图式疗法缓解大学生人际恐惧1例.pdf

校园心理2 0 2 4年4月第2 2 卷第2 期Journal of Campus Life&Mental Health,April 2024,Vol.22,No.2171:案例报告图式疗法缓解大学生人际恐惧1例王瑛瑛罗维21西安建筑科技大学心理素质拓展与咨询中心，陕西西安7 10 0 55；2 西安科技大学心理中心，陕西西安7 10 0 54【摘要】本案例运用图式疗法对1例人际关系恐惧的大一女生进行心理咨询。采用Young图式问卷短版中国修订版（YSQ-SF-C）评估来访者的高分图式，运用认知、行为、情绪、人际策略，经过2 8次咨询，干预来访者在人际情境中出现的烦躁、担心、害怕情绪和回避行为。来访者改变了早期适应不良图式，发展出理性、适度的情绪表达能力，人际回避行为减少，建立了支持性的人际关系，在高分图式分量表上的分数下降。图示疗法能够有效地缓解大学生的人际恐惧，帮助形成更健康的行为方式。【关键词】人际恐惧；图式疗法；早期适应不良图式；应对方式基金项目：陕西省社会科学基金（2 0 19 G002）；西安建筑科技大学学生工作培育专项项目（16 0 9 7 2 3 0 0 2）D0I:10.19521/ki.1673-1662.2024.02.015图式疗法（schematherapy）是由杰弗里E杨及其同事所创立，以认知行为疗法为基础，结合依恋、格式塔、客体关系、建构主义和心理动力学等理论而形成的一个整合的治疗理论。该理论强调早期经历，关注了解来访者的早期经历并为图式的形成提供合理解释。早期适应不良图式（EMSs）是指个体在童年和或青春期形成的关于自我以及自我和他人关系的弥漫性主题，是自我挫败的情绪和认知方式，这些图式有显著的功能不良并会影响个体一生。图式疗法的过程包括对早期适应不良图式的评估和干预两个阶段，其目标是在图式评估的基础上，运用认知、情绪、行为和人际4种策略，促进来访者图式和不良应对方式的改变。研究发现，其对于夫妻关系、维持满意的亲密关系等人际关系问题有疗效 2-6 人际关系是大学生心理健康的重要指标，直接影响其学习和生活，不良的人际关系则会引起大学生心理失衡，引发焦虑、抑郁，甚至出现更严重的情况。因此，如何帮助人际困扰的大学生识别交往的负性认知，缓解负性情绪，掌握人际交往的技巧，提高人际交往能力，建立良好的社会支持系统尤为重要。本案例采用图式疗法干预大学生人际恐惧的心理问题，以期为大学生人际关系问题的图式疗法干预积累临床经验，为图式疗法的个案概念化及干预技术提供实践参考。1个案基本信息1.1人口学信息来访者，女，大一年级19 岁，汉族，未婚，父亲为司机，母亲为企业职工，弟弟10 岁。无家族精神病史，无重要躯体器质性病变。初始印象：身高17 0 cm左右，体型较胖，大脸盘、白净，音调低、语速慢，动作缓慢，显得有礼貌、胆怯、不知所措。主诉：上课无法回答问题，担心受批评，情绪崩溃；抗拒家人联系自己，表现得不耐烦、难受、发脾气，偶尔大哭，大喊大叫或摔东西，不得不答应父母的要求，感觉无法摆脱；和同学交往小心翼翼，担心受到伤害。量表结果：症状自评量表（SCL-90）结果显示，总分18 4，阳性项目数54，其中，人际关系3.3 3，抑郁2.15，敌对2.3 3，偏执2.6 7。求助过程：来访者参与心理中心约谈，抑制不住地大哭。半年后，来访者主动预约咨询，进行咨询2 8 次，期间受疫情影响，线上咨询5次；遇寒暑假和课程冲突暂停。学校咨询免费。1.2家庭情况父母均47 岁，初中文化，弟弟10 岁，经济状况良好。父亲年轻时当过兵，退役后为个体司机，不常在家，爱干净，热心勤劳。母亲为企业职工，收入高，脾气大，心脏不好，抽烟不听劝，对做家172务感到委屈，颇多怨言。