骨盆骨折急诊处理的一般原则.ppt

骨盆骨折急骨盆骨折急诊处理理的一般原的一般原则骨骨 盆盆 骨骨 折折创伤解剖创伤解剖骨折分型骨折分型物理诊断物理诊断实验室诊断实验室诊断影像学检查影像学检查出血原因的分析出血原因的分析急诊处理原则急诊处理原则韧带结构是骨盆稳定的重要因素韧带结构是骨盆稳定的重要因素创伤解剖特点1.髂腰韧带髂腰韧带2.骶髂背侧韧带骶髂背侧韧带3.骶结节韧带骶结节韧带4.骶髂腹侧韧带骶髂腹侧韧带5.骶棘韧带骶棘韧带骨骨盆盆 前前 后后 环环 股骶弓及其股骶弓及其支持弓支持弓坐骶弓及其坐骶弓及其支持弓支持弓创伤解剖特点骶髂后韧带是维持后环稳定的关键骶髂后韧带是维持后环稳定的关键创伤解剖特点外力及骨盆结构决定骨折移位方式外力及骨盆结构决定骨折移位方式创伤解剖特点血供丰富并有广泛侧枝循环血供丰富并有广泛侧枝循环创伤解剖特点可能合并内脏器官损伤可能合并内脏器官损伤创伤解剖特点可能合并周围神经损伤可能合并周围神经损伤创伤解剖特点TileTile分类（分类（19881988）A型：稳定、裂隙和撕脱骨折（型：稳定、裂隙和撕脱骨折（5070%）B型：旋转不稳定，垂直稳定（型：旋转不稳定，垂直稳定（2030%）B1：开书（前后挤压）：开书（前后挤压）B2：侧方挤压、同侧骨折；耻骨联合交锁：侧方挤压、同侧骨折；耻骨联合交锁B3：桶柄损伤：一侧前环，对侧后环：桶柄损伤：一侧前环，对侧后环C型：旋转及垂直不稳（型：旋转及垂直不稳（1020%）C1：单侧：单侧骶骨骨折；骶髂关节脱位骶骨骨折；骶髂关节脱位C2：双侧：双侧C3：伴髋臼骨折：伴髋臼骨折骨盆骨折分型AOAO分型系统分型系统A型：骨盆环的力学结构完整型：骨盆环的力学结构完整稳定损伤稳定损伤撕脱撕脱无移位裂隙无移位裂隙骨盆骨折分型A型：髂前上棘撕脱型：髂前上棘撕脱A型：单纯坐骨支骨折型：单纯坐骨支骨折A型：髂骨翼骨折型：髂骨翼骨折骨盆骨折分型AOAO分型系统分型系统B型：部分后方结构稳定，旋转不稳定型：部分后方结构稳定，旋转不稳定B1：开书：开书外旋不稳定外旋不稳定B2：侧方挤压：侧方挤压内旋不稳定内旋不稳定B3：双侧：双侧B1型型B2型型骨盆骨折分型AOAO分型系统分型系统C型：前后联合及横向不稳定型：前后联合及横向不稳定C1：单侧损伤：单侧损伤C2：双侧损伤双侧损伤C3：双侧及髋双侧及髋 臼骨折臼骨折C1型型C2C2型型C2型型C3型型C 3型 问问 诊：受诊：受 伤伤 机机 制制直接暴力直接暴力：左右侧面或前后面被车辆或倒左右侧面或前后面被车辆或倒塌重物挤压是最常见的原因塌重物挤压是最常见的原因骶或尾骨受到直接暴力骶或尾骨受到直接暴力：坐地伤，可引坐地伤，可引起骶骨骨折或尾骨脱位；尾骨骨折很少见起骶骨骨折或尾骨脱位；尾骨骨折很少见间接暴力间接暴力：撕脱骨折，如髂前上、下棘和撕脱骨折，如髂前上、下棘和坐骨结节撕脱骨折坐骨结节撕脱骨折物理诊断外力与骨折移位的关系外力与骨折移位的关系外旋外力外旋外力“开书型开书型”、骶棘韧带与骶髂关节前、骶棘韧带与骶髂关节前韧带损伤韧带损伤内旋或外侧挤压力内旋或外侧挤压力“桶柄桶柄”骨折、同侧损伤骨折、同侧损伤垂直平面上的剪力垂直平面上的剪力骶骨骨折骶骨骨折侧方挤压力侧方挤压力松质骨嵌压，韧带结构完整松质骨嵌压，韧带结构完整剪式应力剪式应力骨的明显移位和广泛软组织结构移骨的明显移位和广泛软组织结构移位，可产生前后移位。