妇产科出血介入治疗与预防.ppt

妇产科出血介入治科出血介入治疗与与预防防概况概况概况概况n出血是妇产科疾病的常见继发病症，出血是妇产科疾病的常见继发病症，严重出血若抢救不及时可危及患者生命。严重出血若抢救不及时可危及患者生命。对于产后大出血的介入治疗技术、有效性和安全性等方面国内外均有较深入研究。对于产后大出血的介入治疗技术、有效性和安全性等方面国内外均有较深入研究。n临床上大出血除了见于产后，还常继发于异位妊娠、恶性肿瘤破裂、妇产科术临床上大出血除了见于产后，还常继发于异位妊娠、恶性肿瘤破裂、妇产科术后等。后等。概况概况概况概况1.药物治疗药物治疗2.外科手术治疗外科手术治疗(1)双侧髂内动脉结扎术双侧髂内动脉结扎术:失败率及复发率高失败率及复发率高(2)若妇产科出血若妇产科出血,另可行单双侧子宫动脉结扎术另可行单双侧子宫动脉结扎术缺点缺点:危险性大危险性大,操作复杂耗时操作复杂耗时,并发症多并发症多概况概况概况概况介入治疗介入治疗1.历史历史:1973年年Ring 经导管栓塞治疗盆腔大出血经导管栓塞治疗盆腔大出血2.优点优点:最有效的治疗手段最有效的治疗手段 简便、高效、创伤小、适应证广简便、高效、创伤小、适应证广3.机制机制:造影并栓塞造影并栓塞(立即和永久立即和永久)栓塞材料不宜用液体材料栓塞材料不宜用液体材料概况概况概况概况常用导管常用导管栓栓 塞塞 材材 料料明胶海绵明胶海绵明胶海绵是临床目前应用最多最广的栓塞材料明胶海绵是临床目前应用最多最广的栓塞材料主要特点：主要特点：无毒，无抗原性；无毒，无抗原性；来源充沛，价格低廉，制备简单，适来源充沛，价格低廉，制备简单，适 用于各种血管水平的栓塞；用于各种血管水平的栓塞；具有一定的可压缩性和再膨胀性，易具有一定的可压缩性和再膨胀性，易 于注射，栓塞作用可靠；于注射，栓塞作用可靠；通常通常1至至3周在体内被吸收；周在体内被吸收；大多数情况下被作为暂时性血管大多数情况下被作为暂时性血管 闭塞材料使用。闭塞材料使用。GLUTIN SPONGE不锈钢圈不锈钢圈主要特点：主要特点：钢圈尾部或四周有织带状物；钢圈尾部或四周有织带状物；放置后一般不发生移位；放置后一般不发生移位；良好的良好的X线下显影性能。线下显影性能。栓塞机制：栓塞机制：机械性栓塞；机械性栓塞；织物引起的局部异物反应。织物引起的局部异物反应。栓塞作用：栓塞作用：为中央型栓塞材料，易建立侧支循环。为中央型栓塞材料，易建立侧支循环。可用于可用于AVF、Aneurysm血流再分布、血流再分布、大血管出血、大静脉曲张大血管出血、大静脉曲张栓栓 塞塞 材材 料料弹簧钢圈弹簧钢圈（STEEL COIL）聚乙烯泡沫醇（聚乙烯泡沫醇（polyethylene alcohol，PVA）主要特点：主要特点：是一种海绵，但在体内不被吸收；摩是一种海绵，但在体内不被吸收；摩 察系数较明胶海绵高；察系数较明胶海绵高；无毒，组织相容性好；无毒，组织相容性好；独特的可压缩性和弹性记忆功能，独特的可压缩性和弹性记忆功能，目前的聚乙烯醇颗粒具有通过比颗目前的聚乙烯醇颗粒具有通过比颗 粒直径更小的血管时变形通过的能粒直径更小的血管时变形通过的能 力，且通过后可恢复原形，这种优力，且通过后可恢复原形，这种优 异性能拓宽了聚乙烯醇的临床前景。异性能拓宽了聚乙烯醇的临床前景。栓栓 塞塞 材材 料料 PVA&EmbosphereUAEUAE栓塞剂栓塞剂子宫动脉的解剖子宫动脉的解剖子宫动脉的解剖子宫动脉的解剖多从双侧髂内动脉前干分出多从双侧髂内动脉前干分出多从双侧髂内动脉前干分出多从双侧髂内动脉前干分出 子宫动脉迂曲、增粗子宫动脉迂曲、增粗子宫动脉迂曲、增粗子宫动脉迂曲、增粗注意和膀胱支鉴别注意和膀胱支鉴别注意和膀胱支鉴别注意和膀胱支鉴别Pelage JP,et al AJR,1999,172:989 UAEUAEUAEUAE操作方法操作方法操作方法操作方法先超选择对侧子宫动脉，同侧子宫动脉可采用成襻技术或对侧穿刺先超选择对侧子宫动脉，同侧子宫动脉可采用成襻技术或对侧穿刺先超选择对侧子宫动脉，同侧子宫动脉可采用成襻技术或对侧穿刺先超选择对侧子宫动脉，同侧子宫动脉可采用成襻技术或对侧穿刺 Waltman loop technique Waltman loop technique Sasadeusz KJ,et al Semin-Roentgenol,2002,37:361 动脉造影表现动脉造影表现1.