父母关系一般，吵架矛盾较多，为了给弟弟上户口办理了离婚登记，但仍生活在一起。1.3成长经历父母从小对来访者要求严苟，对其有打骂行为，被要求乖巧、好好学习。来访者认为父母对自己太过控制，感受不到父母的爱。弟弟出生后，母亲以“长女如母”要求来访者照顾弟弟，不能关自己的屋门，帮弟弟完成辅导班作业等，来访者反抗效果不佳。来访者感到父母偏心，对弟弟只有言语批评、不曾打骂。来访者对父母和弟弟反感。和小姨、外婆关系较好。初中和父母闹矛盾离家出走时，是小姨和姨父找到自己，并在小姨家住了2 3 d。来访者羡慕小姨家的2 个孩子。1.4同伴关系上小学一年级时，同桌送了其一个小挂件，来访者当成“宝贝”拿回家装饰，后来被要回，还被抱怨弄得丑。自此，来访者收了别人的东西，会感到羞耻。交往时间最长的一个朋友小A是从小学开始认识的，在和小A的关系中，自己总是主动、讨好，感到开心的同时也感到被要求、被利用，甩脱不掉，后在高考结束后删除了与小A的所有联系方式，觉得付出得不到公平的回报。来访者上初二时，同学小B带头对学习好的同学言语讽刺、开玩笑、丢文具，来访者认为“如果自己学得好，就会被欺负”，感觉很有压力，从此不敢在其他人面前表现出学习行为，担心被欺负。2评估与个案概念化2.1问卷评估Young图式问卷短版中国修订版（YSQ-SF-C）的测量7，6 4个题目，14个因子，6 点计分，测量早期适应不良图式。图式平均分值在3 分以上属于高分图式。总分2 7 2 分，在情感剥夺、不信任虐待、社交孤立/疏离、苛刻标准、自我牺牲、纠结/未发展的自我、情感抑制上的得分偏高。2.2心理功能评估认知功能：无幻觉妄想，自知力好，语言流畅，现实检验能力完好。饮食睡眠正常。学习功能：主动自主独立学习，在社交场合学习效率受影响，学习成绩中等偏上。人际交往能力：内心渴望得到父母理解、希望与同学沟通交流，现实交往中情绪体验紧张、烦躁、痛苦，表现出回避，人际校园心理2 0 2 4年4月第2 2 卷第2 期Journal of Campus Life&Mental Health,April 2024,Vol.22,No.2交往少且浅。情绪方面：不良情绪的产生与人际交往密切相关，人际交往的应激情况下，情绪激动，有冲动行为，偶有自伤自杀意念，危机风险评估为一般。综合评估来访者为矛盾型依恋导致的人际恐惧，社会功能尚可。可以通过心理咨询进行调节和改善。2.3个案概念化2.3.1社会文化和童年养育的影响重男轻女的家庭。经济状况良好，父母忽视了心理养育，缺少关注和爱。来访者在成长中形成了讨好型人格；身体和言语虐待，导致其情感压抑。弟弟出生后父母在养育姐弟二人态度和行为上的差异，进一步加深了来访者的情感压抑，来访者逐步发展出了情感剥夺、不信任虐待图式，表现出不信任，回避情感交流，采用压抑的心理防御机制，出现情绪爆发、冲动行为。2.3.2家庭创伤的代际传递来访者的母亲2 次出现想要再生育一个孩子的想法时均是在孩子9 岁时。推测母亲在其自身9 岁时经历重大事件，甚至是心理创伤。这可能会增加子代身心健康问题的风险18-10 。此外，来访者的母亲出生在一个重男轻女的家庭，母亲常常向来访者诉说和抱怨对成长条件的不满，使得来访者一方面同情母亲，为母亲提供情绪功能，另一方面，母亲的表达又再一次激发来访者对自己被不公平对待的愤怒和无助，“（母亲）她怎么不想想我呢，为什么还要求我照顾弟弟呢？”，而这些情绪在家庭中是不被允许表达、不被接纳的，母亲也未能向来访者提供支持、共情和保护，于是她发展了纠结/未发展的自我、自我牺牲的图式，应对方式是压抑自已，过分照顾别人的需要；自我牺牲很长一段时间后因为愤怒而收回给予他人的东西和关爱，进而回避涉及付出或索取的情境。