血液净化基础与概况.pptx

血液血液净化基化基础与概况与概况 我国尿毒症肾替代人数我国尿毒症肾替代人数 血液透析人数血液透析人数n1992-2002年10年全美新增HD人数上升5倍。n1999-2005年,北京市统计HD人数，3000-8000例,上升约3倍.nHD发病率:100人/100万人。n天津市HD:2000人（2007）血液透析人数占81%.n随着我国医保制度的改革深入，预测血液净化人数可能会成快速增长状态。2007年北京市血液净化中心新增年北京市血液净化中心新增HD患者病因分析：患者病因分析：n该年度新增HD病人1732例，男性占57.38%；女性占42.62%。n病因：原发性肾小球疾病占27.97%；糖尿病肾病占23.19%；高血压肾病占13.21%；慢性间质性肾炎占8.71%；梗阻性肾病占3.02%；多囊肾占0.28%；n原发性肾小球疾病的构成比逐渐下降，但仍为主要原因。n糖尿病肾病和高血压肾损害构成比有逐年增加的趋势，糖尿病肾病已成为第二位常见原因。人工肾发展史回顾人工肾发展史回顾n1913美国Johns Hopkins 医学院的Johns Abel 展示出用火棉胶制成的管状透析器，并命名为“人工肾”，把它放在生理盐水中用水蛭素做抗凝剂，对兔子进行了2小时的血液透析取得了满意的结果。n1926德国Hass 第一次给与年轻的尿毒症患者进行了特效治疗。因为没有抗凝剂，所以透析不能顺利进行。n1930完成了肝素的提纯。n1945Kolff治疗1例急性胆囊炎伴ARF患者，经轮鼓式人工肾11.5h，一周后开始利尿并康复出院。这是人类历史上第一例由人工肾救活的ARF患者。人工肾发展史回顾人工肾发展史回顾n1955 Kolff研制成盘管型人工肾，面积1.8m2，尿素清除率140ml/min,并有明显的超滤作用。n1960 挪威 Kill 研制成平板型人工肾，以 Kill 命名。一直用到70年代。n1960美国Quinton 用聚四氟乙烯管分别插入A/V,靠这种外分流一例患者存活了18年。出血、凝血、感染无法克服。n1966 Brescia 用手术的方法建立了A/V-shunt内瘘，是透析史上的重要里程碑，不但开始了门诊透析，家庭透析，并且患者自行穿刺,使患者生命得以延长。n1967 Lipps 把直径200um醋酸纤维,10000 根装在一只硬鞘内制成中空纤维透析器，体积小，效率高，一时风靡世界.n1975 日本江良研制出REDY小型人工肾，夹克式穿戴式。n2009日本Nipro生物型人工肾，模仿人肾小球、肾小管工作。我国人工肾发展史我国人工肾发展史n1958天津马腾骧教授第一次用Kolff型人工肾治疗ARF成功.n1960北京于惠元教授第一次用英国Lucus人工肾治疗CRF。n1980年空心纤维透析器进入国内，批量使用。n2009年山东威高聚砜膜透析器的上市填补了透析器必须依赖进口的现状。n我国透析机市场占有率很低。血液净化的基本概念血液净化的基本概念 将血液引出体外 体外循环 血液净化设备内 去除有毒有害的物质 将精华的血液返回体内 这个过程称为血液净化疗法。血液透析的基本原理血液透析的基本原理 血液透析是利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器(人工肾)，在透析膜两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过扩散、对流、吸附清除毒素；通过超滤和渗透清除体内潴留过多的水分；同时可补充需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。血液透析疗法替代了正常肾脏的部分排泄功能(但不能替代正常肾脏的内分泌和新陈代谢功能)。