急性脑血管疾病浅论.ppt

急性脑血管疾病浅论概念n n急性脑血管病急性脑血管病（脑卒中）是由脑局部血供异常而引起的神经功能损伤，并可导致脑损伤。卒中可分为缺血性卒中和出血性卒中两大类，约有85%为缺血性卒中。缺血性卒中多由脑血管闭塞引起，通常包括短暂性脑缺血发作（TIA）、栓塞和血栓形成。出血性卒中多由脑动脉破裂引起，伴有血管痉挛。包括脑出血和蛛网膜下隙出血。缺血性缺血性出血性出血性短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑梗死脑梗死脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血有时互兼有时互兼脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞分类分类:发病情况发病情况:常见病、多发病，发病率、死亡率常见病、多发病，发病率、死亡率和致残率高，人类三大死亡原因之一。和致残率高，人类三大死亡原因之一。解剖结构解剖结构:颈动脉颈动脉系统系统椎基底椎基底动脉系统动脉系统颈内动脉颈内动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉半球前半球前35椎动脉椎动脉椎基底动脉椎基底动脉小脑上动脉小脑上动脉大脑后动脉大脑后动脉半球后半球后25、脑、脑干和小脑干和小脑 两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接 大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通基底动基底动脉环脉环一、短暂脑缺血发作一、短暂脑缺血发作 指反复发作的脑局部血流一过性减少所引起的指反复发作的脑局部血流一过性减少所引起的一种局限性短暂性脑功能障碍。一种局限性短暂性脑功能障碍。【病因和发病机制病因和发病机制】1.微栓塞微栓塞 主要病因。颈部大动脉管壁粥样硬主要病因。颈部大动脉管壁粥样硬化斑块脱落的微栓子进入颅内血管，引起微栓子在化斑块脱落的微栓子进入颅内血管，引起微栓子在脑内末梢小动脉内停滞，不久碎裂随血液流走。脑内末梢小动脉内停滞，不久碎裂随血液流走。2.椎动脉受压椎动脉受压 突然而急剧的头部或颈部伸屈，突然而急剧的头部或颈部伸屈，可压迫粥样硬化的椎动脉，减少脑血流量，引起可压迫粥样硬化的椎动脉，减少脑血流量，引起TIA，尤其在颈椎病的基础上易发生。，尤其在颈椎病的基础上易发生。3.血流动力学改变血流动力学改变 颈内动脉狭窄超过颈内动脉狭窄超过90影响脑血流量，休克、心律失常等引起血压突然影响脑血流量，休克、心律失常等引起血压突然降低时，发生短暂脑缺血发作，尤以椎一基底动降低时，发生短暂脑缺血发作，尤以椎一基底动脉狭窄。脉狭窄。4.心功能障碍和心律失常心功能障碍和心律失常 心肌梗死、风湿心肌梗死、风湿性心瓣膜病、弥漫性病毒性心肌炎、感染性心内性心瓣膜病、弥漫性病毒性心肌炎、感染性心内膜炎、心房粘液瘤、严重心律失常等均可引起膜炎、心房粘液瘤、严重心律失常等均可引起TIA。5.其他其他 血小板增多症、红细胞增多症、颅血小板增多症、红细胞增多症、颅内或锁骨下盗血综合征都可引起内或锁骨下盗血综合征都可引起TIA。【临床表现临床表现】起病急骤，症状消失快，一般持续数分钟到起病急骤，症状消失快，一般持续数分钟到30min，最长不超过，最长不超过24h。多数无意识障碍，不留后遗症，可反复发作。多数无意识障碍，不留后遗症，可反复发作。颈内动脉颈内动脉系统表现系统表现对侧肢体和对侧肢体和(或或)面部无力、瘫面部无力、瘫痪、麻木、感觉障碍、同侧单痪、麻木、感觉障碍、同侧单眼失明、右侧偏瘫可伴失语。眼失明、右侧偏瘫可伴失语。眩晕、共济失调、构音障碍、吞咽眩晕、共济失调、构音障碍、吞咽困难、视野缺损，一侧或双侧肢体、困难、视野缺损，一侧或双侧肢体、面部的运动和面部的运动和(或或)感觉障碍。感觉障碍。