动脉期造影剂的外溢和聚集，动脉后期更为明显动脉期造影剂的外溢和聚集，动脉后期更为明显2.部分可见血管推移征像部分可见血管推移征像3.休克患者可见血管收缩变细休克患者可见血管收缩变细4.部分可未见造影剂的外溢和聚集部分可未见造影剂的外溢和聚集5.恶性肿瘤恶性肿瘤:上述表现上述表现+血管增粗、迂曲、粗细不均、血管增粗、迂曲、粗细不均、紊乱、紊乱、血管湖、肿瘤染色、动静脉瘘血管湖、肿瘤染色、动静脉瘘6.外伤性出血外伤性出血:动脉中断动脉中断病病病病 因因因因子宫收缩子宫收缩子宫收缩子宫收缩乏力乏力乏力乏力凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能障碍障碍障碍障碍胎盘胎盘胎盘胎盘因素因素因素因素软产道裂伤软产道裂伤软产道裂伤软产道裂伤产后出血产后出血产后出血产后出血产后出血的介入治疗产后出血的介入治疗产后出血的介入治疗产后出血的介入治疗n n适应证：因各种原因所致的产后出血经系统的非手术治疗无效均可考虑实施该手术，适应证：因各种原因所致的产后出血经系统的非手术治疗无效均可考虑实施该手术，包括：子宫收缩乏力性产后出血、胎盘植入性产后出血、严重的软产道撕伤、凝血包括：子宫收缩乏力性产后出血、胎盘植入性产后出血、严重的软产道撕伤、凝血功能障碍所致的产后出血；产后出血已达功能障碍所致的产后出血；产后出血已达1000ml1000ml，经积极的非手术治疗仍有出血倾，经积极的非手术治疗仍有出血倾向者；晚期产后出血向者；晚期产后出血1 1次出血达次出血达500ml500ml，经积极的非手术治疗仍有出血倾向者。，经积极的非手术治疗仍有出血倾向者。n n禁忌证：严重的凝血机制异常；合并有其它脏器出血的禁忌证：严重的凝血机制异常；合并有其它脏器出血的DICDIC患者；心、肝、肾和重要患者；心、肝、肾和重要器官严重功能障碍；对造影剂过敏；生命体征极不稳定，不宜搬动的病人。器官严重功能障碍；对造影剂过敏；生命体征极不稳定，不宜搬动的病人。并发症并发症 发生率发生率 67%(1)栓塞后综合症栓塞后综合症(2)误栓误栓:最常见为臀上动脉、偶有下肢动脉最常见为臀上动脉、偶有下肢动脉(3)盆腔脏器的缺血坏死盆腔脏器的缺血坏死产后出血的介入治疗产后出血的介入治疗产后出血的介入治疗产后出血的介入治疗子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵注入明胶海绵注入明胶海绵注入明胶海绵Tiny balls made of Tiny balls made of Tiny balls made of Tiny balls made of plastic or gelatinplastic or gelatinplastic or gelatinplastic or gelatin明胶海绵明胶海绵明胶海绵明胶海绵导管导管导管导管产后出血产后出血产后出血产后出血A.左侧子宫动脉造影见宫腔内局限性对比剂外溢动脉左侧子宫动脉造影见宫腔内局限性对比剂外溢动脉 上行支增粗扭曲上行支增粗扭曲B.左侧子宫动脉造影见子宫动脉上行支对比剂外溢左侧子宫动脉造影见子宫动脉上行支对比剂外溢A B右子宫动脉造影，增大的宫颈呈桶右子宫动脉造影，增大的宫颈呈桶壮，与宫体等大壮，与宫体等大左子宫动脉造影，左子宫动脉参与部分左子宫动脉造影，左子宫动脉参与部分供血供血产后出血对比剂外溢产后出血对比剂外溢子宫动脉出血宫体增大子宫动脉出血宫体增大子宫动脉出血宫体增大子宫动脉出血宫体增大子宫动脉破裂型，且血管呈葡萄珠样表现子宫动脉破裂型，且血管呈葡萄珠样表现 产后出血产后出血产后出血产后出血子宫动脉破裂型，髂内吻合支异常丰富子宫动脉破裂型，髂内吻合支异常丰富 产后出血产后出血胎盘残留型胎盘残留型 产后出血产后出血动脉晚期可见造影剂弥漫溢入宫腔动脉晚期可见造影剂弥漫溢入宫腔 产后出血阔韧带血肿产后出血阔韧带血肿子宫动脉破裂型子宫动脉破裂型 n n血管结扎术：子宫动脉、髂内动脉、子宫下段环形缝所术。血管结扎术：子宫动脉、髂内动脉、子宫下段环形缝所术。