位，可产生前后移位。物理诊断物理诊断视诊视诊视视 诊诊物理诊断腹部体检、穿刺腹部体检、穿刺肛门及阴道检查肛门及阴道检查特殊试验及体征特殊试验及体征骨盆挤压、分离试验骨盆挤压、分离试验骨盆环完整性破坏骨盆环完整性破坏“4”字试验字试验骶髂关节损伤骶髂关节损伤Destot征征骨盆骨折出血骨盆骨折出血Ruox征征侧方压缩骨折侧方压缩骨折Earle征征尾骶骨骨折尾骶骨骨折物理诊断骨盆挤压骨盆挤压及及分离试验分离试验“4”字试验字试验实实 验验 室室 诊诊 断断常规：血常规、生化血常规、生化备血：血型、血交叉血型、血交叉酸碱度、血氧：动脉血气动脉血气凝血指标：凝血酶原时间凝血酶原时间PT、部分凝血、部分凝血活酶时间活酶时间PTT、纤维蛋白降解产物、纤维蛋白降解产物FDD等等影像学诊断 X线平片线平片 对比双侧对比双侧骶髂关节间隙骶髂关节间隙 骶骨形象变化骶骨形象变化 腰大肌影象腰大肌影象影像学诊断入口位及其线表现入口位及其线表现病人仰卧位，病人仰卧位，X线球管从头侧指向线球管从头侧指向骨盆部并与垂直线成骨盆部并与垂直线成 40度角度角影像学诊断出口位及其线表现出口位及其线表现病人仰卧位，病人仰卧位，X线球管从头侧指向线球管从头侧指向骨盆部并与垂直线成骨盆部并与垂直线成 40度角度角 1 1 1 1、髂耻线、髂耻线、髂耻线、髂耻线 2 2 2 2、髂坐线、髂坐线、髂坐线、髂坐线 3 3 3 3、X X X X线线线线“U”“U”“U”“U”形影形影形影形影像像像像 4 4 4 4、髋臼顶、髋臼顶、髋臼顶、髋臼顶 5 5 5 5、髋臼前缘、髋臼前缘、髋臼前缘、髋臼前缘 6 6 6 6、髋臼后缘、髋臼后缘、髋臼后缘、髋臼后缘髋关节前后位1 1、前柱、前柱2 2、后缘、后缘 仰卧，向仰卧，向仰卧，向仰卧，向健侧旋转健侧旋转健侧旋转健侧旋转4545 位时摄片位时摄片位时摄片位时摄片髂骨的闭孔斜位OOV1 1、后柱、后柱2 2、前缘、前缘 仰卧并向患仰卧并向患仰卧并向患仰卧并向患侧旋转侧旋转侧旋转侧旋转 45 45 位时位时位时位时摄片摄片摄片摄片髋骨的髂骨斜位IOVIOV急诊诊断意义是否累及骶髂关节是否累及骶髂关节骨盆环骨折及脱位情况骨盆环骨折及脱位情况是否累及盆腔脏器是否累及盆腔脏器骨折片是否移位于盆腔或者关节腔骨折片是否移位于盆腔或者关节腔骨盆软组织挫伤的部位以及出现血肿的大小骨盆软组织挫伤的部位以及出现血肿的大小明确异物的部位与深浅度，是否涉及关节腔明确异物的部位与深浅度，是否涉及关节腔易误诊病例（一）易误诊病例（一）姜某姜某男男48侧方挤压暴力侧方挤压暴力易误诊的病例（一）易误诊的病例（一）嵌插型骨折嵌插型骨折易误诊病例（二）易误诊病例（二）易误诊病例（二）易误诊病例（二）骶孔区骨折骶孔区骨折易误诊病例（三）易误诊病例（三）易误诊病例（三）易误诊病例（三）易误诊病例（三）易误诊病例（三）开书型骨折开书型骨折骨盆的动脉供应后中环后中环：髂腰、髂腰、骶外侧、臀上动脉骶外侧、臀上动脉前中环前中环：闭孔、闭孔、阴部内、髂外动脉阴部内、髂外动脉及其分支及其分支侧环侧环：闭孔动脉闭孔动脉Brotman骨盆血管环骨盆血管环盆部动脉的侧枝循环盆部动脉名称盆部动脉名称吻合处动脉名称吻合处动脉名称 