无肝病患者入ICU初始血氨水平对预后的影响——基于eICU数据库的回顾性队列研究.pdf

第 卷第期年月西 安 交 通 大 学 学 报(医 学 版)J o u r n a l o fX ia nJ i a o t o ngU n i v e r s i ty(M e d i c a l S c i e n c e s)V o l N o M a r 本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版临床研究无肝病患者入I C U初始血氨水平对预后的影响 基于e I C U数据库的回顾性队列研究秦赞,李佳媚,侯彦丽,高晓明,王岗(西安交通大学第二附属医院重症医学科,陕西西安 ;西安交通大学第一附属医院重症医学科,陕西西安 )摘要:目的探讨成年无肝病重症患者入重症监护室(I C U)首次血氨水平与患者I C U死亡及医院死亡发生风险间的关系.方法采用回顾性队列研究,纳入e I C U合作研究数据库(e I C UC o l l a b o r a t i v eR e s e a r c hD a t a b a s e,e I C U C R D)中单次入院,首次入住I C U初始 h内有血氨检测记录且入I C U未患有肝脏疾病的患者.提取患者的年龄、性别、种族、急性生理和慢性健康评分(A P A CHE 评分)、肾脏替代治疗等治疗措施、基础患病情况及结局.采用单因素及多因素L o g i s t i c回归分析血氨水平与患者死亡风险之间的关系.采用交互作用分析初始血氨水平与患者死亡风险间的关系在不同A P A CHE 评分、年龄、性别和种族患者中是否存在差异,同时进行亚组分析.结果共纳入 名患者,多因素L o g i s t i c回归显示,初始血氨每增加 g/d L,患者I C U死亡风险增高(O R ,C I:),患者医院死亡风险增高(O R ,C I:);初始血氨在 g/d L组、g/d L组的患者I C U死亡风险和 g/d L组患者医院死亡风险分别是 g/d L组患者的倍(O R ,C I:)、倍(O R ,C I:)、倍(O R ,C I:).初始血氨水平与I C U及医院死亡发生风险间的关系在不同A P A CHE 评分、年龄、性别及种族患者中差异无统计学意义.结论在未患有肝脏疾病的重症患者中,入I C U后初始血氨水平升高与患者I C U及医院高死亡风险相关.关键词:重症监护室(I C U);血清氨;重症监护病房合作研究数据库(e I C U C R D);死亡率;肝脏疾病中图分类号:R 文献标志码:AD O I:/j d y x b 收稿日期:修回日期:基金项目:陕西省“高层次人才特殊支持计划”青年拔尖人才项目;吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金项目(N o )S u p p o r t e db y t h eT o pY o u n gT a l e n t sP r o j e c t o f t h e“S p e c i a l S u p p o r tP r o g r a mf o rH i g h L e v e lT a l e n t s”i nS h a a n x i a n d t h eS p e c i a lF u n df o rC l i n i c a lR e s e a r c ho fWuJ i e p i n gM e d i c a lF o u n d a t i o n(N o )通信作者:王岗,教授,研究员,博士生导师,副主任医师 E m a i l:g a n g_w a n g x j t u e d u c n网络出版地址:h t t p s:/l i n k c n k i n e t/u r l i d/R ()R e l a t i o n s h i pb e t w e e nt h e i n i t i a l s e r u ma mm o n i a l e v e l a n dp r o g n o s i si nc r i t i c a l l y i l l p a t i e n t sw i t hn o n h e p a t i cd i s e a s e:ar e t r o s p e c t i v ec o h o r t s t u d yb a s e do ne I C UC o l l a b o r a t i v eR e s e a r c hD a t a b a s eQ I NZ a n,L I J i a m e i,HOUY a n l i,GAOX i a o m i n g,WANGG a n g(D e p a r t m e n to fC r i t i c a lC a r eM e d i c i n e,T h eS e c o n dA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fX