n n子宫缝合法：子宫缝合法：B-lynchB-lynch缝合、子宫下段压迫缝合术、局部子宫出血灶缝合、宫颈提拉缝合、子宫下段压迫缝合术、局部子宫出血灶缝合、宫颈提拉式缝合。式缝合。n n部分子宫切除术：胎盘附着处子宫部分切除。部分子宫切除术：胎盘附着处子宫部分切除。n n宫腔填塞：纱条、子宫球囊导管。宫腔填塞：纱条、子宫球囊导管。n n介入治疗：血管栓塞、球囊压迫。介入治疗：血管栓塞、球囊压迫。异位妊娠异位妊娠异位妊娠异位妊娠发病部位发病部位:输卵管妊娠最常见（输卵管妊娠最常见（95%）输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多（输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多（60%），），其次为峡部（其次为峡部（25%）异位妊娠异位妊娠异位妊娠异位妊娠 输卵管妊娠（占输卵管妊娠（占95%）卵巢妊娠卵巢妊娠 腹腔妊娠腹腔妊娠 宫颈妊娠宫颈妊娠 子宫残角妊娠等。子宫残角妊娠等。原理：介入方法下应用药物局部抑制或杀死滋养细胞原理：介入方法下应用药物局部抑制或杀死滋养细胞方式：经阴道路径方式：经阴道路径 经动脉途径经动脉途径异位妊娠介入治疗异位妊娠介入治疗异位妊娠介入治疗异位妊娠介入治疗经阴道插管输卵管胚囊内注射药物经阴道插管输卵管胚囊内注射药物适应证适应证未破裂型输卵管妊娠未破裂型输卵管妊娠破裂型或流产型，无明显贫血和休克破裂型或流产型，无明显贫血和休克输卵管妊娠伴严重内科疾患输卵管妊娠伴严重内科疾患血尿血尿-hCG5000IU/LB超提示宫旁或附件混合性包块超提示宫旁或附件混合性包块5cm,盆腔液性暗盆腔液性暗 区区3cm,并排除宫内妊娠并排除宫内妊娠禁忌证禁忌证输卵管妊娠出现明显症状输卵管妊娠出现明显症状破裂型输卵管妊娠出现休克前或休克症状破裂型输卵管妊娠出现休克前或休克症状 B超显示胎心搏动或附件包块超显示胎心搏动或附件包块cm血尿血尿-hCG10000IU/L严重心血管疾病或严重肝肾功能障碍严重心血管疾病或严重肝肾功能障碍凝血机制障碍凝血机制障碍对局麻药、造影剂过敏对局麻药、造影剂过敏不再要求生育或拒绝药物治疗者不再要求生育或拒绝药物治疗者治疗方法治疗方法器械：输卵管再通全套材料器械：输卵管再通全套材料操作方法同输卵管再通操作方法同输卵管再通输卵管妊娠的线造影表现局部增粗膨大，充盈缺损输卵管妊娠的线造影表现局部增粗膨大，充盈缺损并发症和不良反应并发症和不良反应导丝及导管穿透子宫或输卵管导丝及导管穿透子宫或输卵管注药治疗中输卵管破例注药治疗中输卵管破例一过性腹痛一过性腹痛MTX局部用药极少出现不良反应局部用药极少出现不良反应治疗机制治疗机制输卵管的动脉由子宫动脉的输卵管支和卵巢动脉的伞支互相吻合并发出输卵管的动脉由子宫动脉的输卵管支和卵巢动脉的伞支互相吻合并发出2030支小分支分布于支小分支分布于管壁，输卵管妊娠胚主要接受来自上述动脉供养。管壁，输卵管妊娠胚主要接受来自上述动脉供养。子宫动脉的输卵管支承担了输卵管子宫动脉的输卵管支承担了输卵管85%以上的供血量。以上的供血量。因此，子宫动脉是输卵管内异位妊娠的主要供养动脉，这便是经子宫动脉途径介入治疗的基础。因此，子宫动脉是输卵管内异位妊娠的主要供养动脉，这便是经子宫动脉途径介入治疗的基础。适应证及禁忌证适应证及禁忌证 与经阴道插管输卵管胚囊内注射药物基本相同与经阴道插管输卵管胚囊内注射药物基本相同 经子宫动脉插管药物灌注与栓塞经子宫动脉插管药物灌注与栓塞操作方法子宫动脉灌注栓塞操作方法子宫动脉灌注栓塞MTX 25100mg或或5-Fu 