延长了患者的生命，是抢救急、慢性肾功能衰竭的有效措施之一。尿毒症毒素：尿毒症毒素：已知200余种小分子水溶性溶质小分子水溶性溶质蛋白结合毒素蛋白结合毒素中大分子物质中大分子物质蛋白质类蛋白质类尿毒症毒素尿毒症毒素n近近2020年来，关于大、中分子尿毒症毒素的研究进展年来，关于大、中分子尿毒症毒素的研究进展相对缓慢，但近几年有关学者在这方面的研究有所相对缓慢，但近几年有关学者在这方面的研究有所进展，有些毒素蛋白已被分离出来，通过体内、外进展，有些毒素蛋白已被分离出来，通过体内、外实验对其性质及毒性有了进一步的认识，这将有可实验对其性质及毒性有了进一步的认识，这将有可能对改善尿毒症的治疗提供新的依据或开辟新的途能对改善尿毒症的治疗提供新的依据或开辟新的途径。现在认为尿毒症毒素分为四类：径。现在认为尿毒症毒素分为四类：n(1)(1)游离的小分子水溶性溶质（毒素）：游离的小分子水溶性溶质（毒素）：如尿素、如尿素、肌酐、尿酸、胍类，约肌酐、尿酸、胍类，约4545种。其相对分子质量多种。其相对分子质量多300D300D，这些毒素能被低、高通量透析器清除。，这些毒素能被低、高通量透析器清除。n(2)(2)中分子物质（毒素）中分子物质（毒素）：为多肽、细胞因子。共为多肽、细胞因子。共 22 22 种种 ，分子质量，分子质量555D-3.2KDa555D-3.2KDa。如：甲状旁腺激素。如：甲状旁腺激素PTH(MW9000),TNF-aPTH(MW9000),TNF-a，氧化蛋白产物（，氧化蛋白产物（AOPPAOPP），），肾素及血管紧张素肾素及血管紧张素(MW4000)(MW4000)，IL-6(IL-6(MW26kDa),IL-1(MW17.5kDa)MW26kDa),IL-1(MW17.5kDa)，Leptin(MWl6KD)Leptin(MWl6KD)和视黄醇结合蛋白和视黄醇结合蛋白(MW 21.2K D)(MW 21.2K D)。常规血液透。常规血液透析不能清除；高通量透析器能够不同比例的部析不能清除；高通量透析器能够不同比例的部分清除，但不能将之维持在正常范围。分清除，但不能将之维持在正常范围。n(3)(3)与蛋白质结合的小分子化合物（毒素与蛋白质结合的小分子化合物（毒素)：共共2525种种,多为分子质量多为分子质量500D500D以下毒素以下毒素;多数多数具有疏水具有疏水/亲脂性亲脂性;如同型半胱氨酸如同型半胱氨酸(Hey),3-(Hey),3-羟羟基基-4-4-甲基甲基-5-5丙基丙基-2-2呋喃丙酸、硫酸吲哚，精呋喃丙酸、硫酸吲哚，精胺、马尿酸、甲酚等胺、马尿酸、甲酚等;不能被低通量透析器清不能被低通量透析器清除除;高通量透析能部分清除，但仍然有很多完高通量透析能部分清除，但仍然有很多完全不能被清除，如吲哚和呋喃丙酸。全不能被清除，如吲哚和呋喃丙酸。n(4)(4)蛋白质（毒素）蛋白质（毒素）：分两类：分两类：A A、低分子量蛋白质：、低分子量蛋白质：n2MG(2MG(导致淀粉样变性导致淀粉样变性)n瘦素瘦素(参与营养不良的发生参与营养不良的发生)n肌球蛋白肌球蛋白(导致肾小管损伤导致肾小管损伤)nD D因子因子(参与补体活化参与补体活化)n粒细胞抑制蛋白粒细胞抑制蛋白(GIP(GIP）（抑制粒细胞功能）（抑制粒细胞功能)等。等。由于正常肾脏对蛋白质的截留相对分子质量为由于正常肾脏对蛋白质的截留相对分子质量为60000D60000D，故这类尿毒症毒素的相对分子质量一般不超，故这类尿毒症毒素的相对分子质量一般不超过过60000D60000D。