托普利、克尿噻）必要时卡托普利、克尿噻）必要时卡托普利、克尿噻）平均治疗平均治疗平均治疗平均治疗4.54.54.54.5年年年年 J Hypertens 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9 J Hypertens 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9 Syst-ChinaSyst-China:结果结果结果结果*P=.01;P=.003;P=.03;&P=.02P=.004.危险性降低危险性降低%05101520253035404538*脑卒中脑卒中所有原因所有原因引起的死亡引起的死亡39心血管病心血管病死亡死亡39致死性致死性脑卒中脑卒中58&所有致死所有致死/非致死非致死心脏终点心脏终点37危险性降低危险性降低降低收缩压可以减少各种死亡事件降低收缩压可以减少各种死亡事件Staessen JA,Gasowski J,Wang JG,et al.Staessen JA,Gasowski J,Wang JG,et al.Lancet.Lancet.2000;355:865-872.2000;355:865-872.危险性降低危险性降低危险性降低危险性降低(%)(%)总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率40403030202010100 01313(P P=0.02)=0.02)心血管心血管心血管心血管疾病死疾病死疾病死疾病死亡亡亡亡1818(P P=0.01)=0.01)心血管心血管心血管心血管事件事件事件事件2626(P P 0.0001)0.0001)致死致死致死致死/非非非非致死脑卒致死脑卒致死脑卒致死脑卒中中中中3030(P P 0.0001)0.0001)致死致死致死致死/非致死非致死非致死非致死冠脉事件冠脉事件冠脉事件冠脉事件23 23(P P=0.001)=0.001)SHEP,Syst-EUR,Syst-China SHEP,Syst-EUR,Syst-China 三个临床试验的三个临床试验的三个临床试验的三个临床试验的MetaMeta分析（分析（分析（分析（N=15693)N=15693)SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL治疗更好治疗更好治疗更差治疗更差0.51.01.5SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL所有心血管所有心血管临床终点临床终点199:289137:18674:94410:56932%SD 52P=0.001致死和非致死卒中致死和非致死卒中103:15944:7745:59195:29537%SD 62P=0.00125%SD 82P=0.004SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL致死和非致死性心梗致死和非致死性心梗（包括猝死）（包括猝死）90:11259:7733:44182:233Eur Heart J 1999:1(suppl):p3降低收缩压可以减少各种死亡事件降低收缩压可以减少各种死亡事件概述概述收缩性高血压的发病机制收缩性高血压的发病机制重视收缩性高血压重视收缩性高血压ISHISH的临床试验的临床试验收缩压治疗与达标收缩压治疗与达标药物治疗的基本策略良好生活方式是药物治疗的基础良好生活方式是药物治疗的基础有效降压是药物治疗的基本原则有效降压是药物治疗的基本原则联合用药是血压达标的保证联合用药是血压达标的保证改变生活方式治疗高血压改变改变改变改变 建建建建 议议议议 SBP SBP SBP SBP降低（降低（降低（降低（mmHgmmHgmmHgmmHg）膳食限盐膳食限盐膳食限盐膳食限盐 每日平均食盐量每日平均食盐量每日平均食盐量每日平均食盐量6g 26g 26g 26g 28 8 8 8减轻体重减轻体重减轻体重减轻体重 保持正常体重（保持正常体重（保持正常体重（保持正常体重（BMI20BMI20BMI20BMI2024242424）5 5 5 520/10Kg20/10Kg20/10Kg20/10Kg戒烟限酒戒烟限酒戒烟限酒戒烟限酒 男性每日饮酒男性每日饮酒男性每日饮酒男性每日饮酒1 1 1 1两两两两 2 2 2 24 4 4 4DASHDASHDASHDASH饮食饮食饮食饮食 富含水果蔬菜以及低饱酸富含水果蔬菜以及低饱酸富含水果蔬菜以及低饱酸富含水果蔬菜以及低饱酸 8 8 8 814141414 总脂肪含量少总脂肪含量少总脂肪含量少总脂肪含量少体力活动体力活动体力活动体力活动 快步走每天快步走每天快步走每天快步走每天30min 430min 430min 430min 49 9 9 9心理平衡心理平衡心理平衡心理平衡 减轻精神压力减轻精神压力减轻精神压力减轻精神压力 重要重要重要重要 降低血压，提高药物疗效，降低心血管危险2005200520052005中国高血压指南中国高血压指南中国高血压指南中国高血压指南l l2003200320032003 JNC7 JNC7 JNC7 