结直肠肛管解剖凌光烈版.ppt

结直直肠肛管解剖凌光烈版肛管解剖凌光烈版直 肠l直肠长直肠长12-15cml在第在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续骶椎前方正中与乙状结肠相续l沿骶骨凹面下降沿骶骨凹面下降l至尾骨尖前方至尾骨尖前方2-3cm稍下处穿过盆膈稍下处穿过盆膈l终于肛门终于肛门2021/1/122021/1/122 2l l矢状面两个弯曲矢状面两个弯曲l l冠状面三个侧曲冠状面三个侧曲l l3 3条直肠横襞条直肠横襞l l霍斯特霍斯特HoustonHouston瓣瓣l l缺少结肠带、结缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及肠袋、肠脂垂及完好肠系膜完好肠系膜2021/1/122021/1/123 3毗 邻直肠膀胱陷凹直肠子宫陷凹2021/1/122021/1/124 4前方前方男性：膀胱男性：膀胱 输尿管输尿管 尿道尿道女性：子宫女性：子宫 附件附件 阴道后壁阴道后壁 2021/1/122021/1/125 5肛 管l l定义l l外科学肛管：指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cm。l l解剖学肛管：指齿状线至肛缘的部分，成人平均长。2021/1/122021/1/126 6肛 管l l平时管腔紧闭平时管腔紧闭成前后纵裂，成前后纵裂，当粪便通过时，当粪便通过时，被扩张成管状，被扩张成管状，管径可达管径可达3 34cm4cml l向下向后与直向下向后与直肠成肠成9090至至100100的角度称直肠的角度称直肠角或肛直角角或肛直角)2021/1/122021/1/127 7l l肛柱肛管内面肛管内面6 61010条纵条纵行的粘膜皱襞行的粘膜皱襞 l l肛瓣各肛柱下端之间呈各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，半月形的粘膜皱襞，6 61212个个l l肛窦肛柱与肛瓣围成的肛柱与肛瓣围成的小隐窝，窦口向小隐窝，窦口向上，深约上，深约3 35mm5mm，底部有肛腺的开口底部有肛腺的开口2021/1/122021/1/128 8肛乳头l l是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三角形的小隆起；l l乳头多为14个，数目、形态和大小因人而异，存在着个体差异。2021/1/122021/1/129 9肛乳头l l出现率为1347，多数人没有肛乳头；l l假设肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳头可增生变大，脱出肛门外，形成肛乳头炎或肛乳头肥大。有的可呈乳头瘤状，该乳头瘤为纤维性息肉。2021/1/122021/1/121010肛 垫l l肛管上皮下由粘膜下肌、扩张的血管及结缔组织共同构成的较厚的组织板，其特性与海绵体或勃起组织相似，故有人称此部粘膜为“直肠海绵体或“肛门血管衬垫简称肛垫；l l肛垫以“Y形裂沟分为右前、右后和左外3块。2021/1/122021/1/121111肛 垫l l正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可协助括约肌密闭肛管内腔，有维持肛门自制的作用；l l假如粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔；l l原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左外位，是与三分叶状肛垫的位置是一致的3、7、11点。