ia nJ i a o t o n gU n i v e r s i t y,X ia n ;D e p a r t m e n to fC r i t i c a lC a r eM e d i c i n e,T h eF i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fX ia nJ i a o t o n gU n i v e r s i t y,X ia n ,C h i n a)A B S T R A C T:O b j e c t i v e T oi n v e s t iga t et h er e l a t i o n s h ipb e t w e e nt h e i n i t i a l s e r u ma mm o n i a l e v e l a n dt h er i s ko fI C Ua n dh o spi t a lm o r t a l i t i e s i nc r i t i c a l lyi l lpa t i e n t sw i t h o u t h epa t i cd i s e a s e M e t h o d s Ar e t r o spe c t i v ec o h o r t s t u dyw a s c o n d u c t e da m o ngpa t i e n t sa d m i t t e dt ot h ee I C U C o l l a b o r a t i v eR e s e a r c h D a t a b a s e(e I CU C RD)f o ras i ngl ea d m i s s i o nw h oh a ds e r u m a mm o n i at e s tr e c o r d sw i t h i n h o u r so ft h ef i r s tI C U a d m i s s i o na n dh a dn oh epa t i cd i s e a s e T h eage,s e x,e t h n i c i ty,A c u t eP hys i o l ogi ca n dC h r o n i cH e a l t hE v a l u a t i o n s c o r e(A P A CH E s c o r e),t r e a t m e n tm e t h o d s,c o mpl i c a t i o n s,a n do u t c o m e sw e r ee x t r a c t e d U n i v a r i a b l ea n dm u l t i v a r i a b l eL ogi s t i cr egr e s s i o nw e r eu s e dt oa n a lyz e t h er e l a t i o n s h ipb e t w e e ns e r u ma mm o n i a l e v e l a n dt h er i s ko fm o r t a l i ty I n t e r a c t i o n sw e r eu s e dt oa n a lyz ew h e t h e r t h er e l a t i o n s h ipb e t w e e ns e r u ma mm o n i a l e v e l a n dt h er i s ko fm o r t a l i tyd i f f e r e d i ns u bgr o upso fA P A CH E s c o r e s,age,s e x,a n de t h n i c i ty;s u bgr o upa n a lys e sw e r em a d e R e s u l t s At o t a l o f pa t i e n t sw e r e西 安 交 通 大 学 学 报(医 学 版)第 卷本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版i n c l u d e d T h em u l t i v a r i a b l eL ogi s t i cr egr e s s i o n s h o w e d t h a t f o r e v e ry g/d Li n c r e a s e i na mm o n i a,t h e r i s ko f I CUd e a t hi n c r e a s e dby(O R ,C I:),a n dt h er i s ko fh o spi t a ld e a t hi n c r e a s e dby(O R ,C I:)T h er i s ko f I C Ud e a t hw a s t i m e sgr e a