妇产科腹部手术病人的护理.ppt

妇产科腹部手术病人的护理妇产科腹部手科腹部手术病人的病人的护理理 腹部手术前的一般护理腹部手术前的一般护理腹部手术的分类 按急缓程度分：择期手术 例如子宫肌瘤切除术 限期手术 各种恶性肿瘤根治术急诊手术 异位妊娠出血等3 腹部手术前的一般护理腹部手术前的一般护理腹部手术的分类 按手术范围分：附件切除术次全子宫切除术全子宫切除术子宫及附件切除术子宫根治术剖宫产4 适应症子宫本身及附件病变附件病变而不能或不必要保留子宫者性质不明的下腹部肿块诊断不明的急腹症经阴道分娩困难 腹部手术前的一般护理腹部手术前的一般护理5 腹部手术前的一般护理腹部手术前的一般护理术前评估病史 身体评估 生命体征 饮食及营养 辅助检查心理社会评估6(1)知识缺乏(2)抉择冲突(3)焦虑护理诊断护理诊断7(1)心理护理心理护理(2)术前指导(3)手术前一般准备(4)皮肤准备(5)肠道准备(6)阴道准备(7)休息与睡眠(8)环境准备(9)其他术前准备术前准备担心疼痛，紧张担心病变性质担心疾病预后担心经济问题等8(1)心理护理(2)术前指导术前指导(3)手术前一般准备(4)皮肤准备(5)肠道准备(6)阴道准备(7)休息与睡眠(8)环境准备(9)其他术前准备术前准备1.子宫切除术前疾病知识2.用通俗易懂语言向患者介绍手术名称、过程、术前准备内容、必要的检查程序等3.做好术前合并症处理4.老年人5.术前营养状况9(1)心理护理(2)术前指导(3)手术前一般准备(4)皮肤准备皮肤准备(5)肠道准备(6)阴道准备(7)休息与睡眠(8)环境准备(9)其他术前准备术前准备范围：上自剑突下下至大腿上1/3两侧至腋中线外阴部注意肚脐10(1)心理护理(2)术前指导(3)手术前一般准备(4)皮肤准备(5)肠道准备肠道准备(6)阴道准备(7)休息与睡眠(8)环境准备(9)其他术前准备术前准备1.术前1日灌肠2.术前8小时禁食，4小时禁饮3.手术涉及肠道术前3日无渣半流质饮食肠道制菌剂清洁灌肠11(1)心理护理(2)术前指导(3)手术前一般准备(4)皮肤准备(5)肠道准备肠道准备(6)阴道准备(7)休息与睡眠(8)环境准备(9)其他术前准备术前准备子宫全切患者术前3天消毒液冲洗外阴手术日晨再次阴道冲洗冲洗后棉球拭干在宫颈和穹窿部涂甲紫121.看望病人：生命体征、月经、情绪2.膀胱准备;留置导尿3.阴道准备：阴道冲洗，宫颈做标记4.备好麻醉床及术后用品5.基础麻醉6.送病人上手术室手术日护理手术日护理13护理评估护理评估 (1)病史 (2)身体评估 生命体征、神志、皮肤、疼痛、管道 (3)心理社会评估腹部手术后的护理腹部手术后的护理14(1)疼痛(2)活动无耐力(3)有体液不足危险(4)有感染的危险护理诊断护理诊断15(1)密切观察病情(2)环境(3)卧位 (4)心理护理(5)疼痛的护理(6)营养与饮食(7)休息与活动(8)协助病人提高自我护理能力(9)出院指导 护理措施护理措施 尿量 术后每小时至少50ml/L，若少于30ml，伴血压下降，脉搏细数，烦躁不安或腰背疼痛，肛门下坠提示内出血术后24小时最明显，术后可用止痛药止痛16术后常见并发症的护理1.腹胀 一般在术后12-24h开始恢复肠蠕动，48h恢复正常。早下床活动，可低位灌肠、热敷下腹（伤口无渗血）2.泌尿系统感染 主要原因尿潴留、留置导尿机械刺激、麻醉刺激降低膀胱膨胀感定期排尿、增加液体入量；排除导尿管前膀胱训练，若无效则导尿护理措施护理措施 171.心理护理2.快速做好术前准备3.术后按一般腹部手术后病人护理 腹部急诊手术护理要点腹部急诊手术护理要点18宫颈癌v是最常见的妇科恶性肿瘤是最常见的妇科恶性肿瘤v是危及妇女生命健康的第二大杀手，仅次于乳腺癌是危及妇女生命健康的第二大杀手，仅次于乳腺癌v全世界每年新增病例数为全世界每年新增病例数为46万人万人v其中我国新增病例数为其中我国新增病例数为13万人，接近全球总数的万人，接近全球总数的1/3，且多为中晚期，且多为中晚期 v我国每年约有万女性死于宫颈癌。我国每年约有万女性死于宫颈癌。19发病年龄特点发病年龄特点v2050岁宫颈癌高发岁宫颈癌高发v50岁以后发病率下降岁以后发病率下降v20岁以前的宫颈浸润癌少见岁以前的宫颈浸润癌少见v无性生活者年轻女性少见无性生活者年轻女性少见20宫颈特点宫颈特点v宫颈是保护女性生殖系统的健康卫士宫颈是保护女性生殖系统的健康卫士v分泌宫颈粘液，润滑阴道分泌宫颈粘液，润滑阴道v防止细菌、病毒、支原体、衣原体等进入盆腔防止细菌、病毒、支原体、衣原体等进入盆腔v协助受孕协助受孕v是女性预防子宫、阴道、膀胱、直肠脱垂的重要器官是女性预防子宫、阴道、膀胱、直肠脱垂的重要器官v像吊床一样支持着子宫、膀胱、直肠像吊床一样支持着子宫、膀胱、直肠21宫颈癌22宫颈特点宫颈特点v宫颈是最容暴露的女性生殖器官宫颈是最容暴露的女性生殖器官v容易检查容易检查v容易早期发现、早期预防容易早期发现、早期预防v早期诊断、早期治疗早期诊断、早期治疗宫颈癌23病因病因v早婚、早育、多产v宫颈慢性炎症 宫颈糜烂等v有性乱史（性生活过于频繁、性生活不卫生 男子阴茎苞皮过长所积存的皮垢含有致癌性物质的刺激等）病毒感染：单纯疱疹病毒、人乳头瘤病毒、人巨细胞病毒等24v宫颈上皮：宫颈阴道部的鳞状上皮和宫颈管柱状上皮共同组成，会随着雌激素的水平变化移位。