其他来源动脉名称其他来源动脉名称臀上臀上肋下、肋间动脉肋下、肋间动脉 腹主腹主臀上、臀下臀上、臀下股深动脉股深动脉髂外髂外髂腰髂腰肋下、肋间、第肋下、肋间、第4腰动脉腰动脉腹主腹主旋髂深旋髂深髂外髂外闭孔闭孔闭孔耻骨支闭孔耻骨支腹壁下动脉耻骨支腹壁下动脉耻骨支盆部动脉的侧枝循环（二）盆部动脉名称盆部动脉名称吻合处动脉名称吻合处动脉名称其他来源动脉名称其他来源动脉名称骶外侧骶外侧骶中动脉骶中动脉腹主腹主阴部内阴部内阴部外阴部外股动脉股动脉直肠下动脉直肠下动脉直肠上动脉直肠上动脉肠系膜下肠系膜下子宫动脉子宫动脉卵巢动脉卵巢动脉腹主腹主输精管动脉输精管动脉精索内动脉精索内动脉腹主腹主精索外动脉精索外动脉腹壁下腹壁下骨盆的静脉网骨盆骨折出血的原因前段前段：占占70.2；包括坐、耻骨及耻骨联；包括坐、耻骨及耻骨联合；髂外、闭孔、阴部内动静脉合；髂外、闭孔、阴部内动静脉中段中段：占：占65，髋臼窝处；闭孔动、静，髋臼窝处；闭孔动、静脉脉后段后段：约：约17，包括骶髂关节、骶骨及髂，包括骶髂关节、骶骨及髂骨翼后部；髂内动、静脉及其主要分支。骨翼后部；髂内动、静脉及其主要分支。一、接近骨盆壁的主要血管损伤：一、接近骨盆壁的主要血管损伤：骨盆骨折出血的原因二、骨盆壁静脉丛二、骨盆壁静脉丛三、贴近骨盆壁的肌肉及盆腔内脏三、贴近骨盆壁的肌肉及盆腔内脏四、骨盆骨折断端四、骨盆骨折断端腹膜后血肿与腹腔内出血脏器破裂的鉴别腹膜后血肿腹膜后血肿腹腔内出血腹腔内出血脏器破裂脏器破裂腹膜刺激征腹膜刺激征较轻、单侧较轻、单侧显著、全腹显著、全腹肝浊音界肝浊音界存在存在可消失可消失移动性浊音移动性浊音无无有有腹膜后血肿与腹腔内出血脏器破裂的鉴别（二）腹腔穿刺腹腔穿刺阴性或少量血水阴性或少量血水全血或黄色混浊液全血或黄色混浊液体体腹腔灌洗腹腔灌洗阴性阴性含有胃肠内容物，含有胃肠内容物，WBC0.5*109/LRBC1*108/L涂片涂片见见大量大量细细菌菌腹膜后血肿与腹腔内出血脏器破裂的鉴别（三）腹部平片腹部平片腰大肌阴影模糊腰大肌阴影模糊腰大肌阴影清楚腰大肌阴影清楚CT可见后腹膜血块可见后腹膜血块可发现实质及空可发现实质及空腔脏器破裂腔脏器破裂MRI可发现主干血管及可发现主干血管及较大分支损伤，确较大分支损伤，确诊腹膜后血肿诊腹膜后血肿可发现实质及空可发现实质及空腔脏器损伤腔脏器损伤DSA具体确诊出血部位具体确诊出血部位 