t e r i npa t i e n t sw i t h i n i t i a l a mm o n i al e v e lo f g/d Lt h a ni nt h o s ew i t h g/d L(O R ,C I:),t h er i s ko f I C Ud e a t hw a s t i m e sgr e a t e r i npa t i e n t sw i t hal e v e lo f g/d Lc o mpa r e dt ot h o s ew i t h g/d L(O R ,C I:),a n dt h er i s ko fh o spi t a l d e a t hw a s t i m e sh igh e r i nt h e g/d Lgr o upt h a n i nt h e g/d Lgr o up(O R ,C I:)T h e r ew e r en os ign i f i c a n td i f f e r e n c e sb e t w e e ni n i t i a la mm o n i a l e v e la n dt h er i s ko fm o r t a l i t i e si nd i f f e r e n ts u bgr o upso fA P A CH E s c o r e s,age,s e x,o re t h n i c i tyC o n c l u s i o n I nc r i t i c a l lyi l lpa t i e n t sw i t h o u th epa t i cd i s e a s e,e l e v a t e di n i t i a ls e r u m a mm o n i al e v e la f t e rI CUa d m i s s i o ni sa s s o c i a t e dw i t hah ighr i s ko f I CUa n dh o spi t a lm o r t a l i tyK E Y WO R D S:i n t e n s i v e c a r eu n i t(I CU);s e r u ma mm o n i a;e I CUC o l l a b o r a t i v eR e s e a r c hD a t a b a s e(e I C U C RD);m o r t a l i ty;h epa t i cd i s e a s e氨是人体组织中各种氨基酸分解代谢的产物,主要在胃肠道中产生,也有一部分在肾脏和肌肉中产生.肝脏是氨的主要排毒器官,通过肝脏中的尿素循环 代 谢 为 尿 素 后 由 肾 脏 排 出 体 外 .成 人 中 的高氨血症病例与肝硬化有关,常见于急性肝衰竭或慢性肝病患者,肝性高氨血症具有神经毒性作用,引起炎症和多器官损伤等不良预后 .此外,颅内高压、充血性心力衰竭、癫痫、感染、创伤、胃肠道出血、恶性肿瘤等危重情况均会引起非肝性高氨血症 .既往研究主要集中在肝脏疾病引起的高氨血症,而非肝脏疾病引起的血氨升高在临床上容易被忽视或误诊.目前,关于非肝性高氨血症的预后或危险因素的研究仍较少,且多数存在样本量小、研究设计不严谨、混杂因素未充分考虑等问题,研究结论仍存在争议 .为了进一步明确I C U无肝病患者血氨水平与其I C U死亡及医院死亡发生风险间的关系,本研究 使 用 重 症 监 护 病 房 合 作 研 究 数 据 库(e I C U C o l l a b o r a t i v eR e s e a r c hD a t a b a s e,e I C U C R D)进行了一项大型多中心回顾性研究.对象与方法研究设计本研究为一项回顾性队列研究,对由美国麻省理工学院计算生理学实验室建立的多中心、大样本急危重症监护数据库e I C U C R D进行数据挖掘.e I C U C R D由来自美国 个重症监护单位的数据组成,数据库涵盖 至 年间入住重症监护病房的超过 万名患者的诊疗记录,包括人口统计学信息、生命体征测量、疾病严重程度测量、疾病诊断及实验室检测等相关数据.由于e I C U C R D为回顾性设计,无直接的患者干预,所有数据均进行了去隐私化处理,因此伦理审查委员会免除了本研究签署患者知情同意书的要求.本研究作者已通过培训,并取得了e I C U C R D数据库的使用权限.研究对象本研究所有的研究对象均来自e I C U C R D(版本).纳入标准:单次入 住医院;首次入住I C U后 h内有血氨检测记录;年龄 岁.排除标准:首次入住I C U时长 h;入I C U诊断患有肝脏疾病;无急性生理和慢性健康 评分(A P A C H E评分)记录.对于具有多次入I C U记录的患者,只提取其首次入I C U的相关数据进行分析.指标定义肝脏疾病:包括肝脏衰竭、肝硬化、肝癌、肝炎、肝性脑病、肝脏外伤、肝脓肿及肝移植.恶性肿瘤:除肝癌以外的所有恶性肿瘤.