胸腔积液的诊断和治疗ppt课件.ppt

胸腔胸腔积液的液的诊断和治断和治疗1.胸膜的胸膜的结构和功能构和功能脏层胸膜和壁胸膜和壁层胸膜反折构成密封胸腔胸膜反折构成密封胸腔单层间皮皮细胞覆盖的疏松胞覆盖的疏松结缔组织胸膜腔的功能：胸膜腔的功能：维持胸内持胸内压正常情况下，胸膜腔内液体正常情况下，胸膜腔内液体:5-15ml，起，起润滑作用滑作用2.胸腔内液体的胸腔内液体的滤过和排出和排出胸液从胸壁体循胸液从胸壁体循环毛毛细血管血管滤过到胸壁到胸壁间质进入胸膜腔入胸膜腔主要由壁主要由壁层胸膜淋巴管引流胸膜淋巴管引流胸液的形成超胸液的形成超过淋巴管的最大引流量淋巴管的最大引流量时，胸液的交，胸液的交换取取决于静脉水决于静脉水压和胶体渗透和胶体渗透压之之间的的压力梯度力梯度3.胸腔胸腔积液的定液的定义胸腔胸腔积液指液体在胸膜腔内的异常液指液体在胸膜腔内的异常积聚聚分分为渗出液和漏出液渗出液和漏出液漏出液：与影响胸液形成和吸收的因素改漏出液：与影响胸液形成和吸收的因素改变有关，毛有关，毛细血血管通透性正常管通透性正常渗出液：毛渗出液：毛细血管和胸膜通透性血管和胸膜通透性发生改生改变4.漏出液漏出液产生机制生机制胸膜毛胸膜毛细血管内静水血管内静水压增高：心功能不全增高：心功能不全胸膜毛胸膜毛细血管内胶体渗透血管内胶体渗透压降低：低蛋白降低：低蛋白血症血症5.渗出液渗出液产生机制生机制胸膜毛胸膜毛细血管通透性增加：炎症血管通透性增加：炎症淋巴引流障碍：淋巴引流障碍：肿瘤瘤6.胸腔胸腔积液的病因液的病因漏出液漏出液渗出液渗出液充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（90%）结核（核（46.7%）肝硬化肝硬化恶性胸水（性胸水（28.2%）肾病病综合征合征肺炎肺炎腹膜透析腹膜透析脓胸胸缩窄性心包炎窄性心包炎肺栓塞肺栓塞上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞结缔组织病病粘液性水粘液性水肿病毒、真菌等感染病毒、真菌等感染急性肺不急性肺不张石棉性胸水石棉性胸水肺栓塞肺栓塞Meigs综合征合征胰腺疾病胰腺疾病尿毒症尿毒症慢性肺不慢性肺不张结节病病药物性胸水物性胸水心梗后心梗后综合征合征7.胸腔胸腔积液的液的临床表床表现胸膜性胸痛和咳嗽胸膜性胸痛和咳嗽呼吸困呼吸困难其他症状其他症状发热（肺炎、（肺炎、脓胸、胸、结核性胸膜炎）核性胸膜炎）咯血（肺癌、肺栓塞、咯血（肺癌、肺栓塞、结核）核）体重减体重减轻（恶性性肿瘤、瘤、结核）核）腹水腹水浮浮肿其他心功能不全的症状其他心功能不全的症状8.临床表床表现体征：体征：200-300ml以上以上时气管向健气管向健侧偏斜偏斜 患患侧胸廓胸廓饱满 患患侧呼吸呼吸动度减弱度减弱语颤减弱或消失减弱或消失 叩叩诊为浊音或音或实音音 呼吸音和呼吸音和语音音传导减弱或消失减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）9.胸腔胸腔积液液X线表表现 外高内低的弧形外高内低的弧形外高内低的弧形外高内低的弧形积积液影液影液影液影 平卧位，肺野透亮平卧位，肺野透亮平卧位，肺野透亮平卧位，肺野透亮度降低度降低度降低度降低10.胸腔胸腔积液的液的CT表表现胸腔后部呈新月胸腔后部呈新月形的液体形的液体样密度密度,密度均匀密度均匀,边缘整整齐11.胸部胸部B超超定位（定位（100ml）无回声区无回声区观察胸膜腔的病察胸膜腔的病变引引导穿刺、活穿刺、活检12.胸腔胸腔积液的病因液的病因诊断断结合病史特点和体征判断合病史特点和体征判断 胸穿抽液胸穿抽液:首先首先鉴别是漏出液是漏出液还是渗出液是渗出液 如果如果为漏出液，无需漏出液，无需进一步一步检查：病因主要是静水：病因主要是静水压增高和增高和低蛋白血症，常低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、于心衰、肝硬化、肾病病综合征等。合征等。如果如果为渗出液，渗出液，需要需要进一步一步检查明确病因明确病因13.胸腔穿刺胸腔穿刺胸腔穿刺具有极重要的胸腔穿刺具有极重要的诊断意断意义并能迅速减并能迅速减轻症状症状所有所有1cm的不明原因胸水都的不明原因胸水都应做胸腔穿刺做胸腔穿刺怀疑疑脓胸或血胸胸或血胸时应立即穿刺立即穿刺14.胸水常胸水常规气味：气味：厌氧菌感染氧菌感染外外观：脓性或性或浑浊血性：血性：恶性性肿瘤、肺栓塞、瘤、肺栓塞、创伤乳糜、乳糜乳糜、乳糜样：恶性性肿瘤瘤50%、创伤25%、结核等核等比重：比重：1.018粘蛋白定性粘蛋白定性试验（Rivalta试验）15.