2021/1/122021/1/121212痔混合痔内痔外痔3点7点11点2021/1/122021/1/121313l l肛门缘l l括约肌间沟肛白线,Hilton linehiltn lainl l齿线l l肛管直肠线外科学肛管的4个界限2021/1/122021/1/121414l l肛门缘肛门口：消化道最低的界限肛门缘肛门口：消化道最低的界限肛门缘肛门口：消化道最低的界限肛门缘肛门口：消化道最低的界限2021/1/122021/1/121515l l括约肌间沟肛白线括约肌间沟肛白线括约肌间沟肛白线括约肌间沟肛白线,Hilton line,Hilton line：在肛门缘与齿线之间，距：在肛门缘与齿线之间，距：在肛门缘与齿线之间，距：在肛门缘与齿线之间，距肛缘约肛缘约肛缘约肛缘约1cm1cm，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可摸到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间摸到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间摸到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间摸到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟沟沟沟2021/1/122021/1/121616l l齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约有一环齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约有一环齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约有一环齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约有一环锯齿状的线叫齿线锯齿状的线叫齿线锯齿状的线叫齿线锯齿状的线叫齿线l l齿线和肛白线之间外表光滑，光泽发亮，叫肛门梳栉齿线和肛白线之间外表光滑，光泽发亮，叫肛门梳栉齿线和肛白线之间外表光滑，光泽发亮，叫肛门梳栉齿线和肛白线之间外表光滑，光泽发亮，叫肛门梳栉膜带膜带膜带膜带2021/1/122021/1/121717l l栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮，是肛管的正常构造。l l栉膜区是肛管的最狭窄地带，先天或后天造成的肛管狭窄症、肛管纤维样变、肛门梳硬结和肛裂等均好发于此区。2021/1/122021/1/121818l l栉膜带是60年前麦氏Miles作为肛裂的病因学说而提出来的。他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激，致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环形纤维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外力作用下可形成肛裂。麦氏Miles称此纤维组织带为“栉膜带。目前，实验证明，栉膜带实际上是不存在的，是对痉挛的内括约肌下缘的误解。新近国外出版的教科书上，“栉膜带这个名词已不复出现。2021/1/122021/1/121919l l肛管直肠线肛管直肠线肛管直肠线肛管直肠线：在齿线上方约。肛门指诊时所触及的坚硬：在齿线上方约。肛门指诊时所触及的坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。2021/1/122021/1/122020肛管直肠肌肉肛肛管管直直肠肠肌肌肉肉内括约肌内括约肌外括约肌外括约肌皮下部皮下部浅部浅部深部深部肛提肌肛提肌髂骨尾骨肌髂骨尾骨肌耻骨尾骨肌耻骨尾骨肌耻骨直肠肌耻骨直肠肌耻骨前列腺肌耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌或耻骨阴道肌)尾骨肌（坐骨尾骨肌）尾骨肌（坐骨尾骨肌）2021/1/122021/1/122121肛门内括约肌l l为不随意肌，受植物神经支配为不随意肌，受植物神经支配l l平时处于不自主的持续收缩状平时处于不自主的持续收缩状态，从而关闭肛门防止粪便泄态，从而关闭肛门防止粪便泄漏漏l l主动闭合肛门时，有补充随意主动闭合肛门时，有补充随意肌功能的作用肌功能的作用l l肛裂患者大便时可致内括约肌肛裂患者大便时可致内括约肌痉挛，产生排便困难和剧痛。痉挛，产生排便困难和剧痛。