v雌激素升高，柱状上皮外移扩展占据一部分宫颈阴道部，水平降低降低则退回宫颈管内。25病理病理v好发部位：宫颈外口的原始麟好发部位：宫颈外口的原始麟-柱交接部移行区。柱交接部移行区。v宫颈上皮内瘤样病变（宫颈不典型增生、宫颈原位癌）宫颈上皮内瘤样病变（宫颈不典型增生、宫颈原位癌）宫颈不典宫颈不典型增生型增生原位癌原位癌浸润癌26分类鳞状细胞癌 占80-85%分为 外生型、内生型、溃疡型和颈管型显微镜下 早期浸润癌 宫颈浸润癌腺癌 占15%分乳头型、牙状、溃疡、浸润型显微镜下 粘液腺癌 宫颈恶性腺癌 鳞腺癌27宫颈上皮内瘤样病变v分期v级：轻度不典型增生v级：中度不典型增生v级：重度不典型增生原位癌28宫颈浸润癌分类宫颈浸润癌分类v外生型外生型 最常见最常见 癌组织向外生长，接触出血癌组织向外生长，接触出血v内生型内生型 浸润型，向深部组织浸润浸润型，向深部组织浸润v溃疡型溃疡型 癌组织坏死脱落，呈火山口状癌组织坏死脱落，呈火山口状v颈管型颈管型 癌组织隐蔽于宫颈管，早期发生淋巴转移，易漏诊癌组织隐蔽于宫颈管，早期发生淋巴转移，易漏诊2930v外生型外生型31转移途径转移途径v直接蔓延直接蔓延 最常见的转移途径最常见的转移途径v淋巴转移淋巴转移 常见，分为一级组（包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结）及二级组（包括髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结）。v血行转移血行转移 少见，多发生在晚期少见，多发生在晚期32宫颈癌的临床分期宫颈癌的临床分期vI 期期 病变局限在宫颈（包括累及宫体）病变局限在宫颈（包括累及宫体）vIa 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5mm，宽度7mm.v Ia1 间质浸润深度3mm,宽度7mm.v Ia2 间质浸润深度3-5mm,宽度7mm.vIb 临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，临床前病灶范围超过Ia。v Ib1 临床癌灶体积4cmv Ib2 临床癌灶体积4cm33II期 癌灶已超出宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，癌灶已超出宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，但未达阴道下但未达阴道下1/3。IIa 癌累及阴道为主，无明显的宫旁浸润 Iib 癌累及宫旁为主，无明显的阴道浸润宫颈癌34III期 宫旁浸润已达盆壁，阴道浸润已达下宫旁浸润已达盆壁，阴道浸润已达下1/3，有肾盂积水或肾无功能者。，有肾盂积水或肾无功能者。IIIa 癌累及阴道为主，已达下1/3 IIIb 癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能。宫颈癌35IV期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜 Iva 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 Ivb 癌浸润超出真骨盆，有远处转移宫颈癌3637宫颈癌的症状宫颈癌的症状不规则阴道流血不规则阴道流血v早期表现为性交后或妇科检查后少量出血，以后可能月经间期或绝经后少量不规则出血。早期表现为性交后或妇科检查后少量出血，以后可能月经间期或绝经后少量不规则出血。v晚期流血增多，甚至发生致命性大流血。晚期流血增多，甚至发生致命性大流血。38阴道排液阴道排液v白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭味。v疼痛疼痛v多为晚期症状v持续的腰骶部或坐骨神经痛宫颈癌39v早期不典型v晚期;阴道出血、排液，米汤样恶臭白带；疼痛；宫颈赘生物外生型宫颈癌外生型宫颈癌晚期宫颈癌晚期宫颈癌40体征体征v病变早期，宫颈光滑或轻度糜烂病变早期，宫颈光滑或轻度糜烂v外生型呈息肉或乳头状，进一步呈菜花状外生型呈息肉或乳头状，进一步呈菜花状v内生型可见宫颈肥大、质硬，宫颈管如桶装状，宫颈表面光滑或浅度溃疡内生型可见宫颈肥大、质硬，宫颈管如桶装状，宫颈表面光滑或浅度溃疡v晚期癌组织坏死脱落，形成凹陷溃疡，有时呈空洞状，表面有灰褐色坏死组织，恶臭味晚期癌组织坏死脱落，形成凹陷溃疡，有时呈空洞状，表面有灰褐色坏死组织，恶臭味v阴道及宫旁浸润，阴道壁有赘生物，宫旁两侧增厚结节状，浸润盆壁形成冰冻骨盆。