心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物-课件.ppt

心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物-课件 房颤和心力衰竭（心衰）都是临床上常见的心房颤和心力衰竭（心衰）都是临床上常见的心血管病症，血管病症，两者在危险因素和发病机制上有很多共两者在危险因素和发病机制上有很多共同之处同之处:高龄、高血压、瓣膜病、心肌梗死、以及感高龄、高血压、瓣膜病、心肌梗死、以及感染、创伤手术后等因素都是常见的房颤或心衰的致染、创伤手术后等因素都是常见的房颤或心衰的致病因素病因素 心肌纤维化、神经内分泌激活和细胞内钙离心肌纤维化、神经内分泌激活和细胞内钙离子代谢失调等都是导致两者发病的常见机制子代谢失调等都是导致两者发病的常见机制 心衰合并房颤心衰合并房颤心衰患者的心房重塑心衰患者的心房重塑CHFCHFCHFCHF收缩功能不全收缩功能不全收缩功能不全收缩功能不全心脏扩大心脏扩大心脏扩大心脏扩大心肌纤维化心肌纤维化心肌纤维化心肌纤维化缝隙连接改变缝隙连接改变缝隙连接改变缝隙连接改变神经内分泌激活神经内分泌激活神经内分泌激活神经内分泌激活（交感神经系统，（交感神经系统，（交感神经系统，（交感神经系统，RAASRAASRAASRAAS）离子通道重塑离子通道重塑离子通道重塑离子通道重塑K+K+电流电流电流电流（ItoIto）【Ca2+Ca2+】i i i i NCX NCX局部传导延缓局部传导延缓局部传导延缓局部传导延缓折返折返APD,ERPAPD,ERP复极弥散，不均一复极弥散，不均一复极弥散，不均一复极弥散，不均一 触发活动触发活动DADsDADsEADsEADs 房性早搏，房速房性早搏，房速 形成房颤的形成房颤的“Triggers”“Substrate”心衰患者独特的房颤基质心衰患者独特的房颤基质结构重塑结构重塑心房扩张和收缩功能障碍心房扩张和收缩功能障碍不均一的心房纤维化不均一的心房纤维化不均一的传导异常不均一的传导异常电电/离子流重塑离子流重塑APD、ERP延长，延长，DADs外向钾电流（外向钾电流（Ito,Iks），NCXCa调节蛋白改变调节蛋白改变心律失常心律失常折返或非折返机制折返或非折返机制触发活动（触发活动（DADs）单个或多个高频、稳定的驱动波阵及颤动样传导单个或多个高频、稳定的驱动波阵及颤动样传导 房颤和慢性心衰还互为危险因素房颤和慢性心衰还互为危险因素，两者常常合，两者常常合并发生。并发生。Framingham研究资料显示研究资料显示708位原来没有房颤位原来没有房颤的心衰患者，有的心衰患者，有22%（159位）在心衰发生后位）在心衰发生后4.2年年内发生了房颤，每年房颤的发生率为内发生了房颤，每年房颤的发生率为5.4%；而首；而首先发生房颤的患者，随访中每年慢性心衰的发生率先发生房颤的患者，随访中每年慢性心衰的发生率是是3.3%慢性心衰合并房颤慢性心衰合并房颤发生率发生率发生率发生率-心衰患者的房颤心衰患者的房颤V-HeFT-I and IISOLVD-PreventionSOLVD-TreatmentCHF-STATATLASGESICACONSENSUSPrevalence of AFPrevalence of AF4%4%10%10%14%14%15%15%18%18%29%29%40%40%0102030405060NYHA ClassIIIIIIIVPercent房颤发病率随心功能的降低而增加房颤发病率随心功能的降低而增加Copyright 2007 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.Miyasaka,Y.et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:986-992Survival for AF Patients Compared With the Age-and Gender-Matched General MN Population多数心衰治疗临床试验证实房颤是慢性心衰死亡的独立的预测因子多数心衰治疗临床试验证实房颤是慢性心衰死亡的独立的预测因子 治疗基本疾病治疗基本疾病-瓣膜病、缺血性心脏病、心肌病等瓣膜病、缺血性心脏病、心肌病等 改善心脏功能改善心脏功能-限盐、休息、正性肌力药物限盐、休息、正性肌力药物-利尿剂、血管扩张剂利尿剂、血管扩张剂 纠正神经内分泌过度激活纠正神经内分泌过度激活-受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB-醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 积极纠正诱因积极纠正诱因-感染、电解质紊乱感染、电解质紊乱 （低血钾、低血镁、高血钾）（低血钾、低血镁、高血钾）.节律控制节律控制or室率控制室率控制心衰合并房颤治疗心衰合并房颤治疗Healey JS et al.J Am Coll Cardiol 2005;45:1832-1839.