明确具体脏器损明确具体脏器损伤出血部位伤出血部位控制骨盆骨折出血的方法“自我压塞自我压塞”：非复杂性骨折，间隔边界完整抗休克裤：抗休克裤：对生存率无影响，有严重并发症的风险栓塞：栓塞：血流动力学不稳定情况持续（失血2000ml）时采用，需专业人员骨盆固定：骨盆固定：骨盆“C”形钳或外支架，必要时内固定，有利于急诊处理和晚期愈合关于髂内动脉结扎的思考阻断主要血供来源，对难以控制的松质阻断主要血供来源，对难以控制的松质骨及骨盆壁静脉丛的出血一项有效措施骨及骨盆壁静脉丛的出血一项有效措施存在广泛侧支循环，一般不会引起血供存在广泛侧支循环，一般不会引起血供障碍障碍C可作为切开复位、止血手术的一部分可作为切开复位、止血手术的一部分关于髂内动脉结扎的思考（二）F动脉损伤发生率仅为动脉损伤发生率仅为1020%F侧枝循环存在，接扎后还可继续出血侧枝循环存在，接扎后还可继续出血M切开手术本身对切开手术本身对“自我压塞自我压塞”不利不利E对严重出血可进行选择性动脉栓塞术对严重出血可进行选择性动脉栓塞术介入栓塞的应用指征活动性大出血，经过大量输血、输液等支持治疗，生命体征仍不稳定者骨盆开放性创口出血不止，并且止血困难患处有明确渐进性增大的血肿，并伴有血管杂音外伤后休克持续存在，患侧足背动脉及胫后动脉博动减弱或消失郑某，郑某，M，52，腹，腹膜后巨大血肿膜后巨大血肿双双侧侧髂髂内内髂髂外外动动脉脉完完整整腰腰三三动动脉脉出出血血栓栓塞塞术术后后骨盆骨折接诊思路检查并治疗危及生命的损伤检查并治疗危及生命的损伤对骨性结构和韧带结构的损伤对骨性结构和韧带结构的损伤作出详细的诊断和分型作出详细的诊断和分型对需手术病例进行术前计划对需手术病例进行术前计划骨盆骨折治疗原则治疗威胁生命的颅脑、胸、腹损伤治疗威胁生命的颅脑、胸、腹损伤设法保留损伤的肢体设法保留损伤的肢体及时有效的治疗包括骨盆骨折在内及时有效的治疗包括骨盆骨折在内的骨与关节的损伤的骨与关节的损伤 急诊骨盆损伤的急诊骨盆损伤的30分钟分钟 预预 案案05分分钟钟外出血？外出血？压榨创伤压榨创伤?急诊手术急诊手术是是否否复苏抢救复苏抢救（通气道，循环）（通气道，循环）基本诊断（胸片，骨盆片，基本诊断（胸片，骨盆片，腹部腹部B超，血液检验，备血）超，血液检验，备血）止血止血固定骨盆环固定骨盆环骨盆环稳定？骨盆环稳定？循环稳定？循环稳定？是是否否1015分分钟钟急诊固定急诊固定（C C型钳，外固定架）型钳，外固定架）输血输液输血输液循环稳定？循环稳定？进一步完善诊断进一步完善诊断继续多发损伤的治疗继续多发损伤的治疗是是否否1530分分钟钟手术切开止血手术切开止血探查探查压塞压塞适当的骨盆环固定适当的骨盆环固定ICU血管造影栓塞术血管造影栓塞术循环仍不稳定！循环仍不稳定！骨盆骨折治疗-ABCDEF方案A-airway 气道：气道：通畅呼吸道，注意胸部伴发伤、气管插管、胸腔通畅呼吸道，注意胸部伴发伤、气管插管、胸腔闭式引流闭式引流B-bleeding 出血：出血：扩充血容量、输注扩充血容量、输注5L液体和血后给予液体和血后给予23个单位个单位新鲜冻干血浆和新鲜冻干血浆和78单位血小板；抗休克裤、监测单位血小板；抗休克裤、监测凝血指标；凝血指标；7.5%高渗盐溶液高渗盐溶液200ml静脉推注；外固静脉推注；外固定器固定不稳定骨盆骨折定器固定不稳定骨盆骨折 ABCDEF方案2C-CNS 中枢神经系统：中枢神经系统：过度通气、保持过度通气、保持PCO2 在在3035mmHg、大剂量肾上腺皮质激素大剂量肾上腺皮质激素D-disgestive 