nB B、经化学修饰的蛋白质：、经化学修饰的蛋白质：n晚期糖基化产物晚期糖基化产物(AGE)(AGE)修饰的蛋白质修饰的蛋白质(AGE-P)(AGE-P)n晚期氧化蛋白产物晚期氧化蛋白产物(AOPP)(AOPP)和甲氨酰化蛋白质和甲氨酰化蛋白质 修饰反应多为不可逆性，被修饰蛋白的结修饰反应多为不可逆性，被修饰蛋白的结构和功能发生变化，可导致许多重要的尿毒症构和功能发生变化，可导致许多重要的尿毒症病理生理改变。病理生理改变。1 1 1 1、AGEAGEAGEAGE产生过多产生过多产生过多产生过多2 2 2 2、肾清除能力低、肾清除能力低、肾清除能力低、肾清除能力低3 3 3 3、血透清除少、血透清除少、血透清除少、血透清除少糖基化终末产物糖基化终末产物A A A AG G G GE E E E蓄蓄蓄蓄积积积积心血管并发症心血管并发症心血管并发症心血管并发症免疫损害免疫损害免疫损害免疫损害相关淀粉样变性相关淀粉样变性相关淀粉样变性相关淀粉样变性骨关节损害骨关节损害骨关节损害骨关节损害氧化应激损害氧化应激损害氧化应激损害氧化应激损害血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常加速动脉硬化加速动脉硬化加速动脉硬化加速动脉硬化腹膜损伤与硬化腹膜损伤与硬化腹膜损伤与硬化腹膜损伤与硬化 2 2-微球蛋白微球蛋白 2-MG2-MG是人体血清中的一种小分子蛋白，是人体血清中的一种小分子蛋白，相对分相对分子量为子量为11800 D11800 D。是长期血透患者发生透析相关性淀。是长期血透患者发生透析相关性淀粉样变的基本成分，其在体内蓄积粉样变的基本成分，其在体内蓄积并沉积于骨、关节并沉积于骨、关节及肌腱处，引起骨的囊性损害、弥漫性脱钙及腕管综及肌腱处，引起骨的囊性损害、弥漫性脱钙及腕管综合症。合症。PTH清除清除减少减少高磷血症高磷血症低钙血症低钙血症1,25（OH）2D3不足不足 肾功能肾功能衰竭衰竭合成合成过多过多生理状态下，生理状态下，PTH可作用于体内多种靶组织、靶器官可作用于体内多种靶组织、靶器官 多种组织器官的功能紊乱与组织损伤多种组织器官的功能紊乱与组织损伤软软组组织织钙钙化化 钙钙化化防防御御 心血心血管功管功能异能异常常 肾肾性性骨骨病病神经神经系统系统功能功能紊乱紊乱 胰岛胰岛素抵素抵抗和抗和高血高血糖症糖症 高甘高甘油三油三酯血酯血症症 免免疫疫功功能能受受损损 骨髓骨髓纤维纤维化和化和骨硬骨硬化症化症 皮皮肤肤瘙瘙痒痒 性性功功能能障障碍碍 甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTHPTH）高分子量的高分子量的AOPPAOPP为为600KD600KD，是蛋白质的集，是蛋白质的集合体；低分子量的合体；低分子量的AOPPAOPP为为80000D80000D左右，白左右，白蛋白是其主要成分。蛋白是其主要成分。1 1、AOPPAOPP是一组是一组“奇特奇特”的毒素和前炎症介的毒素和前炎症介 质，可引起免疫紊乱、炎症损伤及氧化质，可引起免疫紊乱、炎症损伤及氧化 应激损伤应激损伤 2 2、对内皮细胞具有多种生物学效应，包括、对内皮细胞具有多种生物学效应，包括 增殖、调亡、黏附分子和趋化因子表达增殖、调亡、黏附分子和趋化因子表达3 3、动脉粥样硬化，心血管并发症、动脉粥样硬化，心血管并发症终末氧化蛋白产物终末氧化蛋白产物 同型半胱氨酸同型半胱氨酸随访时间随访时间无事件生存机率无事件生存机率同型半胱氨酸水平与生存率关系图同型半胱氨酸水平与生存率关系图同型半胱氨酸水平每升高同型半胱氨酸水平每升高1mmol/L,1mmol/L,尿毒症患者尿毒症患者心血管并发症心血管并发症的危险性将上升的危险性将上升1%1%Leptin营养营养不良不良高脂高脂血症血症心血管心血管并发症并发症免疫免疫异常异常胰岛素胰岛素抵抗抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症 