阴道及宫旁浸润，阴道壁有赘生物，宫旁两侧增厚结节状，浸润盆壁形成冰冻骨盆。41妇科检查v可见宫颈糜烂（极早）v溃疡v呈菜花状新生物（外生型）v宫颈呈桶状（内生型）宫颈癌42辅助检查辅助检查v宫颈刮片细胞学检查：用于筛查宫颈癌。在移行带区刮片 巴氏分级IV级宫颈癌43辅助检查辅助检查v碘试验：若不染色，为阳性。碘试验：若不染色，为阳性。v阴道镜：防癌阴道镜：防癌III级或以上应做此检查，选择病变部位取活检，提高诊断率。级或以上应做此检查，选择病变部位取活检，提高诊断率。v宫颈和宫颈管活组织检查：确诊宫颈癌及癌前病变的方法。宫颈和宫颈管活组织检查：确诊宫颈癌及癌前病变的方法。宫颈癌在鳞柱状细胞交接处3、6、9、12点处活检44鉴别诊断v宫颈糜烂或宫颈息肉：有接触性出血v宫颈结核：有阴道出血、白带增多、局部溃疡甚至菜花样的赘生物。v高颈乳头状瘤：多见于妊娠期，有接触性出血和白带增多，外观呈乳头状或菜花状。v子宫内膜异位症：宫颈有多个息肉样病变，甚至波及穹隆部。v子宫内膜癌转移宫颈与原发性宫颈癌鉴别。宫颈癌45 处理 应根据临床分期、患者年龄、全身状况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。常用手术、放疗及化疗等综合应用。宫颈癌46宫颈上皮内瘤样病变vCIN I级：按炎症处理，3-6月随访刮片，必要时再次活检。vCIN II级：电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术治疗。vCIN III级：子宫全切术，如有生育要求者，可以行宫颈锥切术，但应定期复查。宫颈癌47宫颈浸润癌v手术治疗：适应症 Ia-IIa期患者，无手术禁忌症者。多采用子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术v放射治疗：包括腔内及体外照射。早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅。晚期以体外照射为主。腔内照射源为137铯（137Cs）、192铱（192Ir）等。体外照射源为直线加速器、60钴（60Co）等。并发症：放射性直肠炎、膀胱炎。宫颈癌48宫颈浸润癌v手术及放射综合治疗：适用于宫颈癌病灶较大；术后有淋巴结或宫旁组织转移者v化疗：适合晚期或复发转移的患者。常用顺铂、卡铂、环磷酰胺等。宫颈癌49 预后v早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者，预后效果好。v晚期病例主要死因：尿毒症、出血、感染、恶病质。宫颈癌50 随访v出院第一年内，1次/第1个月，1次/2-3个月。v出院第二年内，1次/3-6个月。v出院第三五年，1次/6月。v出院第六年，1次/1年。宫颈癌51护理诊断v恐惧;与担心宫颈癌危及生命有关v疼痛：与晚期病变浸润或广泛性子宫切除术有关v排尿困难：与宫颈癌根治术后影响膀胱正常张力有关。52护理措施一般护理一般护理 鼓励摄入足够营养 维持个人卫生 提供预防保健知识 每1-2年普查1次，30岁妇女门诊常规接受宫颈刮片检查。53护理措施协助患者接受各种诊治方案协助患者接受各种诊治方案v 介绍有关医学常识、诊治过程、不适及应对v CIN 级 按炎症处理/随访v CIN 级 局部物理疗法/随访v CIN级 子宫全切术/宫颈锥切术54护理措施以最佳身心状态接受手术疗法以最佳身心状态接受手术疗法v 按腹部、会阴部手术护理内容v 术前3天消毒宫颈及会阴v 有活动性出血者，消毒纱布填塞止血，按时更换v 术前做好清洁灌肠v 子宫颈癌合并妊娠的处理55护理措施协助术后康复协助术后康复 记录生命体征及出入量 保持导尿管、引流管通畅 按医嘱术后48-72h去除引流管 术后7-14天拔出导尿管，膀胱功能训练 指导患者床上活动 需接受化、放疗者按有关内容护理56护理措施做好出院指导做好出院指导v 手术患者见到病理报告单方可决定是否出院v 告知复诊时间v 饮食、锻炼、性生活指导57第三节第三节 子子 宫宫 肌肌 瘤瘤58概念概念 子宫肌瘤子宫肌瘤 （Leiomyoma of uterus）1、女性生殖器最常见的良性肿瘤 2、多见于30305050岁岁的妇女(2020202025252525)3、与体内雌激素的变化有关59子宫肌瘤60发病发病机制机制（PATHOGENESIS）特点：特点：v 1 1青春期后青春期后发生，绝经后萎缩发生，绝经后萎缩v 2 2、妊娠或应用雌激素增大、妊娠或应用雌激素增大v 3 3、多与、多与子宫内膜增生过长子宫内膜增生过长并存并存v 4 4、瘤组织中雌激素、瘤组织中雌激素受体受体含量增高，与含量增高，与 雌二醇的雌二醇的结合力结合力增加增加2020。