椎一基底动椎一基底动脉系统表现脉系统表现【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】(一一)诊断诊断主要依据病史。主要依据病史。颈动脉或椎基底动脉系统定位症状颈动脉或椎基底动脉系统定位症状(体征体征)；发病急，不呈进行性经过，症状消失快发病急，不呈进行性经过，症状消失快,最长最长不超过不超过24h；大多有动脉粥样硬化病变；大多有动脉粥样硬化病变；颅脑颅脑CT或或MRI检查可发现脑梗死或其他脑检查可发现脑梗死或其他脑病损伤。正电子发射脑断层扫描病损伤。正电子发射脑断层扫描(PET)和经颅多普和经颅多普勒勒(TCD)检查有脑缺血区可供诊断参考。检查有脑缺血区可供诊断参考。(二二)鉴别诊断鉴别诊断主要与主要与局限性癫痫病局限性癫痫病有鉴别。大多数局限有鉴别。大多数局限性癫痫继发于脑部病变，其发作常有肢体抽动性癫痫继发于脑部病变，其发作常有肢体抽动而非瘫痪，视幻觉而非视力丧失，在几分钟内而非瘫痪，视幻觉而非视力丧失，在几分钟内逐渐进展。脑电图检查可发现异常，特殊检查逐渐进展。脑电图检查可发现异常，特殊检查可发现脑的病灶。可发现脑的病灶。【治疗治疗】最重要的是寻找和治疗中风的危险因素。最重要的是寻找和治疗中风的危险因素。1.积极治疗病因积极治疗病因如高血压、心脏病、糖尿如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等。病、高脂血症等。2.预防性药物治疗预防性药物治疗(1)抗血小板聚集剂：阿司匹林，噻氯匹定，抗血小板聚集剂：阿司匹林，噻氯匹定，双嘧达莫等。双嘧达莫等。(2)抗凝药物：肝素抗凝药物：肝素100mg，低分子肝素，低分子肝素4000IU，2次次/d，腹壁皮下注射。，腹壁皮下注射。3.手术治疗手术治疗 颈动脉内膜剥离术。颈动脉内膜剥离术。脑保护治疗脑保护治疗钙拮抗剂。钙拮抗剂。二、脑梗死二、脑梗死指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。【病因与发病机理病因与发病机理病因与发病机理病因与发病机理】脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉炎脑动脉炎脑动脉炎脑动脉炎真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症血小板增多症血小板增多症血小板增多症血小板增多症血液粘稠度高血液粘稠度高血液粘稠度高血液粘稠度高动脉内膜粗糙动脉内膜粗糙动脉内膜粗糙动脉内膜粗糙管腔狭窄管腔狭窄管腔狭窄管腔狭窄红细胞、血小板和红细胞、血小板和红细胞、血小板和红细胞、血小板和纤维素粘附纤维素粘附纤维素粘附纤维素粘附血小板释放反应血小板释放反应血小板释放反应血小板释放反应血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成动脉闭塞动脉闭塞脑梗死脑梗死【病理病理】闭塞血管内可见血栓形成或栓子、动脉粥样硬闭塞血管内可见血栓形成或栓子、动脉粥样硬化或血管炎等。化或血管炎等。624h内，缺血区脑组织苍白，轻度肿胀，神内，缺血区脑组织苍白，轻度肿胀，神经细胞等有明显缺血改变。经细胞等有明显缺血改变。2448h内，脑梗塞灶中央组织坏死。内，脑梗塞灶中央组织坏死。以后病变区液化变软，周围组织有水肿和点状以后病变区液化变软，周围组织有水肿和点状出血。出血。液化坏死的脑组织被吞噬、清除，最后形成大液化坏死的脑组织被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕。小不等的囊腔瘢痕。【临床表现临床表现】病史：病史：高血压、糖尿病高血压、糖尿病、TIA或中风。或中风。前驱症状：前驱症状：头痛、眩晕、肢体麻木、无力等。头痛、眩晕、肢体麻木、无力等。