切断内括约肌可解除痉挛，切切断内括约肌可解除痉挛，切断后不会引起排便失禁断后不会引起排便失禁2021/1/122021/1/122222结合性纵行肌 构成：直肠纵肌的延长 肛提肌悬韧带 外括约肌顶环的延长2021/1/122021/1/122323l l向内侧穿过内括约肌层，分布在肛管内皮形成非常薄的纤维肌束而固定栉膜，也称做萃缇Treiti韧带l l分布在内痔血管丛的纤维也有人称为支持纤维结合纵肌2021/1/122021/1/122424l l在内外括约肌之间纵行向下，在内外括约肌之间纵行向下，分布在外括肌的皮下部和浅分布在外括肌的皮下部和浅部，形成结缔组织性纤维隔部，形成结缔组织性纤维隔膜，将坐骨直肠窝分隔为坐膜，将坐骨直肠窝分隔为坐骨直肠窝间隙和肛门周围间骨直肠窝间隙和肛门周围间隙隙l l穿过外括约肌皮下部形成终穿过外括约肌皮下部形成终末纤维与肛门周围的皮肤相末纤维与肛门周围的皮肤相固定，也叫做固定，也叫做肛门皱皮肌肛门皱皮肌肛门皱皮肌肛门皱皮肌，纵肌收缩可使肛门呈放射状纵肌收缩可使肛门呈放射状态收拢。态收拢。结合纵肌2021/1/122021/1/122525l l固定痔血管丛和肌肉、肛管和皮肤，协助括约功能。l l沙瑞夫Sharif认为其主要作用是缩短和扩张肛管以及外翻肛门口。结合纵肌的功能2021/1/122021/1/122626l l哈斯Haas和福克斯Fox认为由其形成的网络可以减少手术别离括约肌后的功能破坏，并作为支撑物阻止痔和直肠脱垂的发生。l l抑制脓毒症扩散，隔离血栓性外痔。结合纵肌的功能2021/1/122021/1/122727肛门外括约肌l l包括三部分：包括三部分：l l深部：有控制排便的作用深部：有控制排便的作用l l浅部：协助排便，无明显控浅部：协助排便，无明显控制排便功能制排便功能l l皮下部：无控制排便功能皮下部：无控制排便功能l l都是随意肌，受第都是随意肌，受第1 14 4骶神骶神经的肛门神经及会阴神经支经的肛门神经及会阴神经支配配2021/1/122021/1/122828l l遇到危及排便节制的情况，诸如腹内压力增加和直肠扩张，肛门外括约肌反射性的或有意的进一步收缩防止粪便外漏。l l由于肌肉疲劳，肛门外括约肌的最大有意收缩只能维持3060s，之后，自动排便节制机制由静止向紧张形成，由肛门内括约肌保持，反射性肛门外括约肌收缩增强。2021/1/122021/1/122929肛提肌l l髂尾肌l l耻尾肌l l耻骨直肠肌l l前列腺提肌(女性为耻骨阴道肌)2021/1/122021/1/123030耻尾肌髂尾肌耻骨直肠肌前列腺提肌2021/1/122021/1/123131肛管直肠环l l由耻骨直肠肌、内括约肌与外括约肌的深部和浅部、直肠纵肌的一部分结合构成l l主要的肌肉是耻骨直肠肌和外括约肌深部l l直径约23cm2021/1/122021/1/123232肛管直肠环l l有括约肛门、维持肛门功能的作用l l在肛门前方外括约肌借肌纤维附于尾骨，如在后正中将其切断，断端不能缩回，两端不能别离，因此不致造成肛门失禁。在其他部位完全切断，必将引起肛门失禁。2021/1/122021/1/123333沙夫科Shafik“三肌襻学说 l l顶环顶环：外括约肌深部和耻骨直肠肌l l中间环中间环：外括约肌浅部l l底环底环：外括约肌皮下部l l当外括约肌收缩时，顶环及底环同时牵拉肛管后壁，中间环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭l l在排便时三肌环反复收缩，使粪便顺利排出体外2021/1/122021/1/123434l l伽氏Garavoglia提出在排便节制机制中横纹肌的作用有三种：l l来自耻骨尾骨肌的侧面压迫l l来自深层肛门外括约肌的环形闭合l l来自耻骨直肠肌的角度形成2021/1/122021/1/123535肛周和直肠周围间隙肛提肌上间隙肛提肌下间隙骨盆直肠周围间隙直肠后间隙直肠粘膜下间隙坐骨肛管周围间隙肛管后间隙肛门皮下间隙2021/1/122021/1/1236362021/1/122021/1/1237372021/1/122021/1/123838中央间隙l l中央间隙是位于结合纵肌下端与外括约肌皮下部之间的环状间隙l l由沙菲克Shafik于1979年首次提出2021/1/122021/1/123939中央间隙l l间隙内有结合纵肌的中央腱，中央间隙借中央腱的纤维直接或间接地与其它间隙交通。向外通坐骨直肠间隙，向内通粘膜下间隙，向下通皮下间隙，向上通括约肌间间隙并经此间隙与骨盆直肠间隙交通。故中央间隙是各肛周间隙的总汇。