2.3.3当前诱发因素受困于人际关系。来访者正在经历选择专业方向以及重新分配的宿舍关系，来访者的父母频繁联系要求其选择不喜欢的专业，尽管来访者以“专业已选满”为由应付了父母，最终选择了另一个专业。但这个过程激活了来访者早期情感剥夺、不信任/虐待、自我牺牲等的图式；新的宿舍关系中，潇洒的C同学、依赖的D同学则激活了纠结/未发展自我、苟刻标准、社交孤立疏离图式，来访者体验到了强烈的人际关系恐惧，见图1。校园心理2 0 2 4年4月第2 2 卷第2 期Journal of Campus Life&Mental Health,April 2024,Vol.22,No.2173触发事件1.家人的联系2.同学的交往3.学习时周围人在场图式激活远端风险因素早期逆境童年身体和言语虐待；未满足的需要；重男轻女、“好孩子”的养育风格。近端风险因素适应不良的图式情感剥夺；不信任/虐待；社交孤立/疏离；苛刻标准；自我牺牲；纠结/未发展的自我；情感抑制。态度没有人会关注我的需要，我必须坚强。如果我在关系中表达了我的需要/拒绝，我就会受到伤害。维持因素图式维系功能不良的应对屈从：照顾母亲情绪和需要；不与他人谈论情绪。回避：回避与家人沟通；回避和同学建立关系；避免信任他人。过度补偿：尽可能少的在关系中付出或不再付出：情绪爆发、行为冲动。核心信念我不可爱；其他人是不可信的（会伤害我）。图1来访者的个案概念化3咨询目标最初的咨询目标：改善和父母的关系；和同学建立良好的人际关系；学习不受他人影响；修订后的咨询目标：能够理性回应父母的联系，敢于维护自己的利益；和同学建立起真诚、信任的关系；在公共场所学习效率较少受影响。4咨询过程4.1进程第1阶段进行图式评估，第2 5阶段进行图式干预和修复。同时，在来访者知情同意的基础上，本案例接受个体督导13 次，接受团体督导2 次。第1阶段（1 8 次）：建立咨询关系并进行个案概念化第1 3 次咨询：了解来访者的成长经历，探讨生活模式；完成YSQ-SF-C。来访者自述时常落泪，呼吸急促、身体紧张，内在体验痛苦，运用格式塔疗法接触、临在等技术，过程中不断轻拍其背部，作出即时性的回应：“此刻，我似乎正在强烈地体会着你的难过，你很难找到表达这种痛苦的语言”，回到当下：“现在，请你看着我”，引导来访者逐步宣泄情绪、疏解愤怒，稳定情绪、提供情感支持和心理滋养，建立支持性的咨询关系。第4 5次咨询：和来访者对均分超过3 分的高分图式进行提问，来访者认为“其他人会利用我、伤害我”“如果我向周围人表达了我的需要和情感，会受到伤害”“我总是在照顾他人的情绪而忽视了自己”“没有人会关心我的需求，我必须坚强”。在此基础上使其对图式以及应对风格形成理性认识。第6 8 次咨询：进行儿童期意象工作，来访者的核心儿时记忆和意象是考试后父亲因不满成绩撕了“闲”书，母亲批评，来访者感觉到被羞辱和侵犯；弟弟出生后被要求不能锁门，因关门和父母起冲突，受到父母的打骂，因自我牺牲而产生愤怒。174来访者觉得父母的日常问话像是质问，带领来访者理解其气质类型和父母教养模式下形成的应对风格在其成长早期是有适应意义的，屈从的应对模式帮助她保护自己；随着年龄的增长，逐渐发展了回避和过度补偿，在关系中敏感、苛刻，回避有效地减少了应激反应；人际交往中的屈从导致内心愤怒、委屈；过度补偿则使她不愿意在感情中付出，不敢表达，极度愤怒状态下结束了和朋友的关系，并回避和父母联系。这使得来访者的情感进一步压抑和剥夺。随后，抚慰性的意象工作帮助来访者建立了早期适应不良图式和当前问题的联系，逐步形成了个案概念化。第2 个阶段（9 18 次）：溯本追源，探索依恋模式第9 11次咨询，运用有限再抚育、意象对话等体验性技术，帮助来访者获得矫正性情绪体验，得到改变自我的力量。