本研究结局指标为患者I C U死亡及医院死亡.I C U死亡:患者在入住I C U期间发生死亡.医院死亡:患者在住院期间发生死亡,包括在入住I C U期间发生死亡及出I C U后住院期间发生死亡.数据提取本研究利用S A Sv e r s i o n(S A SI n s t i t u t e,C a r y,N C,U S A)中 的P R O CS Q L过 程 从e I C U C R DV 中提取所需数据.本研究提取以下变量:入I C U后 h内首次血氨检测记录(初始血氨水平)、住院时长、年龄、性别、种族、A P A CHE 评分;首次检测血氨前是否进行肾脏替代治疗、机械通气治疗;首次检测血氨前是否使用血管活性药物、糖皮质激素、麻醉剂及抗生素;患者入I C U诊断 国际疾病分类第次修订本(I C D ):高血压、糖尿病、肾脏衰竭、呼吸衰竭、心脏衰竭、酸中毒、胃肠道出血、癫痫、恶性肿瘤、中风、创伤及肝脏疾病;I C U死亡及医院死亡情况.统计学分析定量变量(正态分布)使用均数及标准差(xs)进行描述,采用方差分析进行比较;非正态分布数据使用中位数及四分位数M(QLQU)进行描述,采期秦赞,李佳媚,侯彦丽,等无肝病患者入I C U初始血氨水平对预后的影响 基于e I C U数据库的回顾性队列研究本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版用秩和检验进行比较;分类变量使用频数及百分比进行描述,采用卡方检验及F i s h e r确切概率法进行比较.使用柱状图展示不同初始血氨水平患者的I C U死亡率,将患者按照血氨水平的十分位数分为 组,计算各组的I C U死亡率,死亡率 定义为低I C U死亡率,定义为中I C U死亡率,为高I C U死亡率.采用单因素及多因素L o g i s t i c回归模型探讨首次血氨水平与患者死亡风险间的关系.血 氨 分 别 按 照 连 续 性 变 量(血 氨 每 增 加 g/d L)和分类变量(低中高I C U死亡风险组,低组为参照组)纳入回归分析.多因素分析共建立个模型:多因素模型在血氨的基础上调整A P A CHE评分、年龄、性别和种族;多因素模型在模型的基础上再调整血氨检测前的治疗措施,包括肾脏替代治疗、机械通气、血管活性药物、糖皮质激素、麻醉剂及抗生素治疗;多因素模型在模型的基础上再调整各项入I C U诊断,包括高血压、糖尿病、肾脏衰竭、呼吸衰竭、心脏衰竭、酸中毒、胃肠道出血、癫痫、恶性肿瘤、中风及创伤,得出比值比(o d d s r a t i o,O R)及其 可信区间(c o n f i d e n c e i n t e r v a l,C I).本研究采用交互作用分析首次血氨水平与患者死亡风险间的关系在不同A P A CHE 评分、年龄、性别和种族患者中是否存在差异,同时进行亚组分析.所有假设检验采用双侧检验,显著性水平设定为.数 据 分 析 采 用S A Sv e r s i o n(S A SI n s t i t u t e,C a r y,N C,U S A).结果研究对象的一般情况共纳入 例单次入院、首次入住I C U后 h内有血氨检测记录的成年重症患者.排除首次入住I C U时长小于 h的 例患者,入I C U诊断患有肝脏疾病的患者 例,无A P A CHE 评分患者 例,最终共纳入 例研究对象(图).其中 及 岁以上患者 例(),女性患者 例(),白种人 例(),初始血氨水平()g/d L,首次A P A CHE 评分()分.在首次血氨检测之前,有 例()患者进行过肾脏替代治疗,例()患者使用过机械通气,例()使用过血管活性药物,例()使用过糖皮质激素,例()使用过麻醉剂,例()使用过抗生素进行治疗.所有患者的入I C U诊断显示,例()患 高 血 压,例()患 糖 尿 病,例()患有肾脏衰竭,例()患有呼吸衰竭,例()患有心脏衰竭,例()患有酸中毒,例()存在消化道出血,例()患有癫痫,例()患恶性肿瘤,例()患有中风,例()患者存在创伤.患者一般情况具体见表.图患者纳入排除流程图F i g F l o wc h a r to fp a r t i c i p a n t s e l e c t i o n初始血氨水平与患者死亡率情况所有患者的I C U死亡率为 (例).将患者按照血氨水平的十分位数分为 组,并计算各组患者的I C U死亡率.I C U死亡率在最低的个组,在组增加到 ,在最高组为.基于这一分析,将患者按照初始血氨水平分为个组:、g/d L组,分别对应低、中、高I C U死亡率(图).对组患者的一般情况、诊疗方案、入I C U诊断及结局进行比较,发现年龄(P )、种族(P )、A P A CHE 评分(P )、高 血 压(P )、胃 肠 道 出 血(P )、创伤(P )、I C U死亡(P )及医院死亡(P )的组间差异有统计学意义(表).与低初始血氨组比较,P ;与中初始血氨组比较,P .