CRPCRP TNF-TNF-IL-1 IL-1CKDCKD排泄排泄障碍障碍清除清除合成合成瘦瘦 素素并发症累及全身所有系统器官并发症累及全身所有系统器官1 1、微炎症状态、微炎症状态2 2、心血管并发症、心血管并发症3 3、促红细胞生成素抵抗、促红细胞生成素抵抗4 4、食欲不振，营养不良、食欲不振，营养不良5 5、低白蛋白血症、低白蛋白血症细胞因子细胞因子名 称分子量生物活性粒细胞抑制蛋白（GIP-）28KD抑制免疫细胞活性粒细胞抑制蛋白（GIP-）9.5KD趋化抑制蛋白（CIP）8.5KD中性粒细胞脱颗粒抑制蛋白（DIP-）14.4KD中性粒细胞脱颗粒抑制蛋白（DIP-）24KD其他毒素其他毒素血液透析科设备介绍血液透析科设备介绍n十台日本原装DBB-27容量控制血液透析机。nPW-8系列双级反渗透水处理系统一套。n另外还为每一台透析机配备了微小粒子过滤器装置。大大提高了透析用水的纯度，充分地保证了透析治疗的高质量和高效性。血液透析科开展的项目血液透析科开展的项目n血液透析治疗n血液灌流治疗n高通量血液透析治疗n超纯透析液治疗 主要针对尿毒症患者，进行人工肾替代治疗。同时也可用于药物中毒的抢救、内科保守治疗难以纠正的水潴留、容量性高血压及高血钾，代谢性酸中毒等病症。血液透析病人的管理血液透析病人的管理 本科将为每一位MHD患者建立临床管理档案，定期对病人前期的治疗效果及全身的营养状况、心血管功能状况等进行评估分析，科学的确立下一阶段的透析治疗及综合治疗方案。通过科学的个体化治疗管理，有效的综合治疗及不同透析模式的应用，以达到充分透析的治疗目的，努力提高透析患者的生活质量，使其生理及心理回归社会。急性肾功能衰竭血液透析指征急性肾功能衰竭血液透析指征l急性肺水肿，对利尿剂无反应。l高钾血症（血清钾6.5mmol/L）或心电图提示高钾）l高分解代谢，即每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、钾上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L。l如为非高分解代谢型，但又少尿或无尿2天以上、血肌酐442umol/L，肌酐清除率7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮21.4mmol/L，CO2结合力13mmol/L。l有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等。l误型输血者，游离血红蛋白800mg/L 慢性肾功能衰竭的血液透析指征慢性肾功能衰竭的血液透析指征 一般指征：有尿毒症的临床表现，血清肌酐707.2umol/L,GFR10ml/min。糖尿病肾病者，GFR15ml/min。慢性肾功能衰竭的血液透析指征慢性肾功能衰竭的血液透析指征1.紧急透析指征：2.药物不能控制的高血钾（6.5mmol/L）3.药物不能控制的水储留，少尿、无尿，高度水肿伴有心衰，肺水肿、高血压等。4.药物不能纠正的代酸（PH 7.2）5.并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状如：神志恍惚，嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状等。HD 无绝对禁忌症，相对禁忌症如下：无绝对禁忌症，相对禁忌症如下：n休克或低血压（80mmHg）；n严重心肌病导致的肺水肿、心衰；n严重心律失常；n严重出血倾向或脑出血；n晚期恶性肿瘤；n极度衰竭患者；n精神病不合作者；n家属及本人不同意HD治疗者。谢谢！谢谢！