JNC7 药物治疗的基本策略药物治疗的基本策略良好生活方式是药物治疗的基础良好生活方式是药物治疗的基础有效降压是药物治疗的基本原则有效降压是药物治疗的基本原则联合用药是血压达标的保证联合用药是血压达标的保证高血压治疗的收益主要来自降压本身 有效降压有效降压 降压达标降压达标降压幅度相同情况下：降压幅度相同情况下：药物的非降压作用药物的非降压作用建立在有效降压的基础之上建立在有效降压的基础之上传统降压药物研究（利尿剂、（利尿剂、受体阻滞剂）受体阻滞剂）脑卒中减少脑卒中减少39%冠心病减少冠心病减少16%总死亡率减少总死亡率减少23%SBP SBP 降低降低1012mmHg1012mmHgDBP DBP 降低降低 56mmHg56mmHgN=52,348,N=52,348,随访随访5 5年年SBP 差 10-12 mmHg DBP 差 5-6 mmHgT=治疗C=控制中风39%(SE 4)0.001CHD16%(SE 4)0.001血管死亡21%(SE 4)0.5%reduction in odds:2P 值:MacMahon,Rodgers,J Hypertens 1994;12(Suppl 10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ 1996;313:147.抗高血压治疗的随机试验概述抗高血压治疗的随机试验概述影响个体的总数新型降压药物研究（ACEIACEI、ARBARB、CCBCCB）心血管事件显著减少心血管事件显著减少ACEIARBCCBHOT、FEVER、VALUE、ALLHAT等研究等研究降压药选择参考亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害LVHLVHLVHLVH：ACEI ACEI ACEI ACEI、CCBCCBCCBCCB、ARBARBARBARB无症状动脉硬化无症状动脉硬化无症状动脉硬化无症状动脉硬化：CCBCCBCCBCCB、ACEIACEIACEIACEI微量蛋白尿微量蛋白尿微量蛋白尿微量蛋白尿：ACEIACEIACEIACEI、ARBARBARBARB肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全：ACEIACEIACEIACEI、ARBARBARBARB临床情况临床情况临床情况临床情况ISHISHISHISH（老年）（老年）（老年）（老年）：利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂、CCBCCBCCBCCB代谢综合症代谢综合症代谢综合症代谢综合症：ACEI ACEI ACEI ACEI、ARBARBARBARB、CCBCCBCCBCCB糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病：ACEIACEIACEIACEI、ARBARBARBARB妊娠妊娠妊娠妊娠：CCBCCBCCBCCB、甲基多巴、甲基多巴、甲基多巴、甲基多巴、BBBBBBBB降压药选择参考临床事件临床事件临床事件临床事件脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中：任何降压药任何降压药任何降压药任何降压药心梗史心梗史心梗史心梗史：BBBBBBBB、ACEIACEIACEIACEI、ARBARBARBARB心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛：BBBBBBBB、CCBCCBCCBCCB心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭：利尿剂、：利尿剂、：利尿剂、：利尿剂、BBBBBBBB、ACEIACEIACEIACEI、ARBARBARBARB、A-dA-dA-dA-d房颤房颤房颤房颤：复发：复发：复发：复发 ARB ARB ARB ARB、ACEIACEIACEIACEI 持续持续持续持续 BB BB BB BB、非二氢、非二氢、非二氢、非二氢CCBCCBCCBCCBERSD/ERSD/ERSD/ERSD/蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿：ACEIACEIACEIACEI、ARBARBARBARB、袢利尿剂、袢利尿剂、袢利尿剂、袢利尿剂外周血管病外周血管病外周血管病外周血管病：CCBCCBCCBCCBESH/ESCESH/ESC指南：不同种类药物适应症指南：不同种类药物适应症 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 CHF/CHF/CHF/CHF/老年老年老年老年/ISHISHISHISH/黑人黑人黑人黑人 袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全/CHF/CHF/CHF/CHF 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 CHF/CHF/CHF/CHF/心梗心梗心梗心梗 -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛/心梗心梗心梗心梗/CHF/CHF/CHF/CHF/妊娠妊娠妊娠妊娠/快速心律失常快速心律失常快速心律失常快速心律失常 CCBCCBCCBCCB（DHPDHPDHPDHP）老年老年老年老年/ISHISHISHISH/PVD/PVD/PVD/PVD/心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛/颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化/妊娠妊娠妊娠妊娠 CCBCCBCCBCCB（非非非非DHPDHPDHPDHP）心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛/颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化/室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速 ACEI CHF/LVACEI CHF/LVACEI CHF/LVACEI CHF/LV功能不全功能不全功能不全功能不全/心梗心梗心梗心梗/非非非非DN/1DN/1DN/1DN/1型型型型DN/DN/DN/DN/蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 ARB 2ARB 2ARB 2ARB 2型型型型DN/DN/DN/DN/糖尿病微蛋白尿糖尿病微蛋白尿糖尿病微蛋白尿糖尿病微蛋白尿/蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿/LVH/ACEI/LVH/ACEI/LVH/ACEI/LVH/ACEI所致干咳所致干咳所致干咳所致干咳1355 Z1355 Z中风中风致死性致死性非致死性非致死性全部心血管事件全部心血管事件全部心脏事件全部心脏事件全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡冠脉事件冠脉事件心衰心衰新发糖尿病新发糖尿病癌症癌症非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平11.211.2 2.1 2.1 9.1 9.115.215.2 4.6 4.6 7.1 7.1 4.6 4.6 4.5 4.5 1.1 1.1 4.1 4.1 2.6 2.6安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂15.915.9 3.1 3.112.712.721.221.2 6.6 6.6 9.6 9.6 6.4 6.4 6.2 6.2 1.7 1.7 3.7 3.7 3.9 3.9Hazard Ratio(95%CI)Hazard Ratio(95%CI)0.40.40.60.60.80.8 1.01.01.51.52.02.0非洛地平更好非洛地平更好非洛地平更好非洛地平更好安慰剂更好安慰剂更好安慰剂更好安慰剂更好 0.72 0.72 0.70 0.70 0.72 0.72 0.72 0.72 0.66 0.66 0.70 0.70 0.68 0.68 0.68 0.68 0.76 0.76 1.03 1.03 0.60 0.60FEVER:终点事件终点事件(每次每次1,000病人年病人年)心血管事件减少28%！0201684123456事件发生时间（年）氯噻酮氨氯地平赖诺谱利各治疗组主要终点（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）无显著差异712氯噻酮氨氯地平赖诺谱利有风险病人数15 2559048905414 4778576853513 8208218812313 1027843771111 36268246662634038703832295618781770209215195累积事件率（%）ALLHAT研究研究Fatal/Non-fatal cardiac eventsFatal/Non-fatal strokeAll-cause deathMyocardial infarctionHeart failure hospitalisations0.40.60.81.01.21.4Controlled patients*(n=10755)Non-controlled patients(n=4490)Hazard Ratio 95%CI*SBP 140 mmHg at 6 months.Pooled Treatment Groups*P 0.01.0.75(0.670.83)0.55(0.460.64)0.79(0.710.88)0.86(0.731.01)0.64(0.550.74)Odds RatioWeber MA et al.Lancet.2004;363:204749.VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析药物治疗的基本策略药物治疗的基本策略良好生活方式是药物治疗的基础良好生活方式是药物治疗的基础有效降压是药物治疗的基本原则有效降压是药物治疗的基本原则联合用药是血压达标的保证联合用药是血压达标的保证降压药选用和联合 uu利尿药、利尿药、利尿药、利尿药、-阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、CCBCCBCCBCCB、ACEIACEIACEIACEI、ARBARBARBARB等均可作等均可作等均可作等均可作为起始和维持用药。