61病理（病理（PATHOLOGY）v巨检巨检 Anatomyv实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。v外面有假包膜外面有假包膜62病理病理subserous subserous myoma63病理（病理（PATHOLOGY）v镜下特征镜下特征肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维交叉组成。肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维交叉组成。漩涡状，其间有不等量的纤维结缔组织漩涡状，其间有不等量的纤维结缔组织 细胞呈卵圆形或杆状，核染色较深。细胞呈卵圆形或杆状，核染色较深。64病理病理 v假包膜的血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变。假包膜的血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变。vv玻璃样变玻璃样变（hyaline degenerationhyaline degeneration）最多见。vv囊性变囊性变：（cystic degenerationcystic degeneration）继发于玻璃样变。vv红色变红色变：（red degenerationred degeneration）多见于妊娠期或产褥期。vv肉瘤变肉瘤变 （sarcomatous changesarcomatous change）vv钙化：钙化：（degeneration with calcificationdegeneration with calcification）65病理病理 玻璃样变（hyaline degeneration）最多见。v切面呈苍白色v旋涡状结构消失v组织变软v为良性病变66病理病理 vv囊性变囊性变：（cystic degenerationcystic degeneration）继发于玻璃样变。vv切面呈小囊腔切面呈小囊腔vv个别可融合为大囊腔个别可融合为大囊腔vv漩涡结构消失漩涡结构消失67病理病理 红色变红色变：（red degenerationred degeneration）v多见于妊娠期或产褥期。v良性变v切面呈红色v漩涡结构消失v可有剧烈腹痛、发热68病理病理 肉瘤变肉瘤变 （sarcomatous changesarcomatous change）vv肌瘤恶性变肌瘤恶性变 vv切面呈灰黄色切面呈灰黄色vv生鱼肉状生鱼肉状vv组织软、脆组织软、脆vv短期内迅速增大短期内迅速增大vv下腹部不适下腹部不适69病理病理 钙化钙化蒂部狭小，供血不足的浆膜肌瘤和绝境后妇女的肌瘤蒂部狭小，供血不足的浆膜肌瘤和绝境后妇女的肌瘤70 Red degenerationRed degenerationSarcomatous changeSarcomatous change71分类（分类（CLASSIFICATION）v宫体宫体肌瘤和宫颈肌瘤。肌瘤和宫颈肌瘤。v 宫颈肌瘤宫体肌瘤72分类（分类（CLASSIFICATION）v按肌瘤与子宫肌层关系分：按肌瘤与子宫肌层关系分：v 、肌壁肌壁 间肌瘤间肌瘤（intramural myomaintramural myoma）占占 60607070v肌瘤位于子宫肌层内肌瘤位于子宫肌层内 73分类（分类（CLASSIFICATION）v、浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤（subserous myomasubserous myoma）占占 2020，肌瘤突出子宫表面，由浆膜层覆盖，肌瘤突出子宫表面，由浆膜层覆盖v可形成带蒂可形成带蒂 的浆膜下肌瘤、游离性肌瘤及阔韧带肌瘤。的浆膜下肌瘤、游离性肌瘤及阔韧带肌瘤。74分类（分类（CLASSIFICATION）、粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤 （submucoussubmucous myoma myoma）占占10101515，肌瘤向宫腔内生长，表面由黏膜层覆盖。，肌瘤向宫腔内生长，表面由黏膜层覆盖。粘膜下肌瘤易形成蒂，排入宫腔，娩出阴道。粘膜下肌瘤易形成蒂，排入宫腔，娩出阴道。