栓塞材料明胶海棉颗粒栓塞材料明胶海棉颗粒造影表现造影表现型输卵管支增粗迂曲，未见明显供血动脉，实质期可见小片状染色型输卵管支增粗迂曲，未见明显供血动脉，实质期可见小片状染色型输卵管支增粗迂曲，可见明显供血动脉，实质期可见明显染色型输卵管支增粗迂曲，可见明显供血动脉，实质期可见明显染色经子宫动脉插管药物灌注与栓塞经子宫动脉插管药物灌注与栓塞不良反应及处理不良反应及处理A、腹痛：严密监测生命体征下镇痛、腹痛：严密监测生命体征下镇痛B、发热、发热C、局部用药较少出现不良反应、局部用药较少出现不良反应疗效疗效近近1000例早期妊娠有效率例早期妊娠有效率100%介入治疗应个体化用药介入治疗应个体化用药经子宫动脉插管药物灌注与栓塞经子宫动脉插管药物灌注与栓塞两种治疗方法的比较与选择两种治疗方法的比较与选择有学者主张首选子宫动脉插管法有学者主张首选子宫动脉插管法(1)符合人体病理生理要求符合人体病理生理要求(2)符合血液药代动力学符合血液药代动力学(3)栓塞延长药物作用时间，同时止血栓塞延长药物作用时间，同时止血宫颈部妊娠栓塞保守治疗宫颈部妊娠栓塞保守治疗伞部妊娠疗效不肯定伞部妊娠疗效不肯定经子宫动脉插管药物灌注与栓塞经子宫动脉插管药物灌注与栓塞宫宫外外孕孕终终止止妊妊娠娠剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠n n剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕妊娠（剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕妊娠（剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕妊娠（剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕妊娠（CSPCSPCSPCSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。），为胚胎种植于子宫瘢痕处。），为胚胎种植于子宫瘢痕处。），为胚胎种植于子宫瘢痕处。n n是一种特殊类型的剖宫产远期并发症。是一种特殊类型的剖宫产远期并发症。是一种特殊类型的剖宫产远期并发症。是一种特殊类型的剖宫产远期并发症。n n随着剖宫产率上升，随着剖宫产率上升，随着剖宫产率上升，随着剖宫产率上升，CSPCSPCSPCSP呈增多趋势。呈增多趋势。呈增多趋势。呈增多趋势。病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制n n病因不明病因不明病因不明病因不明n n 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。痕宽大有关。痕宽大有关。痕宽大有关。n n发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：n n 可能和肌壁间妊娠一样，绒毛组织通过前次子宫手术可能形成的一种微观通道侵可能和肌壁间妊娠一样，绒毛组织通过前次子宫手术可能形成的一种微观通道侵可能和肌壁间妊娠一样，绒毛组织通过前次子宫手术可能形成的一种微观通道侵可能和肌壁间妊娠一样，绒毛组织通过前次子宫手术可能形成的一种微观通道侵入子宫肌层，形成胎盘粘连植入，而这种胎盘粘连不同于宫内妊娠所形成的胎盘粘入子宫肌层，形成胎盘粘连植入，而这种胎盘粘连不同于宫内妊娠所形成的胎盘粘入子宫肌层，形成胎盘粘连植入，而这种胎盘粘连不同于宫内妊娠所形成的胎盘粘入子宫肌层，形成胎盘粘连植入，而这种胎盘粘连不同于宫内妊娠所形成的胎盘粘连。连。连。连。妇科恶性肿瘤妇科恶性肿瘤动脉内化疗栓塞术动脉内化疗栓塞术1.治疗机制：治疗机制：A 栓塞肿瘤营养血管栓塞肿瘤营养血管 B 提高局部药物浓度提高局部药物浓度2.适应证适应证(1)术前辅助化疗术前辅助化疗(2)手术或放疗后复发的姑息性治疗手术或放疗后复发的姑息性治疗(3)根治性治疗根治性治疗:恶性滋养细胞肿瘤恶性滋养细胞肿瘤(4)妇科恶性肿瘤所致出血及放疗所致出血妇科恶性肿瘤所致出血及放疗所致出血(5)妇科恶性肿瘤所致的动静脉瘘妇科恶性肿瘤所致的动静脉瘘绒癌栓塞化疗术绒癌栓塞化疗术绒癌栓塞化疗术绒癌栓塞化疗术绒癌栓塞化疗术绒癌栓塞化疗术绒癌栓塞化疗术绒癌栓塞化疗术化疗灌注化疗灌注PVA子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞恶性葡萄胎灌注化疗恶性葡萄胎灌注化疗恶性葡萄胎灌注化疗恶性葡萄胎灌注化疗晚期子宫颈癌晚期子宫颈癌晚期子宫颈癌晚期子宫颈癌医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