起病情况：起病情况：相对缓慢，夜间醒来或清晨起来时相对缓慢，夜间醒来或清晨起来时发现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重，发现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重，于数日内达高峰，意识清楚，或轻度短暂障碍。于数日内达高峰，意识清楚，或轻度短暂障碍。1.颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞病侧视觉障碍和对侧肢体瘫病侧视觉障碍和对侧肢体瘫痪、感觉障碍及同向偏盲痪、感觉障碍及同向偏盲(三偏征三偏征)。主侧半球受累。主侧半球受累尚可出现失语，少数病例可有昏迷。尚可出现失语，少数病例可有昏迷。2.大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞主干闭塞则表现为对侧主干闭塞则表现为对侧三偏征群。主侧半球主干闭塞可有失语。重者可三偏征群。主侧半球主干闭塞可有失语。重者可产生意识障碍。产生意识障碍。3.大脑前动脉栓塞大脑前动脉栓塞表现为对侧肢体的运动表现为对侧肢体的运动与感觉障碍，以下肢明显，可伴有尿潴留，肌张与感觉障碍，以下肢明显，可伴有尿潴留，肌张力不高，腱反射亢进，锥体束征阳性。还可出现力不高，腱反射亢进，锥体束征阳性。还可出现情感淡漠、失语等。情感淡漠、失语等。4.椎一基底动脉闭塞椎一基底动脉闭塞 主要发生于脑桥、中脑主要发生于脑桥、中脑及两侧枕叶。症状复杂多样。表现为交叉性瘫痪及两侧枕叶。症状复杂多样。表现为交叉性瘫痪和感觉障碍，眼肌麻痹，瞳孔缩小，眼球震颤，和感觉障碍，眼肌麻痹，瞳孔缩小，眼球震颤，眩晕，共济失调，构音困难和吞咽困难。严重者眩晕，共济失调，构音困难和吞咽困难。严重者昏迷、高热，甚至死亡。昏迷、高热，甚至死亡。2.磁共振磁共振(MRI)数小时内病灶区就有信号数小时内病灶区就有信号改变，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗改变，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。比死。比CT更准确。更准确。3.脑脊液检查脑脊液检查适于诊断还不能确定的情况。适于诊断还不能确定的情况。脑梗死一般脑脊液检查大多正常，但脑梗死演变脑梗死一般脑脊液检查大多正常，但脑梗死演变为出血性梗死可含血。为出血性梗死可含血。【辅助检查辅助检查】1.计算机体层成像计算机体层成像(CT)多多数数24h内不显示密度变化，内不显示密度变化，2448h，逐渐显示低密度梗死，逐渐显示低密度梗死灶，周围水肿区。灶，周围水肿区。脑占位效应和脑占位效应和是否转为出血性梗死。脑干内或是否转为出血性梗死。脑干内或直径小于直径小于5mm不能显示。不能显示。【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】(一一)诊断诊断u发病情况发病情况：常于安静或睡眠中发病，起病相对：常于安静或睡眠中发病，起病相对缓慢，症状逐渐加重。缓慢，症状逐渐加重。u表现表现：偏瘫、失语等局灶性症状，意识常清楚：偏瘫、失语等局灶性症状，意识常清楚或轻度障碍或轻度障碍。u病史：病史：多有脑动脉硬化等多有脑动脉硬化等uCT、MRI：显示梗死部位和范围。显示梗死部位和范围。(二二)鉴别诊断鉴别诊断另见表另见表【治疗治疗】1.一般治疗一般治疗高血压、动脉硬化、糖尿病、高血脂治疗。高血压、动脉硬化、糖尿病、高血脂治疗。急性期血压偏高，当收缩压持续高于急性期血压偏高，当收缩压持续高于200mmHg或舒张压高于或舒张压高于120mmHg时，可将血时，可将血压逐步降至压逐步降至16095mmHg适当补充液体和营养。避免大量输入葡萄糖，适当补充液体和营养。避免大量输入葡萄糖，因为高血糖可扩大梗死区域。因为高血糖可扩大梗死区域。保持呼吸道通畅，吸氧。加强护理，防止并发保持呼吸道通畅，吸氧。加强护理，防止并发症。