75子宫肌瘤的分类浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤76临床表临床表 现（现（ClinicalManifestation）v症状（症状（SYMPTOMSYMPTOM）v1 1、月经改变：（Change of menorrhea）v2 2、腹块（Belly tumor）v3 3、白带增多(More leucorrhea)v4 4、不孕（INFERTILITY）2040v5、腹痛、腰酸、下腹坠胀、压迫症状v6、继发性贫血(Secondary anemia)77五、临床表现五、临床表现1 1、月经改变：vA A、经量增多经量增多经量增多经量增多、经期延长经期延长经期延长经期延长、周期缩短、周期缩短、周期缩短、周期缩短是是典型症状典型症状典型症状典型症状 vB B、浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变vC C、月经改变和肌瘤大小大小不不不不成成正比正比正比正比 78 五、五、临床表现临床表现2 2、腹块（Belly tumorBelly tumor）vA、多位于多位于下腹正中下腹正中下腹正中下腹正中 vB、清晨膀胱充盈时易扪及清晨膀胱充盈时易扪及 vC、质地质地坚硬坚硬坚硬坚硬，形态，形态不规则不规则 79 五、临床表现五、临床表现v体征体征 （SIGNSIGNSIGNSIGN）vA、肌、肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感vB、粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张，子宫均匀增大，有时子宫口扩张，在宫口内或阴道内可见肌瘤在宫口内或阴道内可见肌瘤vC、浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤可触及质硬、球状可触及质硬、球状 物与子宫有细蒂相连物与子宫有细蒂相连 80六、诊断（六、诊断（DIAGNOSISDIAGNOSIS）v1 1、育龄妇女有、育龄妇女有经量增多经量增多、经期延长经期延长、周期缩短等病史、周期缩短等病史v2 2、查体、查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤在宫口内或阴道内可见肌瘤v3 3、B B型超声型超声检查检查 是诊断子宫是诊断子宫肌瘤肌瘤的常用方法的常用方法 v4 4、腹腔镜腹腔镜和和宫腔镜检查宫腔镜检查818283848586处理原则处理原则1 1、保守治疗、保守治疗 随访观察：瘤小，症状轻，近绝经期，随访观察：瘤小，症状轻，近绝经期，3-63-6个月复查个月复查 药物治疗：肌瘤妊娠药物治疗：肌瘤妊娠2 2月，症状轻，近绝经，不能耐受手术者月，症状轻，近绝经，不能耐受手术者 雄激素雄激素 每月每月300mg300mg 拮抗雌激素药物拮抗雌激素药物 促性腺激素式样激素激动剂促性腺激素式样激素激动剂87处理原则处理原则2.2.手术治疗手术治疗肌瘤切除术肌瘤切除术 有生育要求，排除癌前病变有生育要求，排除癌前病变子宫切除术：肌瘤妊娠月子宫，或症状明显，或保守治疗效果不佳，无需生育要求者子宫切除术：肌瘤妊娠月子宫，或症状明显，或保守治疗效果不佳，无需生育要求者88子宫肌瘤挖除术89护理评估护理评估1.1.病史病史 月经史月经史 生育史生育史 治疗经过治疗经过2.2.身心情况身心情况 与肌瘤生长部位、大小、数目及并发症有关与肌瘤生长部位、大小、数目及并发症有关3.3.诊断检查：妇检诊断检查：妇检 B B超等超等90护理措施护理措施1.1.提供信息，增强信心提供信息，增强信心2.2.观察病情，缓解不适观察病情，缓解不适出血多者出血多者 -观察生命体征，止血、补液、抗感染观察生命体征，止血、补液、抗感染有压迫症状者有压迫症状者导尿，软化粪便导尿，软化粪便手术治疗者手术治疗者腹部、会阴部护理腹部、会阴部护理肿瘤脱出者肿瘤脱出者保持清洁，防止感染保持清洁，防止感染合并妊娠者合并妊娠者自然分娩自然分娩/剖宫产剖宫产91护理措施护理措施3.3.出院指导出院指导 明确随访时间、目的明确随访时间、目的 用药名称、剂量、方法、副作用及应对用药名称、剂量、方法、副作用及应对 性生活、日常活动指导性生活、日常活动指导92第四节第四节 子宫内膜癌子宫内膜癌93子宫内膜癌子宫内膜癌 发生于子宫体内膜层，又称宫体癌。发生于子宫体内膜层，又称宫体癌。多见于多见于50岁以上的妇女，为女性生殖器官最常见的三大岁以上的妇女，为女性生殖器官最常见的三大恶性肿瘤之一。恶性肿瘤之一。生长缓慢，转移晚，预后较好。生长缓慢，转移晚，预后较好。94病因病因与长期持续的雌激素刺激与长期持续的雌激素刺激未婚、少育、未育女性未婚、少育、未育女性遗传等因素有关。遗传等因素有关。肥胖、高血压、绝经延迟、糖尿病及其心血管疾病伴随肥胖、高血压、绝经延迟、糖尿病及其心血管疾病伴随95病理病理1.