2021/1/122021/1/124040动脉供给l l直肠上动脉直肠上动脉(SRA)(SRA)l l直肠中动脉直肠中动脉l l直肠下动脉直肠下动脉l l骶正中动脉骶正中动脉2021/1/122021/1/124141l l痔区的动脉主要来自直肠下动脉70%和肛门动脉42%。痔区的血供单独由直肠下动脉负担，约占人群的10%。直肠上动脉一般不参加，或仅有少数终支平均5支可达痔区。2021/1/122021/1/124242l l直肠上动脉分支变异很大，并不像麦氏Miles1919描绘的直肠上动脉3终支与3个肛垫的位置相对应，汤姆森Thomson解剖50例，无一例与麦氏Miles描绘相一致，如格雷Gray(1989)、帕娜德Parnud(1976)等权威性解剖学论著对麦氏Miles说法也不予支持，所以痔和直肠上动脉的末端无直接关系，应走出以前认识的误区。2021/1/122021/1/124343肛门动脉l l克劳斯特Klosterhalfen等人通过尸体血管造影，发现正常人两侧肛门动脉的分支，在肛后连合处吻合较好者仅有15%，而85%的人无吻合，该处小血管密度低于前连合和两侧，形成乏血管区。l l肛门动脉穿经内括约肌间隔处发出的小支与肌纤维呈垂直方向进入肌内，有可能在肌肉痉挛性收缩压迫血管，加重肛后连合的缺血现象。2021/1/122021/1/124444肛门动脉l l朗得Lund用组织学方法观察肛管各象限皮肤区及内括约肌区的血管分布，发现齿线上下各1cm的间距中，前方的小动脉数明显低于其它区。l l上述解剖学的发现，已经被生理检测和临床试验所证明。l l斯兆敦Schouten用激光多普勒血流测定仪，检测31例安康成人的肛管皮肤血流，证实肛后连合区血流灌注压明显低于肛管其它部位2021/1/122021/1/124545静脉回流l l直肠上、中静脉直肠上、中静脉l l直肠下静脉：直肠下静脉：l l直肠下静脉直肠下静脉阴部内静脉阴部内静脉l l髂内静脉髂内静脉l l直肠上静脉丛直肠上静脉丛l l直肠上、下静脉是门静脉直肠上、下静脉是门静脉l l 系统与体静脉系统之间的系统与体静脉系统之间的l l 侧支循环，故门脉高压症侧支循环，故门脉高压症l l 的病人进展痔手术会造成的病人进展痔手术会造成l l 上消化道大出血的恶果。上消化道大出血的恶果。2021/1/122021/1/1246462021/1/122021/1/124747痔不是静脉曲张的解剖学证实l l痔静脉扩张不同于大隐静脉曲张，静脉壁的组织学是正常的，属生理现象l l波氏Bernstein在痔的显微镜切片上未发现有静脉曲张2021/1/122021/1/124848痔不是静脉曲张的解剖学证实痔的血管是由直肠下动静脉及肛门动静脉体循环直接分布，而不是直肠上动静脉门静脉系。影像学证实，痔静脉血只流向前方的前列腺静脉丛或阴道静脉丛体循环，而不流向门静脉系。2021/1/122021/1/124949痔不是静脉曲张的解剖学证实l l汤姆森Thomson将钡剂注入双侧直肠上静脉，令其末端扩张，发现这些扩张静脉，不是痔的3分叶排列形式，证实直肠上静脉和痔无直接联络。l l痔静脉丛不是门静脉侧支循环唯一场所，它可经十二指肠、小肠、结肠、胃、腹壁等处静脉回流，假如门静脉高压，可以引起上述器官的静脉曲张，当然也可发生直肠静脉曲张较罕见，但不是痔。2021/1/122021/1/125050痔不是静脉曲张的解剖学证实l l除上述解剖学资料外，在临床上也证实门静脉高压患者，痔的发病率并不高。布朗得Brondel发现常与痔伴发的疾病中，未见有血管性疾病如精索静脉曲张、高血压或肝病等。2021/1/122021/1/125151淋巴回流l l齿状线以上齿状线以上l l向上向上肠系膜下血管根部淋肠系膜下血管根部淋巴结巴结l l向两侧向两侧直肠下血管淋巴结直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结髂内淋巴结l l向下向下坐骨直肠间隙坐骨直肠间隙髂内髂内淋巴结淋巴结l l齿状线以下齿状线以下l l向外向外腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结 髂髂外淋巴结外淋巴结l l坐骨直肠间隙坐骨直肠间隙髂内淋巴结髂内淋巴结2021/1/122021/1/125252古德绍Goodsall法则l l以肛门口为中心划条横线l l肛瘘口位于横线的背侧肛瘘口位于横线的背侧肛管中央线的背侧一定有肛管中央线的背侧一定有内口，且瘘管为曲线内口，且瘘管为曲线l