来访者在心境检查时报告隔离、愤怒、不满、难过、委屈，来访者痛哭，愤怒、咽着说到：“我不想被要求那样做，我已经很努力了，为什么一定要我按照你们的要求去生活呢？我真的很不情愿”。咨询师共情来访“受委屈”时，来访者大声地哭了出来，咨询师进行安抚“不着急，慢一点”，继续共情，“妈妈知道你为弟弟承担的责任，小小的你扛下了许多东西，妈妈希望你可以按照自己的想法生活，更轻松一些、自在一些！”直到情绪慢慢平复下来。来访者反馈愤怒、悲伤明显减轻。通过引导来访者脆弱儿童模式和成人模式的意象对话，进一步宣泄了愤怒和悲伤后，来访者意识到童年时曾适用的图式现在已不再适用，领悟到现在的自己可以选择更加成熟地应对。布置作业，让来访者通过书写表达对父母的情感并肯定自己的需要。第12 14次咨询，运用问题行为链锁分析、箭头向下、应付卡等认知技术，帮助来访者识别、评估情绪“热认知”及回避行为，缓解恐惧和愤怒情绪，减少冲动行为。来访者内在壮大、自由了一些，但依然不希望父母联系自己；当父母联系时，难受，崩溃大哭，偶有自杀意念，评估危机风险一般。来访者担心情绪失控，在想象场景中，运用问题行为链锁分析技术，从听到铃声拿起手机一看到联系人把手机丢桌上一将震动调成静音（屏幕亮着）一电话挂断、屏幕黑屏。来访者将手机丢桌子上的瞬间，体验到最强烈的恐慌、室息感，“担心应付不校园心理2 0 2 4年4月第2 2 卷第2 期Journal of Campus Life&Mental Health,April 2024,Vol.22,No.2好，会遭到父亲指责”，箭头向下技术帮助来访者认识到核心信念“我无法应对”，将现实和过去混搅，进一步引导其区分现实、过去和想象，来访者添加了应付卡“我感到紧张、烦躁和害怕，这是因为我被过去的图式激活，我理解和接纳情绪反应，我可以面对父母的联系，因为这是我表达和满足情绪需要的方式”，愿意在现实中尝试。第15 18 次咨询，在问题解决策略、角色扮演等行为和人际技术的帮助下，来访者建立起了和父母交流的新模式一一理性看待，敢于拒绝，并表达自己的真实想法和愤怒。在多次的反复练习中，来访者哭泣、羞愧、尴尬，情绪逐渐平静下来，明确地拒绝了父母提的要求，希望父母不要作比较，自已更愿做个普通人过好自已的生活。来访者将真实的想法讲给父母后是有效的，表示“我可以独当一面去代表自己”。第3 阶段（19 2 4次）：着眼现实，增强社会功能第19 2 4次咨询：聚焦在和同学、老师的关系层面，运用意象对话、行为实验、角色扮演、自我表露等技术，促发其现实人际关系的改善，建立并发展支持性的人际关系。来访者能快速识别图式的激活，增强了人际交往的自信心和与愉悦度。来访者关于人际交往中“认为自己软弱、儒弱，担心被指使、被利用，被友善对待时感到羞耻”的早期适应不良图式和应对方式，逐步发展为“勇敢的、安全的、自在的”图式和适应性的应对方式，体验到支持性人际交往中的乐趣。第4个阶段（2 5 2 6 次）：促进成长，改善人际关系第2 5 2 6 次咨询，聚焦在学业过程的人际关系中，运用认知矫正、行为激活技术，来访者理解了其过往应对方式的适应意义，在当下学习中更加自主专注。来访者一直以来在学习中“不敢光明正大地去学习”，咨询中修正了中间信念“如果我学得好，能够找得到朋友，也会得到回报（相信程度80%），领悟到不重要的人不必在意其评价，要大胆地接受向好的自己，课堂中敢于问问题。