图初始血氨水平与无肝病患者I C U死亡率F i g I n i t i a l b l o o da mm o n i a l e v e l sa n dI C U m o r t a l i t yo fc r i t i c a l l y i l l p a t i e n t sw i t h o u th e p a t i cd i s e a s e西 安 交 通 大 学 学 报(医 学 版)第 卷本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版表不同初始血氨水平各组患者的基本情况T a b G e n e r a l o v e r v i e wo fp a t i e n t si n i t i a l b l o o da mm o n i a l e v e l s基本特征所有患者(n )低 g/d L(n )中 g/d L(n )高 g/d L(n )P值一般情况 岁n()()()()()女性n()()()()()白种人n()()()()()A P A CHE 评分M(QLQU),分()()()()治疗n()肾脏替代治疗()()()()机械通气 ()()()()血管活性药物 ()()()()糖皮质激素()()()()麻醉剂()()()()抗生素 ()()()()诊断n()高血压 ()()()()糖尿病 ()()()()肾脏衰竭 ()()()()呼吸衰竭 ()()()()心脏衰竭 ()()()()酸中毒 ()()()()胃肠道出血 ()()()()癫痫 ()()()()恶性肿瘤()()()()中风()()()()创伤()()()()结局n()I C U死亡 ()()()()医院死亡 ()()()()初始血氨水平与患者死亡风险间的L o g i s t i c回归分析将初始血氨作为连续性变量(血氨/g/d L)纳入单因素L o g i s t i c回归分析,结果显示血氨每增加 g/d L,患者I C U死亡风险增高(O R ,C I:),患者医院死亡风险增高 (O R ,C I:).血氨低(g/d L)、中(g/d L)和高(g/d L)组患者I C U死亡率分别为(例)、(例)及 (例);将 g/d L组设置为参照组进行单因素L o g i s t i c回归分析的结果显示,血氨 g/d L组 患 者 的I C U死 亡 风 险 是 g/d L组患 者 的 倍(O R ,C I:),g/d L组患者I C U死亡风险是 g/d L组患者的 倍(O R ,C I:),g/d L组患者医院死亡风 险 是 g/d L组 患 者 的 倍(O R ,C I:)(表).将血氨及患者死亡分别作为自变量及因变量纳入L o g i s t i c回归,分个模型逐步调整年龄、性别、种族、A P A CHE 评分、治疗措施(肾脏替代疗法、机械通气、血管活性药物、糖皮质激素、麻醉剂及抗生素治疗)及入I C U诊断(高血压、糖尿病、肾脏衰竭、呼吸衰竭、心脏衰竭、酸中毒、胃肠道出血、癫痫、恶性肿瘤、中风及创伤).多因素模型结果显示,血氨每增加 g/d L,患者I C U死亡风险增高(O R ,C I:),患者医院死亡风险增高(O R ,C I:);血氨 g/d L组、g/d L组患者的I C U死亡风险分别是 g/d L组患者的倍(O R ,C I:)、倍(O R ,C I:),g/d L组患者期秦赞,李佳媚,侯彦丽,等无肝病患者入I C U初始血氨水平对预后的影响 基于e I C U数据库的回顾性队列研究本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版医院死 亡 风 险 是 g/d L组 患 者 的 倍(O R ,C I:)(表).以上单因素及多因素L o g i s t i c回归显示,随着初始血氨的升高,患者I C U及医院死亡风险升高.表初始血氨水平与患者死亡风险间的L o g i s t i c回归分析T a b L o g i s t i cr e g r e s s i o na n a l y s i so f t h er e l a t i o n s h i pb e t w e e n i n i t i a l s e r u ma mm o n i a l e v e l a n dt h e r i s ko fm o r t a l i t yO R(C I)回归模型血氨每增加 g/d L血氨分组低(g/d L)中(g/d L)高(g/d L)I C U死亡单因素模型 ()(r e f)()()多因素模型 ()(r e f)()()多因素模型 ()(r e f)()()多因素模型 ()(r e f)()()医院死亡单因素模型 ()(r e f)()()多因素模型 ()(r e f)()()多因素模型 ()(r e f)()()多因素模型 ()(r e f)()()多因素模型:调整A P A C HE 评分、年龄、性别和种族;多因素模型:在模型的基础上再加入治疗措施,包括肾脏替代治疗、机械通气、血管活性药物、糖皮质激素、麻醉剂及抗生素治疗;多因素模型:在模型的基础上再加入各项诊断,包括高血压、糖尿病、肾脏衰竭、呼吸衰竭、心脏衰竭、酸中毒、胃肠道出血、癫痫、恶性肿瘤、中风及创伤.