心衰:0.56(0.370.85)高血压:0.88(0.661.19)心梗:0.73(0.431.26)房颤:0.52(0.350.79)ACEI:0.72(0.560.93)ARB:0.71(0.600.84)总计总计:0.71(0.590.85)0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.21.41.4ACEI/ARB ACEI/ARB 更好更好更好更好对照组更好对照组更好对照组更好对照组更好n11 项研究n47,457 例n心衰:4 项研究;10,314患者 n心梗:2 项研究;10,441患者n高血压:3 项研究;26,403患者n房颤:2项 研究;299 患者荟萃分析:ARB/ACEI可有效预防AF研究研究患者情况患者情况治疗治疗主要结果主要结果LIFE随机双盲试验随机双盲试验进行二次分析进行二次分析8,851 例例左室肥厚左室肥厚+高血压高血压氯沙坦氯沙坦 vs 阿替洛尔阿替洛尔随访随访:4.8 年年氯沙坦组有效减少氯沙坦组有效减少新发房颤新发房颤(3.5%vs 5.3%)P0.001CHARM随机双盲试验随机双盲试验次要终点次要终点6,379 例例充血性心衰充血性心衰+高血压高血压 NYHA-II坎地沙坦坎地沙坦 vs 安慰剂安慰剂随访随访:37.7 个月个月坎地沙坦组有效减少坎地沙坦组有效减少新发房颤新发房颤(5.6%vs 6.7%)P0.05Val-HeFT随机单盲试验随机单盲试验进行二次分析进行二次分析4,395 例例 充血性心衰充血性心衰+高血压高血压(NYHA II-IV)缬沙坦缬沙坦 vs 安慰剂安慰剂随访时间随访时间:23 个月个月缬沙坦组有效减少缬沙坦组有效减少新发房颤新发房颤(5.1%vs 8.0%)P=0.0002 VALUE随机双盲试验随机双盲试验进行二次分析进行二次分析13,760例例高心血管风险高心血管风险+高血压患者高血压患者缬沙坦缬沙坦 vs 氨氯地平氨氯地平随访随访:5 年年缬沙坦组有效减少缬沙坦组有效减少新发房颤新发房颤(3.7%vs 4.3%)P=0.0451.Schmeider RE,et al.J Hypertens.2008;26(3):403-411 2.Wachtell K,et al.J Am Coll Cardiol.2005;45(5):712-7193.Ducharme A,et al.Am Heart J.2006;152(1):86-92 4.Maggioni AP,et al.Am Heart J.2005;149(3):548-557 ARBARB预防新发房颤的证据预防新发房颤的证据 研究研究患者情况患者情况治疗治疗主要结果主要结果Fogari et al随机双盲试验随机双盲试验222例例高血压高血压近近6 个月内发生过个月内发生过阵发性房颤阵发性房颤的患者的患者氯沙坦氯沙坦+胺碘酮胺碘酮 vs 氨氯地平氨氯地平+胺碘酮胺碘酮随访随访1 年年氯沙坦氯沙坦+胺碘酮组房颤胺碘酮组房颤复发风险低于氨氯地平复发风险低于氨氯地平+胺碘酮组胺碘酮组(12.1%vs.36.8%,P50%,EF50%,FU 16 FU 16月月胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物1008060402000 100 200 300 400500600随随 访访 时时 间间(天天)胺碘胺碘胺碘胺碘酮酮酮酮(n=201(n=201)索它洛索它洛索它洛索它洛尔尔尔尔(n=101)(n=101)心律平心律平心律平心律平(n=101)(n=101)P0.001200mg/d239mg/d544mg/d69%39%New Eng J Med 342,March 30 2000%无无房房颤颤复复发发百百分分数数 关于关于Dronedarone的研究的研究Dronedarone(ANDROMEDA)在治疗严重心在治疗严重心衰伴左室收缩功能不全时增加死亡率衰伴左室收缩功能不全时增加死亡率与心与心衰恶化有关衰恶化有关N Engl J Med 2008;358:2678-87.ATHENA Trial(A placebo-controlled,double-blind,parallel arm Trial to A placebo-controlled,double-blind,parallel arm Trial to assess the efficacy ofassess the efficacy of dronedarone 400 mg bid for the 400 mg bid for the prevention of cardiovascular Hospitalization or death from prevention of cardiovascular Hospitalization or death from any cause in patiENts with Atrial fibrillation/atrial flutter)any cause in patiENts with Atrial fibrillation/atrial flutter)Presented at Heart Rhythm 2008 in San Francisco,USAPresented at Heart Rhythm 2008 in San Francisco,USA Presented by Stefan H.Hohnloser,MD Presented by Stefan H.Hohnloser,MDCopyleft Clinical Trial Results.You Must Redistribute SlidesConclusionslandmark ATHENA trial:largest morbidity-mortality study with an AAD ever conducted in AF patientsDronedarone is the only AAD to demonstrate a significant reduction in CV hospitalisation