大体病理大体病理弥漫型宫体癌弥漫型宫体癌 子宫底部双侧子宫角，其次是子宫后壁多发子宫底部双侧子宫角，其次是子宫后壁多发.依病变范围分为局限型与弥漫型。依病变范围分为局限型与弥漫型。弥漫型弥漫型 子宫内膜大部分或全部为癌组织侵犯，病灶呈不规则菜花样物突出于宫腔。组织呈灰白色或淡黄色。但子宫内膜大部分或全部为癌组织侵犯，病灶呈不规则菜花样物突出于宫腔。组织呈灰白色或淡黄色。但较少侵及肌层。较少侵及肌层。局限性局限性 病灶局限在宫腔的某部，病灶局限在宫腔的某部，多见于子宫底或宫角，呈息肉或小菜花状多见于子宫底或宫角，呈息肉或小菜花状，易侵犯肌层。，易侵犯肌层。96病理病理2.镜检镜检 分为四种类型：分为四种类型：内膜样腺癌内膜样腺癌 最常见最常见腺癌伴鳞状上皮分化腺癌伴鳞状上皮分化浆液性腺癌浆液性腺癌透明细胞癌透明细胞癌 97转移途径转移途径1.直接蔓延直接蔓延 2.淋巴转移：最常见淋巴转移：最常见3.血行转移血行转移 980期期 腺瘤样增生或原位癌腺瘤样增生或原位癌期期 癌灶局限于宫体癌灶局限于宫体 期期 癌灶已侵犯子宫颈癌灶已侵犯子宫颈 期期 癌灶已扩展到子宫以外，但未超过真骨盆癌灶已扩展到子宫以外，但未超过真骨盆期期 癌灶超出真骨盆或侵犯膀胱癌灶超出真骨盆或侵犯膀胱/直肠，或有盆腔以外的扩散。直肠，或有盆腔以外的扩散。临床分期临床分期99临床表现临床表现阴道不规则出血：最常见阴道不规则出血：最常见阴道排液：浆液性或脓血性，有恶臭阴道排液：浆液性或脓血性，有恶臭疼痛：晚期疼痛：晚期典型症状绝经后阴道出血100诊断诊断妇检：子宫增大，质软妇检：子宫增大，质软分段性诊断性刮宫：分段性诊断性刮宫：环刮宫颈管环刮宫颈管探宫腔探宫腔宫腔内搔刮内膜宫腔内搔刮内膜宫腔镜检查宫腔镜检查B超超细胞学检查细胞学检查101处理原则处理原则手术为主，辅以激素、放疗或化疗手术为主，辅以激素、放疗或化疗1.手术手术 首选方案首选方案子宫双侧附件、双侧淋巴结清扫子宫双侧附件、双侧淋巴结清扫102处理原则处理原则2.保守治疗保守治疗放射治疗放射治疗 对老年有严重合并症不能耐受手术或晚期不宜手术者。对老年有严重合并症不能耐受手术或晚期不宜手术者。药物疗法药物疗法 孕激素孕激素 适用于晚期或癌症复发者，不能手术切除或年轻、早期要求保留生育能力者。适用于晚期或癌症复发者，不能手术切除或年轻、早期要求保留生育能力者。抗雌激素制剂抗雌激素制剂化疗化疗 适用晚期不鞥手术或治疗后复发者适用晚期不鞥手术或治疗后复发者103子宫内膜癌子宫内膜癌健康史：健康史：有无子宫内膜癌发病的高危因素存在。有无肿瘤家族史。有无子宫内膜癌发病的高危因素存在。有无肿瘤家族史。身体状况：身体状况：症状症状1.阴道出血阴道出血:绝经后阴道出血是最绝经后阴道出血是最 为典型的症状。为典型的症状。2.阴道排液阴道排液:早期为浆液或血性早期为浆液或血性 白带白带,晚期多为脓血性、恶臭。晚期多为脓血性、恶臭。3.疼痛疼痛:多为晚期症状。多为晚期症状。4.全身症状：晚期出现贫血、消全身症状：晚期出现贫血、消 瘦、恶病质等。瘦、恶病质等。体征体征早期多无明显异常。早期多无明显异常。子宫增大、变软，合并有宫腔积脓时，子宫增大、变软，合并有宫腔积脓时，子宫明显增大，极软；子宫明显增大，极软；晚期癌组织向周围浸润时，子宫固定，晚期癌组织向周围浸润时，子宫固定，盆腔内可触及结节状肿块。盆腔内可触及结节状肿块。辅助检查：辅助检查：心理因素：心理因素：恐惧、焦虑恐惧、焦虑分段诊刮是确诊子宫内膜癌最可靠的方法。分段诊刮是确诊子宫内膜癌最可靠的方法。护护理理评评估估104子宫内膜癌子宫内膜癌护理诊断护理诊断v恐惧、焦虑恐惧、焦虑v营养失调营养失调v知识缺乏知识缺乏护理目标护理目标恐惧减轻、主动配合恐惧减轻、主动配合治疗护理。治疗护理。主动摄食、提高机体主动摄食、提高机体免疫力。免疫力。获得子宫内膜癌的治获得子宫内膜癌的治疗、护理知识。疗、护理知识。1051.普及防癌知识普及防癌知识。2.帮助病人制定出院后的康复计划。帮助病人制定出院后的康复计划。3.嘱患者定期随访：嘱患者定期随访：一般出院一般出院2年内，间隔年内，间隔3-6个月随访个月随访1次，以后间隔次，以后间隔6-12个月一次。个月一次。做好心理护理，提高应对能力做好心理护理，提高应对能力 1.通过和病人交谈，介绍疾病有关知通过和病人交谈，介绍疾病有关知 识识，让病人正确认识疾病，增加，让病人正确认识疾病，增加 信心。信心。2.给病人介绍病室环境，提供良好的给病人介绍病室环境，提供良好的 休养环境休养环境。3.鼓励病人选用积极有效的应对方式。鼓励病人选用积极有效的应对方式。1.宣传妇科普查重要性宣传妇科普查重要性,定期做好定期做好防癌普查工作。防癌普查工作。2.对合并有肥胖、糖尿病及高血对合并有肥胖、糖尿病及高血压等应增加检查次数。压等应增加检查次数。3.合理使用雌激素、加强随访。合理使用雌激素、加强随访。4.