给予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥疮。症。给予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥疮。2超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗 起病起病6h内进行。内进行。尿激尿激酶酶25100万万U，30min2h滴完；滴完；重组组重组组织型纤溶酶原激活剂织型纤溶酶原激活剂0.9mgkg，总量小于，总量小于90mg，此药宜在起病后的，此药宜在起病后的3h内进行。内进行。用溶栓药一定要排除颅内出血性疾病，用药后用溶栓药一定要排除颅内出血性疾病，用药后一定要监测凝血时间和凝血酶原时间。一定要监测凝血时间和凝血酶原时间。3.抗凝、抗血小板、降纤治疗抗凝、抗血小板、降纤治疗4.稀释血液和扩充血容量稀释血液和扩充血容量右旋糖酐右旋糖酐40，每，每日日500ml静滴，约静滴，约10d一个疗程。一个疗程。5.抗脑水肿、降低颅内压抗脑水肿、降低颅内压脑水肿或脑疝迹象脑水肿或脑疝迹象时，时，20甘露醇甘露醇250ml快速静滴。快速静滴。6.其他其他丹参、川芎、赤芍、葛根，推、针。丹参、川芎、赤芍、葛根，推、针。三、脑出血三、脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑指原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中的卒中的2030。高血压是脑出血最常见的原。高血压是脑出血最常见的原因。高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升引起因。高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂出血，称为高血压性脑出血。动脉破裂出血，称为高血压性脑出血。【病因及发病机制病因及发病机制】（一）病因（一）病因高血压与脑动脉硬化最主要的病因。高血压与脑动脉硬化最主要的病因。先天性和粟粒性微动脉瘤及脑血管畸形。先天性和粟粒性微动脉瘤及脑血管畸形。（二）发病机制（二）发病机制长期高血压使脑小动脉内膜损伤，致脂质长期高血压使脑小动脉内膜损伤，致脂质沉着，呈沉着，呈脂肪玻璃样变脂肪玻璃样变，最后导致管壁的纤维素，最后导致管壁的纤维素性坏死形成性坏死形成动脉瘤动脉瘤，当血压骤升时，血管破裂出，当血压骤升时，血管破裂出血；血；脑动脉结构特点为管壁中层细胞少，外膜脑动脉结构特点为管壁中层细胞少，外膜结缔组织不发达，且无弹力层，故结缔组织不发达，且无弹力层，故管壁较薄管壁较薄，在，在长期高血压作用下，易形成长期高血压作用下，易形成微动脉瘤微动脉瘤，当血压骤，当血压骤然升高时，微动脉瘤破裂出血，此种情况多见于然升高时，微动脉瘤破裂出血，此种情况多见于豆纹动脉和脑桥旁正中动脉；豆纹动脉和脑桥旁正中动脉；高血压致高血压致血管痉挛血管痉挛，通透性增加，可引起，通透性增加，可引起点状出血及脑水肿，继而发生大的出血。点状出血及脑水肿，继而发生大的出血。【病理病理】内囊和基底节出血最为常见。内囊和基底节出血最为常见。内侧型：内侧型：病灶位于内囊的内侧及丘脑附近，血病灶位于内囊的内侧及丘脑附近，血液常破入第三脑室及侧脑室，并可侵及下丘脑；液常破入第三脑室及侧脑室，并可侵及下丘脑；外侧型：外侧型：位于外囊、壳核和带状核附近，病灶位于外囊、壳核和带状核附近，病灶一般较小，症状轻微；一般较小，症状轻微；混合型：混合型：当内囊、外囊同时受累，则出血区域当内囊、外囊同时受累，则出血区域较大，症状严重。较大，症状严重。所有脑出血均使脑容积扩大，脑组织缺氧，引起脑水所有脑出血均使脑容积扩大，脑组织缺氧，引起脑水肿，颅内压增高，致颅内血液及脑脊液循环障碍。脑水肿加肿，颅内压增高，致颅内血液及脑脊液循环障碍。脑水肿加重时，可致脑疝形成。重时，可致脑疝形成。