第5个阶段（2 7 2 8 次）：巩固咨询效果，结束咨询关系第2 7 2 8 次咨询：回顾咨询历程，来访者发展出理性的、适度表达情感和需要的图式和应对风格，人际满足感增强，积极沟通，自信心提升，掌握了集认知行为疗法结构性、系统性、具体化的优校园心理2 0 2 4年4月第2 2 卷第2 期Journal of Campus Life&Mental Health,April 2024,Vol.22,No.2觉察情绪的方法，增强了应对能力，改善了人际回避和恐惧，提高了人际交往的参与感，提升了人际关系的愉悦度、满意度、自信心，对未来充满了信心，“确实能感觉到成长这个词不再是一个幻想，真真切切地发生在我的身上”。4.2咨询效果4.2.1问卷评估YSQ-SF-C和量表的测量结果显示：YSQ-SF-C总分下降至151，前测时的高分图式分数都有不同程度下降，如情感剥夺图式前测5.6 分，后测为2.6分，见图2。60情感剥夺图2 高分图式项目在咨询前后的比较人际信任量表（ITS）总分9 8 分，来访者认为周围的人和事物都是比较可靠的；社交回避及苦恼量表（SAD）回避分量表11分，提示社交状况良好，建议进一步提高社交活动中的参与感；焦虑分量表9分，能够比较好的与人交往，建议可通过公开演讲等方式进一步提升能力。4.2.2来访者的自我反馈来访者觉得自己可以面对自己期待“被理解、被认可”的需要，与同学逐渐建立起信任，也逐渐有力量专注在需要的自我满足上。3个月后线上回访。面对父母：来访者觉得有明显好转，难过、委屈的情绪仍会出现，但她能够意识到是过去图式的激活，冷静下来后能够做出理性回应，关注点也转变到问题解决层面，敢于拒绝，肯定、认可、满意自已的变化。人际交往：信任舍友，交流真诚、坦诚、信任。专业学习：敢于向老师争取机会，并获得正反馈。此外，同学交流也增进了其对父母的理解，“原来在她们看来父母的婚姻是幸福的”，对父母的绝对化要求有所改变。1754.2.3咨询师的观察咨询初期：来访者进人咨询室时显得谨慎、被动、回避，表现出小心翼翼、拒绝，低着头，没有目光接触，说话声音轻，语速慢，显得紧张、拘谨。咨询前期，情绪激动，哭泣多，有躯体反应。咨询中期：来访者情绪逐步趋于稳定，哭泣的行为减少，谨慎和疑心减少，情绪强度降低，更加放松，能够进行目光接触。咨询后期：来访者言语性的情感表达和反馈增多，积极主动，更加稳定和开放，目光接触专注自然，声音坚定，有笑容。5案例评价和反思5.1图式疗法个案概念化的重要作用本案例中图式疗法被成功地运用在一例人际关系恐惧的来访者身上，将早期适应不良图式贯穿始终，通过对其评估、干预和修复，促进来访者的改前测变。因此，咨询早期即从核心问题一一图式人手，后测关注早期经历和惯用模式，建立和当前问题的联系，促发由内而外的改变。5.2图式疗法更具整合性苛刻标准自我牺性情感抑制纠结/未发展的自我势，将认知和行为改变作为治疗中的重要成分，同时重视情绪改变、体验性技术和治疗关系。意向工作链接了图式及应对方式在过去的“根源”和当下的“激活”，宣泄了不良情绪，进行了有限再抚育，促进了认知改变，有利于进一步的行为激活。5.3图式疗法能够促进来访者改变“共情式面质”的治疗姿态和“有限再抚育”的策略，使咨询师以关怀的态度对待来访者，让来访者感到充分的安全和温暖，因此，咨访关系本身提供了评估和改变来访者人际关系的情境，在建立信任的、真诚的、有边界的咨访关系过程中，来访者获得了积极、有能力的自我。5.4存在的不足整合家庭治疗的理论和方法可进一步促发来访者和父母的关系的持续改善和提升。图式疗法同样强调咨询师本人对自我图式及应对方式的监测和评估。咨询中当来访者和咨询师的图式同时被激活时，很容易被扰动而影响咨询进程，这时就需要咨询师有意识地觉察、保持共情和客观、调整咨询节奏。参考文献1杰弗里E杨，珍妮特S克洛斯特，马乔里E韦夏.图式疗法：实践指南M崔丽霞，译.北京：世界图书176出版公司，2 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