重视早期症状重视早期症状,绝经后阴道出血绝经后阴道出血患者应及早诊断。患者应及早诊断。1.向病人说明手术治疗是首选方法。向病人说明手术治疗是首选方法。2.协助选择手术方式。协助选择手术方式。3.手术前后护理，严格按腹部手术手术前后护理，严格按腹部手术病人进行护理。病人进行护理。1.告知病人药物的名称、服用剂量及时间。告知病人药物的名称、服用剂量及时间。2.强调孕激素治疗中严格用药的重要强调孕激素治疗中严格用药的重要性，剂量大，疗程长性，剂量大，疗程长，10-12周后才能评估疗效。周后才能评估疗效。3.注意观察不良反应，治疗中引起的注意观察不良反应，治疗中引起的 药物性肝炎、水钠潴留等停药后可药物性肝炎、水钠潴留等停药后可好转。严重者报告医师，及时处理。好转。严重者报告医师，及时处理。护理措施护理措施预预 防防 措措 施施手术病人护理手术病人护理药物治疗护理药物治疗护理心心 理理 护护 理理健健 康康 教教 育育子宫内膜癌子宫内膜癌106第五节第五节 卵巢肿瘤卵巢肿瘤107 卵巢肿瘤是女性生殖器官常见的肿瘤之一，发病年龄卵巢肿瘤是女性生殖器官常见的肿瘤之一，发病年龄广、组织类型多，其恶性肿瘤的死亡率是妇科恶性肿瘤广、组织类型多，其恶性肿瘤的死亡率是妇科恶性肿瘤的首位。的首位。108病因病因 家族遗传家族遗传其他：内分泌，高胆固醇饮食其他：内分泌，高胆固醇饮食未产、不孕、初潮早，绝经迟是高危因素未产、不孕、初潮早，绝经迟是高危因素109分类分类1.卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤 2.卵巢生殖细胞肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤 3.卵巢性索间质肿瘤卵巢性索间质肿瘤 4.卵巢转移性肿瘤卵巢转移性肿瘤 5.卵巢瘤样病变卵巢瘤样病变 110内胚窦瘤：内胚窦瘤：来源于卵巢生殖细胞的肿瘤。少见来源于卵巢生殖细胞的肿瘤。少见，恶性程度高、好发于儿童及青少年，恶性程度高、好发于儿童及青少年，瘤细胞可产生瘤细胞可产生AFP（甲胎蛋白）。（甲胎蛋白）。纤维瘤：纤维瘤：来源于性索间质的肿瘤。良性来源于性索间质的肿瘤。良性，多见，多见 中年妇女，病人伴有胸水或腹水，称中年妇女，病人伴有胸水或腹水，称 梅格斯综合征（梅格斯综合征（Meigs syndrome）浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤常见肿瘤及特点常见肿瘤及特点粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤 畸畸 胎胎 瘤瘤 无性细胞瘤无性细胞瘤 内胚窦瘤内胚窦瘤 颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤 纤纤 维维 瘤瘤浆液性囊腺瘤：浆液性囊腺瘤：来源于卵巢上皮的肿瘤。良性、单侧，来源于卵巢上皮的肿瘤。良性、单侧，主要发生于生育年龄的妇女，有单纯性主要发生于生育年龄的妇女，有单纯性乳头状两种。为常见的良性肿瘤之一乳头状两种。为常见的良性肿瘤之一。浆液性囊腺癌：浆液性囊腺癌：来源于卵巢上皮的肿瘤。是最常见的卵来源于卵巢上皮的肿瘤。是最常见的卵巢恶性肿瘤。多为双侧，预后差。巢恶性肿瘤。多为双侧，预后差。浆浆液液性性乳乳头头状状癌癌粘粘液液性性囊囊腺腺瘤瘤粘液性囊腺瘤：粘液性囊腺瘤：来源于卵巢上皮的肿瘤。良性、单侧，来源于卵巢上皮的肿瘤。良性、单侧，是人体中生长最大的肿瘤，为常见的是人体中生长最大的肿瘤，为常见的 良性肿瘤之一良性肿瘤之一。粘液性囊腺癌：粘液性囊腺癌：来源于卵巢上皮的肿瘤。常见的卵巢恶来源于卵巢上皮的肿瘤。常见的卵巢恶性肿瘤之一。单侧多见。性肿瘤之一。单侧多见。成熟畸胎瘤：成熟畸胎瘤：来源于卵巢生殖细胞的肿瘤。又称皮样来源于卵巢生殖细胞的肿瘤。又称皮样囊肿。好发于生育年龄的妇女，为常见囊肿。好发于生育年龄的妇女，为常见的良性肿瘤之一的良性肿瘤之一。未成熟畸胎瘤：未成熟畸胎瘤：来源于卵巢生殖细胞的肿瘤。恶性，好来源于卵巢生殖细胞的肿瘤。恶性，好发于青少年，预后差。发于青少年，预后差。无性细胞瘤：无性细胞瘤：来源于卵巢生殖细胞的肿瘤。好发于来源于卵巢生殖细胞的肿瘤。好发于 青春期及生育年龄的妇女，中等恶性，青春期及生育年龄的妇女，中等恶性，对放疗特别敏感对放疗特别敏感。颗粒细胞瘤：颗粒细胞瘤：来源于性索间质的肿瘤。好发于来源于性索间质的肿瘤。好发于45 55岁的妇女，低度恶性，为最常见岁的妇女，低度恶性，为最常见 的功能性肿瘤的功能性肿瘤。卵泡膜细胞瘤：卵泡膜细胞瘤：来源于性索间质的肿瘤。实质性良性肿来源于性索间质的肿瘤。实质性良性肿 瘤瘤,见于绝经后的妇女。能分泌雌激素。见于绝经后的妇女。能分泌雌激素。