or deathreduction in CV hospitalisation or death consistent across all subgroups of the AF populationsignificantly reduced cardiovascular mortality,specifically arrhythmic death心房颤动房颤动AA治疗模式的发展治疗模式的发展作用复杂的AAD作用于心房的AAD联合治疗胺碘酮决奈达隆SSR149744C1AVE123AT1-2042Ikur，kach抑制剂心房选择性钠阻滞剂VernakalantTertiapin-阻滞剂ACEI/ARB醛固酮拮抗剂他汀，鱼油抗纤维化药 pirfenidone改善缝隙连接 zp123心衰合并房颤治疗心衰合并房颤治疗-控制心室率控制心室率心衰合并房颤采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明心衰合并房颤采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（确（b类，类，C级）。级）。目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（并症（I类，类，C级）级）受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制房颤患者的心室率控制 如如受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮(I类，类，A 级级)。应用洋地黄控制心室率也是合理的（应用洋地黄控制心室率也是合理的（a类，类，A级）级）目标：休息状态目标：休息状态60608080次次/分分 中度运动中度运动9090115115次次/分以下分以下中国慢性心衰诊疗指南中国慢性心衰诊疗指南200720062006年年AHA/ACC/ESCAHA/ACC/ESC心房颤动治疗指南心房颤动治疗指南心衰伴房颤的患者应长期应用华法林抗凝治疗（心衰伴房颤的患者应长期应用华法林抗凝治疗（I I类建议，类建议，A A级证据）级证据）1 1阵发性房颤患者同样应重视抗栓治疗阵发性房颤患者同样应重视抗栓治疗 2 2心衰伴房颤的抗栓治疗心衰伴房颤的抗栓治疗ACC/AHAACC/AHA心衰治疗指南：在有过栓塞事件病史或有心衰治疗指南：在有过栓塞事件病史或有阵发性或有慢性房颤的心衰患者，应当给予抗凝治阵发性或有慢性房颤的心衰患者，应当给予抗凝治疗（疗（I I类建议，类建议，A A级证据）级证据）房颤指南：除孤立性房颤和有禁忌症外，所有房颤房颤指南：除孤立性房颤和有禁忌症外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞（患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞（I I类建类建议，议，A A级证据）级证据）高危因素高危因素中危因素中危因素低危因素低危因素既往卒中、既往卒中、TIATIA或血栓史或血栓史二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄人工瓣膜人工瓣膜年龄年龄7575岁岁高血压高血压心力衰竭心力衰竭LVEF35%LVEF35%或糖尿病或糖尿病年龄年龄65657474岁岁女性女性CHDCHD甲亢甲亢危险分层危险分层年脑卒中危险性年脑卒中危险性治疗建议治疗建议1 1项高危或项高危或22项中危因素项中危因素1 1项中危因素项中危因素低危因素低危因素6%6%3 35%5%2%2%华法林华法林(INR2.0(INR2.03.0)3.0)华法林或阿司匹林华法林或阿司匹林阿司匹林阿司匹林8181325mg/d325mg/d20062006年年AHA/ACC/ESCAHA/ACC/ESC心房颤动治疗指南心房颤动治疗指南房房颤颤抗栓治抗栓治疗疗策略策略应应根据患者根据患者发发生栓塞的生栓塞的危危险险进进行行分分层层小小 结结心衰合并房颤的治疗心衰合并房颤的治疗治疗基本疾病，改善心功能治疗基本疾病，改善心功能治疗基本疾病，改善心功能治疗基本疾病，改善心功能纠正神经内分泌过度激活：纠正神经内分泌过度激活：纠正神经内分泌过度激活：纠正神经内分泌过度激活：受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEI/ARB,ACEI/ARB,ACEI/ARB,ACEI/ARB,醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂,优化治疗优化治疗优化治疗优化治疗积极纠正伴同或促发因素：感染、电解质紊乱、积极纠正伴同或促发因素：感染、电解质紊乱、积极纠正伴同或促发因素：感染、电解质紊乱、积极纠正伴同或促发因素：感染、电解质紊乱、心肌缺血、高血压、甲亢等心肌缺血、高血压、甲亢等心肌缺血、高血压、甲亢等心肌缺血、高血压、甲亢等小小 结结心衰合并房颤的治疗心衰合并房颤的治疗目前尚无研究证实心衰合并持续性目前尚无研究证实心衰合并持续性AFAF患者患者“率率”和和“律律”的控制何者更优？高效低毒的的控制何者更优？高效低毒的AADAAD？有症状的有症状的CHFCHF合并持续性合并持续性AFAF患者，应考虑电患者，应考虑电复律，注意抗凝处理，复律后维持窦律的药物复律，注意抗凝处理，复律后维持窦律的药物仅限于胺碘酮仅限于胺碘酮在在AFAF合并顽固性合并顽固性CHFCHF的患者，药物效果不满的患者，药物效果不满意时可考虑导管消融意时可考虑导管消融