【临床表现临床表现】起病情况：起病情况：高血压病史，起病突然，常于精高血压病史，起病突然，常于精神紧张、情绪激动、过度疲劳、用力排便、饮酒、神紧张、情绪激动、过度疲劳、用力排便、饮酒、洗澡和活动时发病，可有剧烈头痛、头晕、常伴洗澡和活动时发病，可有剧烈头痛、头晕、常伴有呕吐，血压升高，脉搏缓慢，呼吸深沉。有呕吐，血压升高，脉搏缓慢，呼吸深沉。(一一)内囊和基底节附近出血内囊和基底节附近出血1.壳核多属外侧型壳核多属外侧型病灶对侧轻度偏瘫、偏病灶对侧轻度偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲等三偏征群。可有失语。身感觉障碍和同向偏盲等三偏征群。可有失语。多数病人可逐渐恢复。多数病人可逐渐恢复。2.丘脑一内囊出血丘脑一内囊出血(内侧型内侧型)“三偏征三偏征”，失，失语，意识障碍重。常累及下丘脑，高热、消化道语，意识障碍重。常累及下丘脑，高热、消化道出血、高血糖、肺水肿等并发症。脑疝。出血、高血糖、肺水肿等并发症。脑疝。(二二)桥脑出血桥脑出血昏迷、交叉性瘫痪。累及双侧，病情危重，深昏迷、交叉性瘫痪。累及双侧，病情危重，深度昏迷，双侧瞳孔针尖样缩小、四肢瘫痪和中枢性度昏迷，双侧瞳孔针尖样缩小、四肢瘫痪和中枢性高热等特征性体征，多于数天内死亡。小出血症状高热等特征性体征，多于数天内死亡。小出血症状较轻，预后较好。较轻，预后较好。(三三)脑室出血脑室出血多继发于内囊及基底节附近出血。临床特点为多继发于内囊及基底节附近出血。临床特点为起病后迅速进入深昏迷，四肢呈弛缓性瘫痪或抽搐，起病后迅速进入深昏迷，四肢呈弛缓性瘫痪或抽搐，双侧病理反射及脑膜刺激征可阳性，皮肤苍白、发双侧病理反射及脑膜刺激征可阳性，皮肤苍白、发绀或潮湿、恶心、频繁呕吐。有时呕吐出咖啡样液绀或潮湿、恶心、频繁呕吐。有时呕吐出咖啡样液体、体温升高、血压不稳、呼吸不整、喉内痰液阻体、体温升高、血压不稳、呼吸不整、喉内痰液阻塞、腱反射消失和去大脑强直状态。塞、腱反射消失和去大脑强直状态。(四四)小脑出血小脑出血轻重不一，常有眩晕、后枕痛、反复呕吐、步轻重不一，常有眩晕、后枕痛、反复呕吐、步履不稳而无瘫痪。重症者迅速昏迷，呼吸节律不整履不稳而无瘫痪。重症者迅速昏迷，呼吸节律不整或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡。发病率低或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡。发病率低而死亡率极高，及时手术，可转危为安。而死亡率极高，及时手术，可转危为安。【实验室和其他检查实验室和其他检查】白细胞增高白细胞增高腰穿腰穿呈血性或淡黄色，细胞数和呈血性或淡黄色，细胞数和蛋白含量增多。腰穿不宜列为常规检查。蛋白含量增多。腰穿不宜列为常规检查。CT是首选检查。圆形或卵圆形均是首选检查。圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，是否破入脑室、匀高密度区，边界清楚，是否破入脑室、血肿周围有无低密度水肿及占位效应、血肿周围有无低密度水肿及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等。脑组织移位和梗阻性脑积水等。更易发现血管瘤、畸形及肿瘤等。更易发现血管瘤、畸形及肿瘤等。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】1.诊断诊断凡凡50岁以上中老年高血压患者，在活动或情岁以上中老年高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，首先应想到脑出血的可能。头性神经缺失症状，首先应想到脑出血的可能。头颅颅CT、MR检查可提供直接依据。检查可提供直接依据。2.鉴别鉴别与脑梗死、蛛网膜下腔出血鉴别，见表。昏与脑梗死、蛛网膜下腔出血鉴别，见表。