为起始和维持用药。为起始和维持用药。为起始和维持用药。uu对高血压患者进行个体化评估（危险因素、靶对高血压患者进行个体化评估（危险因素、靶对高血压患者进行个体化评估（危险因素、靶对高血压患者进行个体化评估（危险因素、靶器官损害、临床合并症）进行选药。器官损害、临床合并症）进行选药。器官损害、临床合并症）进行选药。器官损害、临床合并症）进行选药。uu临床实践中大多数（临床实践中大多数（临床实践中大多数（临床实践中大多数（60%60%60%60%以上）高血压患者必以上）高血压患者必以上）高血压患者必以上）高血压患者必须接受联合抗高血压药物治疗才能获得满意的须接受联合抗高血压药物治疗才能获得满意的须接受联合抗高血压药物治疗才能获得满意的须接受联合抗高血压药物治疗才能获得满意的血压控制。血压控制。血压控制。血压控制。联合用药的意义单药治疗只能控制单药治疗只能控制单药治疗只能控制单药治疗只能控制30-40%30-40%30-40%30-40%病人血压达标，病人血压达标，病人血压达标，病人血压达标，联合联合联合联合治疗可达到治疗可达到治疗可达到治疗可达到80%80%80%80%以上以上以上以上单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种多种多种多种机理机理机理机理减少或抵销减少或抵销减少或抵销减少或抵销不良反应不良反应不良反应不良反应不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时作用时作用时作用时间间间间单药治疗的血单药治疗的血压水平压水平-10-20mmHg10的的法则（法则（Rule of TENS）每加用一种药物可使SBP降低10mmHgLot110mgLot110mgLot110mgLot210mgLot210mgLot310mg加用加用1种种药物药物加用加用2种种药物药物单药达标率一般不超过50%ASCOTASCOTASCOTASCOT研究：仅有研究：仅有研究：仅有研究：仅有15%15%15%15%和和和和9%9%9%9%的高血压患者在接受单一的高血压患者在接受单一的高血压患者在接受单一的高血压患者在接受单一CCBCCBCCBCCB或或或或BBBBBBBB后达标。后达标。后达标。后达标。ALLHATALLHATALLHATALLHAT研究起始为单药治疗，研究起始为单药治疗，研究起始为单药治疗，研究起始为单药治疗，1 1 1 1年随访时各组血压达年随访时各组血压达年随访时各组血压达年随访时各组血压达标率仅为标率仅为标率仅为标率仅为42%42%42%42%60%60%60%60%，4 4 4 4年随访时单药治疗者仅为年随访时单药治疗者仅为年随访时单药治疗者仅为年随访时单药治疗者仅为36%36%36%36%，2 2 2 2种药物者为种药物者为种药物者为种药物者为35.2%35.2%35.2%35.2%，3 3 3 3种药物者为种药物者为种药物者为种药物者为27.3%27.3%27.3%27.3%，其血压，其血压，其血压，其血压达标率提高至达标率提高至达标率提高至达标率提高至5454545469%69%69%69%。达到目标血压的药物治疗达到目标血压的药物治疗高血压患者高血压患者单剂治疗单剂治疗(30%)(30%)两种药物联用两种药物联用(40%)(40%)3 3种或种或3 3种以上种以上药物联用药物联用(30%)(30%)需要多少药物控制血压Hansson et al.Lancet 1998;351:17562个及以上药物个及以上药物(69%)1个药物个药物(31%)The HOTStudyThe HOT Study需要多少药物控制血压UKPDS 38.BMJ 1998;317:703-713控制不严格控制不严格 n=390严格控制血压组严格控制血压组n=7581个药物个药物(29%)2 个药物个药物(44%)3个以上个以上(27%)0 或或 1(69%)2 个药物个药物(23%)3 个以上个以上(8%)The UKPDS Study降压药联合提高血压达标率 uu为使血压达标，常用一种以上降压药，提倡小剂为使血压达标，常用一种以上降压药，提倡小剂为使血压达标，常用一种以上降压药，提倡小剂为使血压达标，常用一种以上降压药，提倡小剂量联合，治疗耐受性好。量联合，治疗耐受性好。量联合，治疗耐受性好。量联合，治疗耐受性好。uu初始联合药物治疗用于初始联合药物治疗用于初始联合药物治疗用于初始联合药物治疗用于2323级高血压或心血管高级高血压或心血管高级高血压或心血管高级高血压或心血管高危危危危/极高危者。极高危者。极高危者。极高危者。uu对两种药物未达标者，可用三种或