交互作用与亚组分析交互作用结果显示,初始血氨水平与患者I C U及医院死亡风险间的关系在不同A P A CHE 评分、不同年龄、不同性别及不同种族患者中无显著性差异(表).表不同亚组中初始血氨水平与患者死亡风险间的关系T a b T h er e l a t i o n s h i pb e t w e e n i n i t i a lb l o o da mm o n i a l e v e l sa n dp a t i e n tm o r t a l i t yr i s k i nd i f f e r e n t s u b g r o u p s亚组I C U死亡Pi n t e r a c t i o nO R(C I)医院死亡Pi n t e r a c t i o nO R(C I)A P A CHE 评分a(分)()()()()年龄b(岁)()()()()性别c 女 ()()男 ()()种族d 白种人 ()()其他 ()()a:模型调整了年龄、性别及种族;b:模型调整了A P A C HE 评分、性别及种族;c:模型调整了A P A C HE 评分、年龄及种族;d:模型调整了A P A C HE 评分、年龄及性别.讨论氨由氨基酸脱氨产生,并通过肝脏中尿素循环的线粒体和细胞质酶代谢成尿素,随后由肾脏排出.血氨升高作为一种公认的氨代谢清除不足的伴随症状,是氮稳态异常的一个强有力指标.高氨血症与肝脏疾病有密切关系,非肝脏病因占病例的比例小于.但在危重患者中非肝性血氨升高很常见,P R A D O等 在一项纳入 例I C U患者的单中心前 瞻 性 研 究 中 发 现 无 肝 病 性 高 血 氨 率 高 达,的患者在I C U第天出现高氨血症,到I C U第天,无肝病性高血氨累计发生率达到.西 安 交 通 大 学 学 报(医 学 版)第 卷本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版该研究证实了I C U患者无肝病性高血氨发生早且频繁.对于无肝病的重症患者血氨水平升高对患者结局的影响,既往研究较少,且大多存在研究设计问题,研究结论也并不统一.一项纳入 例I C U患者的单中心前瞻性 研究显示,无 肝病 性 高 血 氨 延 长 了I C U住院时间,并与较高的死亡率相关.一项纳入 例重症患者的回顾性队列研究表明,I C U中无肝病性高血氨发生率为,无肝病性高血氨在重症监护患者中具有较高的发病率和死亡率,血氨水平是其 d死亡的独立危险因素.一项回顾性队列研究在亚组分析中发现,I C U无肝病患者血氨升高提高患者死亡率,但多因素分析时混杂因素未充分纳入.然而,S AKU S I C等 进行了一项回顾性病例系列研究,发现 例非肝性高氨血症I C U患者 的 血 清 氨 水 平 与 死 亡 率 增 加 无 关.P R A D O等 发现 例I C U患者中,轻至重度非肝性高氨血症患者的死亡率明显高于无高氨血症患者,但由于患者数量较少,研究仅在单变量分析中证明了相关性,C O X回归分析中未发现与非肝性高氨血症相关的显著因素.本研究通过e I C U C R D数据库,采用回顾性队列研究评估重症无肝病患者血氨水平与预后的关系,结果显示,初始血清氨水平每增加 g/d L,患者I C U死亡风险增高,医院死亡风险增高;进一步将患者按照初始血氨水平分为组:、和 g/d L组,分别对应低、中、高I C U死亡率,后两组死亡风险分别是 g/d L组患者的 及 倍.这提示随着初始血氨的升高,患者I C U死亡及医院死亡风险升高.为了消除患者临床严重程度及一般情况不同的亚组对氨与死亡率之间关系的影响,进而采用交互作用分析首次血氨水平与死亡率的关系在不同A P A CHE 评分、年龄、性别和种族患者中是否存在差异,并进行亚组分析,结果表明研究结局不受患者病情严重程度、年龄、性别、种族的影响.S AKU S I C等 研究显示,在没有肝脏疾病的高氨血症患者中,的患者可发生急性脑病.高氨血症引起的神经毒性可能归因于血清氨诱导神经胶质细胞中的肿瘤坏死因子(T N F ),被释放的T N F 激活浦肯野纤维中的肿瘤坏死因子受体(T N F R),T N F R 导致N F B核易位和T N F 增加.体内增多的血清氨通过血脑屏障进入大脑,大部分在脑内星形胶质细胞中生成谷氨酰胺,上调星形胶质细胞水通道蛋 白导 致 星 形 胶 质 细 胞 水 肿,导 致 脑 病 发生 .血氨水平升高不仅可引起脑部并发症还可加 重 脓 毒 症 患 者 的 炎 症 反 应 和 多 器 官 功 能 障碍,.在炎症反应中,高血氨可削弱中性粒细胞对病原微生物的打击作用,且在血氨升高时,大脑对系统性炎症的刺激非常敏感,并能诱导肝脏中的巨噬细胞对肝内细菌降解产物做出反应从而引发肝实质内促 炎 反 应,并 将 诸 如T N F 和 白 细 胞 介 素(I L )等炎性细胞因子释放到体循环中,产生的内毒素血症和全身性炎症反应促进感染的发展.