有核有核细胞胞计数和分数和分类渗出液：渗出液：50010106 6/L/L分分类反映胸膜受反映胸膜受损的机制和的机制和时间中性粒中性粒细胞胞为主：反映胸膜急性炎症主：反映胸膜急性炎症过程程有肺有肺实质阴影：肺炎旁胸腔阴影：肺炎旁胸腔积液、急性肺梗塞、液、急性肺梗塞、结核性核性无肺无肺实质阴影：早期阴影：早期结核性、石棉性、核性、石棉性、急性胰腺炎急性胰腺炎单核核细胞胞为主：主：结核性、核性、肿瘤瘤16.渗出液渗出液传统诊断断标准准p外外观 pRivalta试验：阳性：阳性 p细胞数：胞数：500106/Lp比重：比重：1.018p蛋白含量：蛋白含量：2530g/L17.渗出液渗出液诊断断标准准LightLight标标准准准准 -胸腔胸腔积液蛋白液蛋白/血清蛋白血清蛋白 0.5 -胸腔胸腔积液液LDH/血清血清LDH 0.6 -胸腔胸腔积液液LDH的的绝对值200U/L或或血清高限的血清高限的2/3 以上以上标准准满足一条或以上足一条或以上为渗出液渗出液18.胸水胸水pH值预后和治后和治疗预测价价值常与低葡萄糖常与低葡萄糖值同同时存在存在肺炎旁胸水：肺炎旁胸水：pH7.2：胸管引流：胸管引流恶性胸水：性胸水：pH7.3：肿瘤瘤负荷重、生存期短荷重、生存期短19.葡萄糖葡萄糖3.3mmol/L：肺炎旁胸水、：肺炎旁胸水、脓胸、胸、类风湿性关湿性关节炎、炎、SLE、结核、核、恶性性肿瘤瘤肺炎旁胸水：提示需置管引流肺炎旁胸水：提示需置管引流恶性胸水：提示性胸水：提示预后差后差20.腺苷脱氨腺苷脱氨酶（ADA）胸水胸水ADA升高是升高是诊断断结核性胸膜炎的好指核性胸膜炎的好指标敏感性敏感性90-100%，特异性，特异性85-95%，以淋巴，以淋巴细胞胞为主的渗出液主的渗出液时特异性可大于特异性可大于95%21.胸水胸水细胞学胞学检查简单、侵入性小的、侵入性小的诊断断恶性胸水方法性胸水方法约60%恶性胸水阳性性胸水阳性需要重复需要重复检查22.胸水胸水细菌学菌学检查结核菌核菌涂片抗酸染色：阳性率涂片抗酸染色：阳性率约10%结核培养：阳性率核培养：阳性率约30%需氧及需氧及厌氧培养：肺炎旁胸水阳性率氧培养：肺炎旁胸水阳性率40%23.肿瘤瘤标志物志物CEA:20g/L，或胸液，或胸液/血清比血清比值1，提示，提示恶性胸液性胸液其他其他肿瘤瘤标志物意志物意义不明不明多指多指标联合合应用用24.经皮穿刺胸膜活皮穿刺胸膜活检Tomlinson JR.Semin Respir Med 1987;9:30 6.2893例，14个研究结核诊断率75%，恶性肿瘤诊断率57%Abrams针Cope针25.内科胸腔内科胸腔镜（Medical thoracoscopy）可在手可在手术室外室外进行行不需全麻和不需全麻和单肺通气肺通气自主呼吸下自主呼吸下进行行单个开口个开口手手术时间短、短、费用低、用低、住院住院时间短短诊断阳性率接近断阳性率接近100%并并发症少，安全症少，安全26.结核性胸膜炎核性胸膜炎27.结核性胸膜炎核性胸膜炎第二常第二常见肺外肺外结核，核，发生率美国生率美国4%、西班牙、西班牙23%国内渗出性胸腔国内渗出性胸腔国内渗出性胸腔国内渗出性胸腔积积液最常液最常液最常液最常见见原因原因原因原因结核性胸膜炎多数核性胸膜炎多数发生于原生于原发感染后感染后6-12周周28.结核性胸膜炎核性胸膜炎l多多见于青壮年（于青壮年（28岁）l常常为单侧，小量至中等量，小量至中等量积液液l胸膜性胸痛胸膜性胸痛(75%)，干咳，干咳(70%)l急性起病，可伴有急性起病，可伴有结核中毒症状、核中毒症状、PPD皮皮试强阳性阳性 l胸膜易粘胸膜易粘连，胸水易形成包裹，胸水易形成包裹 l胸水胸水检查：渗出液、淋巴：渗出液、淋巴细胞胞为主、主、ADA45U/L，胸水，胸水涂片、培养阳性率低涂片、培养阳性率低 l胸膜活胸膜活检阳性率：阳性率：60%80%l抗抗结核治核治疗有效有效29.结核性胸膜炎的治核性胸膜炎的治疗l一般治一般治疗 l抗抗结核治核治疗l积极胸穿抽液极胸穿抽液30.抗抗结核核药物治物治疗l直接督直接督导化化疗胸腔内注胸腔内注药：无必要：无必要31.穿刺抽液治穿刺抽液治疗胸液蛋白和胸液蛋白和纤维含量高，易形成粘含量高，易形成粘连尽快抽尽胸液尽快抽尽胸液减减轻中毒症状，加速退中毒症状，加速退热解除肺和心解除肺和心脏压迫症状迫症状防止胸膜增厚粘防止胸膜增厚粘连等并等并发症症不需不需闭式引流式引流32.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析33.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求34.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field35.