111直接蔓延直接蔓延 主要主要 腹腔种植腹腔种植 主要主要淋巴转移淋巴转移血行转移血行转移 少见少见转移途径转移途径112期肿瘤局限于卵巢。期肿瘤局限于卵巢。期一侧或双侧卵巢肿瘤，期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散。伴盆腔内扩散。期一侧或双侧卵巢肿瘤，期一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹腔转移和盆腔外有腹腔转移和 （或）区域淋巴转移。（或）区域淋巴转移。期远处转移。胸水有癌细期远处转移。胸水有癌细 胞，肝实质有转移。胞，肝实质有转移。临床分期临床分期113并发症并发症蒂扭转蒂扭转:是卵巢肿瘤最常见的并发症是卵巢肿瘤最常见的并发症,也是妇科常见也是妇科常见的急腹症之一的急腹症之一.主要表现为突然发生一侧下主要表现为突然发生一侧下腹剧痛腹剧痛.确诊后立即手术切除。确诊后立即手术切除。114并发症并发症破破 裂：裂：感感 染：染：恶恶 变：变：分为外伤性破裂和自发性破裂分为外伤性破裂和自发性破裂,破裂后引起破裂后引起剧烈腹痛及不同程度的腹膜刺激征剧烈腹痛及不同程度的腹膜刺激征.疑有肿疑有肿瘤破裂时应立即手术治疗。瘤破裂时应立即手术治疗。高热、腹痛及腹膜炎的表现。先用抗生素高热、腹痛及腹膜炎的表现。先用抗生素控制感染再择期手术。控制感染再择期手术。多见于绝期后妇女，早期无症状，当肿瘤多见于绝期后妇女，早期无症状，当肿瘤迅速增大，应疑为恶变，尽早手术切除。迅速增大，应疑为恶变，尽早手术切除。115临床表现临床表现v与肿瘤大小、位置、转移、并发症和组织类型有关，出现症状时一般已到了晚期。与肿瘤大小、位置、转移、并发症和组织类型有关，出现症状时一般已到了晚期。v包块及压迫症状包块及压迫症状v腹胀、腹水腹胀、腹水v恶病质恶病质116诊断诊断妇检妇检;阴道穹窿部饱满，可触及瘤体下极，子宫在瘤体的侧方或前后方。卵巢肿块的质地、大小、活动度阴道穹窿部饱满，可触及瘤体下极，子宫在瘤体的侧方或前后方。卵巢肿块的质地、大小、活动度B超：可检测肿瘤的部位、大小、形态及性质，定位，但是直径超：可检测肿瘤的部位、大小、形态及性质，定位，但是直径1-2cm的肿瘤无法测出的肿瘤无法测出腹腔镜：巨大肿瘤或粘连者禁用腹腔镜：巨大肿瘤或粘连者禁用细胞学检查细胞学检查放射学诊断放射学诊断穿刺活检穿刺活检其他其他117处理原则处理原则 （一）良性肿瘤（一）良性肿瘤 一经确诊后应立即手术，根据病人的年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围一经确诊后应立即手术，根据病人的年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。（二）恶性肿瘤（二）恶性肿瘤 以手术为主，辅以化疗和放以手术为主，辅以化疗和放疗。疗。全面探查全面探查期：子宫、双附件、大网膜、阑尾切除期：子宫、双附件、大网膜、阑尾切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术期以上：肿瘤细胞减灭术期以上：肿瘤细胞减灭术118健康史：早期病史无特殊，注意与卵巢肿瘤有关健康史：早期病史无特殊，注意与卵巢肿瘤有关 的主诉。收集与发病相关的高危因素。的主诉。收集与发病相关的高危因素。身体状况身体状况超检查超检查:是诊断卵巢肿瘤最主要手段是诊断卵巢肿瘤最主要手段 2.细胞学检查细胞学检查:通过穿刺在腹水中找到癌细胞通过穿刺在腹水中找到癌细胞 3.腹腔镜检查腹腔镜检查 4.肿瘤标志物肿瘤标志物:AFP、CA125、-HCG、性激素、性激素 辅助检查辅助检查症状：早期多无症状症状：早期多无症状 1.腹部包块腹部包块 2.压迫症状压迫症状 3.腹痛腹痛 4.全身症状全身症状 体征体征:1.妇科检查妇科检查:于子宫一侧或两侧扪及囊性或实性包块于子宫一侧或两侧扪及囊性或实性包块2.腹水腹水:叩诊有移动性浊音叩诊有移动性浊音 3.淋巴结肿大淋巴结肿大 心理社会因素：焦虑心理社会因素：焦虑 悲观悲观 丧失生活信心丧失生活信心护护理理评评估估119卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断卵巢良性肿瘤卵巢良性肿瘤卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤年龄年龄生育年龄生育年龄幼女、青少年、绝经后妇女幼女、青少年、绝经后妇女病史病史病程长、逐渐长大病程长、逐渐长大病程短，长大迅速病程短，长大迅速体征体征单侧多、包膜完整、活动好；囊性，表面光滑，单侧多、包膜完整、活动好；囊性，表面光滑，多无腹水多无腹水双侧多、固定，实性或囊实性，表面结节状，常双侧多、固定，实性或囊实性，表面结节状，常伴腹水，多为血性伴腹