l瘘口在横线腹侧瘘口在横线腹侧瘘管为瘘管为直线直线l l这与肛周浅淋巴流向腹股沟淋巴结的方向有关2021/1/122021/1/125353l l躯体躯体N Nl l阴部阴部N N S2S4 S2S4 l l直肠下直肠下N N齿状线以齿状线以下下l l会阴神经会阴部会阴神经会阴部l l植物神经植物神经l l交感神经脊髓腰交感神经脊髓腰段段l l副交感神经副交感神经 S2 S2S4 S4 l l组成下腹下神经丛，组成下腹下神经丛，分布于盆腔脏器和分布于盆腔脏器和生殖器官生殖器官神经支配2021/1/122021/1/1254542021/1/122021/1/125555齿状线上、下构造的区别 齿状线以上齿状线以上齿状线以上齿状线以上齿状线以下齿状线以下齿状线以下齿状线以下上皮上皮上皮上皮复层立方上皮复层立方上皮（粘膜，属内胚层）（粘膜，属内胚层）复层扁平上皮复层扁平上皮（皮肤，属外胚层）（皮肤，属外胚层）动脉动脉动脉动脉直肠上、下动脉直肠上、下动脉肛门动脉肛门动脉静脉静脉静脉静脉肠系膜下静脉肠系膜下静脉（属门静脉系（属门静脉系肝脓肿）肝脓肿）阴部内静脉阴部内静脉（属下腔静脉系（属下腔静脉系 全身扩散）全身扩散）淋巴淋巴淋巴淋巴引流引流引流引流髂内淋巴结、髂内淋巴结、肠系膜下淋巴结肠系膜下淋巴结腹股沟浅淋巴结腹股沟浅淋巴结神经神经神经神经分布分布分布分布内脏神经内脏神经（痛觉不敏锐）（痛觉不敏锐）躯体神经躯体神经（痛觉敏锐）（痛觉敏锐）2021/1/122021/1/125656 直肠、肛管手术的解剖学本卷须知2021/1/122021/1/125757肛门直肠周围脓肿切开引流术l l1.肛提肌下方脓肿切开引流时，如原发病灶位于肛门外括约肌浅组以下，可同时切开肛门外括约肌皮下组以防形成肛瘘；不应切断肛门外括约肌深组，以免造成肛门失禁；l l2.肛提肌下方脓肿引流时，如与对面坐骨直肠间隙交通，应在对侧补加切开引流。2021/1/122021/1/125858肛瘘手术l l1.瘘管在肛门外括约肌浅组以下，将肛门外括约肌皮下部切断，不会引起肛门失禁；l l2.瘘管在肛门外括约肌深、浅组之间，须与肌纤维垂直方向切断括约肌浅组，不会引起肛门失禁；l l3.瘘管在肛门外括约肌深组以上，切开必然会破坏肛直肠环，引起失禁。2021/1/122021/1/125959肛瘘手术l l4.瘘管内口在肛直肠环下1/3出，将瘘管切开或切除，不会引起肛门失禁；l l5.瘘管内口在肛直肠环上2/3或以上，须采用挂线疗法或切开切除加挂线疗法，以免引起失禁；2021/1/122021/1/126060肛瘘手术l l6.切除肛门前方马蹄形肛瘘时，因该处肌肉薄弱，不宜切除过多组织；l l7.切除肛门前方马蹄形肛瘘时，勿损伤肛尾韧带，造成肛门前移。2021/1/122021/1/126161痔的手术一、内痔l l1.止血钳钳夹内痔基底时，必须与直肠纵轴平行，如横行夹持，易发生直肠环形狭窄；l l2.止血钳钳夹部位应在齿线上方，不应夹持肛管及肛缘皮肤，防止术后剧痛及肛门狭窄；2021/1/122021/1/126262痔的手术一、内痔l l3.缝合黏膜及黏膜下层时，勿过深，以免穿透肛门括约肌，引起括约肌痉挛，导致术后剧痛。2021/1/122021/1/126363痔的手术二、外痔l l在皮肤上做与肛门呈放射状的切口，勿切得过深，防止因切破痔丛而不宜剥离。2021/1/122021/1/126464痔的手术三、混合痔l l组织钳钳夹较大的外痔，沿外痔周围在肛缘皮肤上做梭形切口，由外向直肠方向剥离痔丛，直至齿线附近。2021/1/122021/1/126565痔的手术PPH1.荷包缝合的高度，在欧美荷包缝合的高度一般在距齿状线5厘米左右。我们的经历是荷包缝合位置距齿状线34厘米，吻合后的吻合线在距齿状线1厘米的位置。这样对解决痔出血和肛垫复位最有利；2.缝合起始的位置，应在痔核脱垂最明显处，这样使该处痔核上提较明显；2021/1/122021/1/126666痔的手术PPH3.完成吻合前，女性患者应常规检查阴道情况，防止将阴道后壁牵入造成直肠阴道瘘；4.发生尿潴留，可能与腰部麻醉以及术后肛门疼痛引起膀胱逼尿肌松弛和膀胱颈括约肌痉挛所致。2021/1/122021/1/126767资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