消化：消化：腹内脏器损伤、脐上诊断性腹腔灌洗、腹内脏器损伤、脐上诊断性腹腔灌洗、腹部腹部B超超ABCDEF方案3E-excretory 排泄：排泄：尿道、膀胱损伤尿道、膀胱损伤F fracture 骨折：骨折：其它部位骨与关节损伤其它部位骨与关节损伤骨盆骨折分型与治疗A型：卧硬床卧硬床3-4周，只有在特殊情况下需周，只有在特殊情况下需手术治疗手术治疗B型：B1：外固定器或前环切开复位内固定外固定器或前环切开复位内固定 B2、3：卧硬床，对症治疗卧硬床，对症治疗3-4周。对耻骨周。对耻骨联合交锁者可试行手法复位联合交锁者可试行手法复位C型：积极手术复位，固定积极手术复位，固定复复位位及及固固定定器器械械1 1、双爪复位钳；、双爪复位钳；2 2、三爪复位钳；、三爪复位钳；3 3、大号弯头复位钳、大号弯头复位钳4 4、小号弯、小号弯头复位钳；头复位钳；5 5、顶棒；、顶棒；6 6、大复位钳；、大复位钳；7 7、小复位钳；、小复位钳；8 8、复位巾钳；、复位巾钳；9 9、骨盆复位钳；、骨盆复位钳；1010、SchanzSchanz螺钉（螺钉（6mm6mm）；）；1111、通用、通用T T形手柄卡头；形手柄卡头；1212、坐骨神经牵开器、坐骨神经牵开器外外固固定定支支架架内固定物内固定物 钢板螺钉系列钢板螺钉系列3.5mm3.5mm3.5mm3.5mm和和和和4.5mm4.5mm4.5mm4.5mm弯曲的、直的弯曲的、直的弯曲的、直的弯曲的、直的重建钢板。重建钢板。重建钢板。重建钢板。超长的超长的超长的超长的3.5mm3.5mm3.5mm3.5mm，4.5mm4.5mm4.5mm4.5mm和和和和6.5mm6.5mm6.5mm6.5mm螺钉螺钉螺钉螺钉内固定物内固定物 记忆合金系列髋臼骨折髋臼骨折镍钛记忆合金镍钛记忆合金三维内固定系统三维内固定系统内固定物内固定物 可吸收螺钉系列可吸收螺钉系列 适用于适用于非负重区，非负重区，闭合性骨折闭合性骨折肖某，女，肖某，女，17王某，男，32岁汪某，男，汪某，男，34凡某，男，53岁，C2型宋某，女，宋某，女，37肖某、女，37，保守治疗后一年第一次手术第一次手术第二次手术第二次手术陆某，男，陆某，男，4848骨盆骨折、左髋臼横行骨盆骨折、左髋臼横行+后壁骨折后壁骨折术后三月复查术后三月复查吴某，男，吴某，男，1818，高高处坠处坠落落前前柱骨折波及柱骨折波及髂髂翼翼术后三天术后三天术后一月术后一月 术后两术后两个月，切个月，切口愈合，口愈合，患髋功能患髋功能恢复佳恢复佳杨某，男，杨某，男，33 33 高处坠落伤，左侧双柱粉碎性高处坠落伤，左侧双柱粉碎性 依据术前检查模拟依据术前检查模拟骨折形式，制定手骨折形式，制定手术预案术预案 前方前方+后方入路切后方入路切开复位重建钢板内开复位重建钢板内固定固定 洪某洪某 男男 31 双柱骨折双柱骨折术后2天术后2月术后3月术后3月术后3月前前 后后 位位术术 后后 6 月月侧侧 位位 顾某顾某 男男 40 横向横向+后壁后壁前后位前后位侧侧 位位刘某刘某 女女 41 股骨头中心性脱位股骨头中心性脱位+髋臼前柱、前壁骨折髋臼前柱、前壁骨折术术 中中术后术后15天天谢谢 谢谢！