昏迷患者缺乏脑局灶症状和体征，应与糖尿病昏迷、迷患者缺乏脑局灶症状和体征，应与糖尿病昏迷、低血糖、某些中毒相鉴别。低血糖、某些中毒相鉴别。【治疗治疗】(一一)一般治疗一般治疗保持保持安静安静、绝对卧床、尽量少搬动、减少探、绝对卧床、尽量少搬动、减少探视、保持视、保持呼吸道通畅呼吸道通畅。对昏迷患者及时将口鼻咽。对昏迷患者及时将口鼻咽部分泌物吸出。部分泌物吸出。维持营养及水、电解质平衡维持营养及水、电解质平衡。每日补液量可。每日补液量可按尿量加按尿量加500ml计。鼻饲营养。计。鼻饲营养。记录每日出入量。记录每日出入量。加强护理加强护理，严密观察生命，严密观察生命体征、吸氧、头部物理降温。体征、吸氧、头部物理降温。防治并发症防治并发症(如泌尿道感染、肺炎、褥疮如泌尿道感染、肺炎、褥疮)。(二二)控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压脑水肿颅内高压脑疝脑水肿颅内高压脑疝20甘露醇甘露醇250ml静滴，每静滴，每6h 1次，次，呋塞呋塞米米2040静注，每日静注，每日2次；次；地塞米松地塞米松1020mg每日每日1次；次；10甘油甘油溶液溶液500ml静滴，每静滴，每日日1次。次。(三三)控制血压控制血压通常可不使用降压药。但血压过高有诱发再通常可不使用降压药。但血压过高有诱发再学血的危险。应将血压控制在学血的危险。应将血压控制在160/95左右，根左右，根据病人情况可采用口服、肌注或静脉给降压药。据病人情况可采用口服、肌注或静脉给降压药。(四四)并发症的处理并发症的处理(五五)外科治疗外科治疗手术宜超早期手术宜超早期(发病后发病后624h内内)进行。进行。手术适应症：手术适应症：颅内压增高伴脑干受压的体征；颅内压增高伴脑干受压的体征；小脑半球出血的血肿大于小脑半球出血的血肿大于15ml，蚓部血肿大于，蚓部血肿大于6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；脑室出血致脑室出血致梗阻性脑积水；梗阻性脑积水；年轻患者脑叶或壳核中至大量出血年轻患者脑叶或壳核中至大量出血大于大于4050ml，或有明确的血管病灶，或有明确的血管病灶(动脉瘤、动动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤静脉畸形和海绵状血管瘤)。脑桥出血不宜手术。脑桥出血不宜手术。【预防预防】防治中风危险因素，特别是高血压。防治中风危险因素，特别是高血压。四、蛛网膜下腔出血四、蛛网膜下腔出血含义含义：蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血(SAH)多种病因所致脑底多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病。部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病。分类分类：原发性原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。：血液直接流入蛛网膜下腔。继发性继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。外伤性外伤性SAH发病情况发病情况：急性卒中：急性卒中10，出血性卒中，出血性卒中20。动脉瘤破裂所致者好发于动脉瘤破裂所致者好发于3060岁，女多于男。血岁，女多于男。血管畸形者多见于青少年，两性无差别。管畸形者多见于青少年，两性无差别。【病因及发病机制病因及发病机制】以以先天性颅内动脉瘤和血管畸形破裂先天性颅内动脉瘤和血管畸形破裂最常见。最常见。其次是其次是高血压和动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤高血压和动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤及及感染所致的感染所致的霉菌性动脉瘤霉菌性动脉瘤等。