同时,氨还可以通过促进活性氧产生,抑制内皮细胞一氧化氮(NO)合成酶,使NO合成减少,导致血管舒张功能降低,从而影响组织灌注.M e t a分析提示,氨参与多个器官功能代谢,涉及肝、脑、肾、肌肉及胃肠道,高血氨是多器官功能障碍的重要线索 .本研究还存在一定局限性.第一,研究为回顾性研究,无法对患者入I C U前多种诱发血氨升高的因素,如剧烈运动、饥饿等进行调查.第二,大多数氨水平测量仅在一个点进行,即在入住I C U时.因此,无法评估氨水平变化对预后的影响.第三,由于e I C U数据库无患者出院后数据,本研究无法衡量低风险患者出院后的长期预后,未来尚需开展多中心前瞻性队列研究,进一步在无肝病患者中,收集更加全面的影响因素及结局指标,探讨血氨 水 平 与 患 者 预 后 的关系.本研究基于e I C U合作研究数据库,对无肝病重症患者初始血氨水平对预后的预警价值进行数据挖掘.发现在未患有肝脏疾病的重症患者中,初始血氨水平升高与患者I C U及医院高死亡风险相关,对患者不良预后具有预测价值,且与患者不同A P A CHE评分、年龄、性别及种族无关.I C U患者应加强早期血氨水平的监测,关注无肝病原因导致的血氨升高,改善患者预后,提高患者生存质量.参考文献:B A CHMANN CM e c h a n i s m so fhy pe r a mm o n e m i aJ C l i nC h e mL a bM e d,():V I N C EA,DAWS O NA M,P ARKN,e t a l Amm o n i apr o d u c t i o nbyi n t e s t i n a l b a c t e r i aJ G u t,():C L AYAS,HA I N L I N EBE Hy pe r a mm o n e m i a i n t h e I CUJC h e s t,():MA T S UMO T OS,H B E R L EJ,K I DOJ,e t a l U r e a cyc l ed i s o r d e r s upd a t eJ JH u m G e n e t,():L A I S HI,B E N AR IZ N o n c i r r h o t i chy pe r a mm o n a e m i ce n c eph a l opa t hyJ L i v e r I n t,():T A P P E REB,J I ANG Z G,P A TWARDHAN V R R e f i n i ngt h ea mm o n i ahy po t h e s i s:aphys i o l og y d r i v e nap pr o a c ht ot h et r e a t m e n to fh epa t i ce n c eph a l opa t hyJM ayo C l i n P r o c,():期秦赞,李佳媚,侯彦丽,等无肝病患者入I C U初始血氨水平对预后的影响 基于e I C U数据库的回顾性队列研究本刊网址:h t t p:/y x x b x j t u e d u c n微信公众号:西安交通大学学报医学版S H A WC R O S SDL,WR I GH TGAK,S T A D L B A U E R V,e ta l Amm o n i ai mpa i r sn e u t r oph i lph ago cyt i cf u n c t i o ni nl i v e rd i s e a s eJ H epa t o l og y,():J A L A NR,D EC H I A R AF,B A L A S U B R AMA N I Y A N V,e ta l Amm o n i apr o d u c e spa t h o l ogi c a l c h a nge s i nh u m a nh epa t i c s t e l l a t ec e l l s a n d i s a t a rge t f o r t h e r ap yo fpo r t a l hy pe r t e n s i o nJ JH epa t o l,():B UT T E RWO R T H RF E f f e c t so fhy pe r a mm o n a e m i ao nb r a i nf u n c t i o nJ J I n h e r i tM e t a bD i s,(S up pl):B E S S MANAN,E VAN SJM T h eb l o o da mm o n i ai nc o nge s t i v eh e a r t f a i l u r eJ Am H e a r t J,():WANGQ 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