等。当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速引当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速引起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，加上血细胞起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，加上血细胞破坏后释放出的各种血管活性物质，去甲肾上腺破坏后释放出的各种血管活性物质，去甲肾上腺素等，可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。素等，可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。病理可见蛛网膜下腔有大量积血或血凝块。病理可见蛛网膜下腔有大量积血或血凝块。【临床表现临床表现】起病急，在劳动或日常生活时起病急，在劳动或日常生活时突然剧烈头痛突然剧烈头痛，常伴常伴呕吐呕吐。半数出现不同程度的意识障碍，少数。半数出现不同程度的意识障碍，少数有精神症状和局限性或全身性癫痫发作。有精神症状和局限性或全身性癫痫发作。脑膜刺激征脑膜刺激征明显，起病即呈明显颈项强直，明显，起病即呈明显颈项强直，应警惕枕骨大孔疝的发生，均勿腰穿。部分轻者应警惕枕骨大孔疝的发生，均勿腰穿。部分轻者无明显脑膜刺激征。无明显脑膜刺激征。少数有一侧动眼神经、外展神经麻痹，短暂少数有一侧动眼神经、外展神经麻痹，短暂或持久的单瘫、偏瘫、失语等。或持久的单瘫、偏瘫、失语等。个别凶险，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，个别凶险，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，一般是脑疝形成压迫脑干所致。一般是脑疝形成压迫脑干所致。【实验室和其他检查实验室和其他检查】脑脊液脑脊液最具特征性，是诊断蛛网下腔出血的重最具特征性，是诊断蛛网下腔出血的重要依据。脑脊液呈均匀血性，压力增高。要依据。脑脊液呈均匀血性，压力增高。眼底检查：眼底检查：视乳头水肿，视网膜前玻璃体后出视乳头水肿，视网膜前玻璃体后出血。血。CT确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密度征象。确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密度征象。脑动脉造影脑动脉造影可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他导致出血的基础疾病。导致出血的基础疾病。经颅多普勒经颅多普勒作为追踪蛛网膜下腔出血后脑血管作为追踪蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的一种非侵入性技术有一定局限性，不能估计痉挛的一种非侵入性技术有一定局限性，不能估计脑动脉远端分支的狭窄。脑动脉远端分支的狭窄。【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】1.诊断诊断突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病；如脑脊液伴或不伴有意识障碍，可诊断本病；如脑脊液呈均匀一致的血液，压力增高，眼底检查发现呈均匀一致的血液，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。应常规进行玻璃体膜下出血则可临床确诊。应常规进行CT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。2.鉴别诊断鉴别诊断 脑脑脑脑血栓血栓血栓血栓脑脑脑脑栓塞栓塞栓塞栓塞脑脑脑脑出血出血出血出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血常常常常见见见见病因病因病因病因动动动动脉硬死脉硬死脉硬死脉硬死心心心心脏脏脏脏病病病病高血高血高血高血压动压动压动压动脉硬死脉硬死脉硬死脉硬死动动动动脉瘤、血管畸形脉瘤、血管畸形脉瘤、血管畸形脉瘤、血管畸形发发发发病病病病缓缓缓缓急急急急较缓较缓较缓较缓（小（小（小（小时时时时）最急（秒最急（秒最急（秒最急（秒 分）分）分）分）急（分急（分急（分急（分 小小小小时时时时）急（分）急（分）急（分）急（分）意意意意识识识识障碍障碍障碍障碍较较较较少少少少较较较较少少少少多多多多见见见见常一常一常一常一过过过过性性性性偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫有，有，有，有，轻轻轻轻重重重重不一不一不一不一有有有有有有有有少少少少见见见见脑脑脑脑膜刺激膜刺激膜刺激膜刺激征征征征多无多无多无多无多无多无多无多无偶有偶有偶有偶有明明明明显显显显脑脑脑脑脊液脊液脊液脊液清清清清清清清清压压压压力高，血性力高，血性力高，血性力高，血性压压压压力高，血性力高，血性力高，血性力高，血性CTCT脑脑脑脑内低密内低密内低密内低密度区度区度区度区脑脑脑脑内低密度内低密度内低密度内低密度区区区区脑脑脑脑内高密度区内高密度区内高密度区内高密度区蛛网膜下腔或蛛网膜下腔或蛛网膜下腔或蛛网膜下腔或脑脑脑脑室室室室内高密度区内高密度区内高密度区内高密度区脑血管疾病鉴别表脑血管疾病鉴别表【治疗治疗】治疗原则是控制继续出血，防治迟发性脑血管痉治疗原则是控制继续出血，防治迟发性脑血管痉挛，去除病因和防止复发。挛，去除病因和防止复发。1.一般治疗一般治疗绝对卧床休息绝对卧床休息46周，头部稍抬高。周，头部稍抬高。保持大便通畅，注意水、电解质平衡。保持大便通畅，注意水、电解质平衡。2控制脑水肿控制脑水肿降颅内压和降血压药物。因颅降颅内压和降血压药物。因颅内血肿而病情加重者，可考虑血肿清除手术。内血肿而病情加重者，可考虑血肿清除手术。3止血剂止血剂 抗纤维蛋白溶解药。抗纤维蛋白溶解药。6一氨基已酸一氨基已酸46g静滴，共用静滴，共用23周。周。止血芳酸止血芳酸O20.4g静注，每日静注，每日2次；次；止血环酸止血环酸(氨甲环酸氨甲环酸)250500mg静滴，每日静滴，每日12次。立止血、止血敏、安次。立止血、止血敏、安络血等。对止血剂的应用尚有争论。络血等。对止血剂的应用尚有争论。4解除血管痉挛解除血管痉挛钙离子拮抗剂如尼莫地平钙离子拮抗剂如尼莫地平mg或硝苯地平或硝苯地平10mg口服，每日口服，每日3次。次。5手术治疗手术治疗 发病后发病后2472h内进行。但昏内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。情况好转后手术。【预后预后】预后取决于病情轻重和引起出血的原发病。动预后取决于病情轻重和引起出血的原发病。动脉瘤破裂易在脉瘤破裂易在24周内复发。动静脉畸形比动脉瘤周内复发。动静脉畸形比动脉瘤的预后好。多数的预后好。多数SAH不遗留后遗症，但出血兼见脑不遗留后遗症，但出血兼见脑局灶性症状或出血后继发蛛网膜粘连者都可能有后局灶性症状或出血后继发蛛网膜粘连者都可能有后遗症。遗症。注意点 n n1.及时转送医院十分重要。急救医疗服务系统（EMSS）应优先处理和转运有症状和体征的急性缺血性卒中患者，以便在发病后1小时内行溶栓治疗。n n2.应用甘露醇等渗透性脱水剂过程中，其用量及药液滴速应视心功能而定。n n3.脑血管意外的病因鉴别往往需要CT确定，院前不宜贸然使用止血药或扩血管药。转送注意事项：n n1.转送途中注意监测生命体征。n n2.保证气道通畅并吸氧。资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