神经生理指数对肌萎缩侧索硬化患者生存情况的评估价值.pdf

现代电生理学杂志 2024 年 3 月第 31 卷第 1 期 J Mod Electrophysiol,March 2024,Vol.31,No.123神经生理指数对肌萎缩侧索硬化患者生存情况的评估价值黄志珍龙岩市第二医院神经内科肌电图室福建省龙岩市364000【摘要】目的探讨肌电图检测神经生理指数对肌萎缩侧索硬化症（ALS）患者生存情况的评估作用。方法收集龙岩市第二医院神经内科 2018 年 1 月至 2021 年 1 月期间收治的 40 例 ALS 患者为 ALS 组，其中男 23 例，女 17 例，年龄 2872 岁。另选取同期健康体检的志愿者 40 例为对照组，其中男 20 例，女 20 例，年龄 2872 岁。两组均接受肌电图检测，比较两组正中、尺、胫、腓总神经运动末端潜伏期（DML）、复合肌肉动作电位（CMAP）波幅、F 波出现频率及神经生理指数（NI），NI=（CMAP 波幅/DML）F 波出现频率。根据 ALS 组患者预后情况分为死亡组及生存组，比较两组各神经 NI 及改良肌萎缩侧索硬化功能评分（ALSFRS-R）。采用受试者工作特征曲线分析 NI、ALSFRS-R 及二者联合对 ALS 患者生存情况的预测价值。结果40 例 ALS 患者经肌电图检测双侧神经，正中神经 DML 和运动传导速度异常率最高，尺神经 CMAP 和F 波异常率最高。针极肌电图检测 280 块肌肉，共出现神经源性损害 182 块（65.0%，182/280 块）。ALS 组各神经 NI 均低于对照组（P0.001）。ALS 组 CMAP 波幅、F 波出现率低于对照组，DML 长于对照组（P0.001）。40 例 ALS 组患者随访 2 年，死亡 14 例，生存 26 例，死亡组 NI、ALSFRS-R 评分均低于生存组（P0.001）。NI 联合 ALSFRS-R 评分对 ALS 患者生存情况的预测价值较高，曲线下面积、灵敏度、特异度分别为 0.984、92.30%、92.86%。结论神经生理指数是一种客观的电生理指标，对预测 ALS 患者生存情况具有重要意义。【关键词】肌萎缩侧索硬化；肌电描记术；神经传导；神经生理指数The value of neurophysiological index in evaluating the survival of patients with amyotrophic lateral sclerosisHuang ZhizhenDepartment of Neurology,Longyan Second Hospital,Longyan City,Fujian Province,364000,China【Abstract】ObjectiveTo explore the value of neurophysiological index in evaluating the survival of patients with amyotrophic lateral sclerosis(ALS).MethodsA total of 40 ALS patients admitted to the Department of Neurology of Longyan Second Hospital from January 2018 to January 2021 were enrolled in the ALS group,including 23 males and 17 females,aged 28-72 years.Another 40 healthy volunteers in the same period were selected as the control group,including 20 males and 20 females,aged 28-72 years old.The subjects in both groups were examined by EMG,and the distal motor latency(DML),complex muscle action potential(CMAP)amplitude,F-wave frequency and neurophysiological index(NI)of the median,ulnar,tibial,and common peroneal nerves were compared between the two groups,NI=(CMAP amplitude/DML)F-wave frequency.According to the prognosis of ALS patients,they were divided into death group and survival group,and the NI and revised ALS functional rating scale(ALSFRS-R)in the two groups were compared.The predictive value of NI,ALSFRS-R,and their combination in predicting the survival of ALS patients was analyzed using receiver operating characteristic curve.ResultsThe abnormal rate of DML and motor conduction velocity of median nerve was the highest,and the abnormal rate of CMAP and F-wave of ulnar nerve was the highest in 40 ALS patients.280 muscles were detected by needle electromyography,with a total of 182 muscles(65.0%,182/280 muscles)showing neurogenic damage.The NI of each nerve in the ALS group was lower than that in the control group(P0.001).The amplitude of CMAP and F-wave occurrence rate in the ALS group were lower than that in the control group,while the DML was longer than that in 论著DOI:10.3969/j.issn.1672-0458.2024.01.005现代电生理学杂志 2024 年 3 月第 31 卷第 1 期 J Mod Electrophysiol,March 2024,Vol.31,No.124the control group(P0.001).40 patients with ALS were followed up for 2 years,with 14 deaths and 26 survivors.NI and ALSFRS-R scores in the death group were lower than those in the survival group(P0.05）。纳入标准：ALS 组患者结合病史、查体和电生理等综合诊断，符合 ALS 疾病标准7：一个区域内的临床症状或体征呈进行性发展，或发展至其他区域；经电生理检查下运动神经元受累；上运动神经元受累；并排除其他疾病；所有患者在院期间均具备完整的临床资料、随访资料。对照组均自愿到院健康体检；有肌电图检查结果；未发生神经元疾病。排除标准：合并脊髓压迫、多灶性运动神经疾病者；合并进行性脊肌萎缩疾病者；有颅脑肿瘤、外伤、卒中等疾病者；脊髓、肢体、躯干等功能异常者；伴颈椎、腰椎等疾病者；临床资料不全者。二、方法 肌电图检查：采用美国尼高力公司生产的尼高力VQ肌电图诱发电位仪，检查时研究对象取仰卧位，保持身体处于放松状态，皮肤温度在 3032。使用盘状表面与指环电极准确检测待测对象的四肢运动神经传导，以逆行性传导检测感觉神经传导。针极肌电图：研究对象取仰卧位，保持身体处于放松状态，对检测的肌肉进行消毒后，将同心圆针电极快速置入肌肉内，仔细观察肌肉的放松、随意收缩及大力收缩情况下的电活动，检测部位包括延髓、颈髓、胸髓、腰髓部位所支配的肌肉。神经传导：检测双侧正中、尺、胫、腓总神经的运动传导，包括运动末端潜伏期（distal motor latency,DML）、复合肌肉动作电位（compound muscle action potential,CMAP）波幅和传导速度（motor conduction velocity,MCV）及 F 波出现频率等，计算 NI。NI=（CMAP波幅/DML）F 波出现频率。三、观察指标(1)肌肉神经源性损害：测定肌肉出现进行性失神经表现，包括纤颤电位及正锐波，或/和慢性失神经表现；神经源性损害为运动单位电位的时限增宽，波幅增高，严重时出现单纯相。(2)比较 ALS 组和对照组正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经的NI 值。(3)比较 ALS 组和对照组 CMAP 波幅、DML及 F 波出现频率。(4)根据 ALS 组患者预后情况分为死亡组及生存组，比较两组患者正中神经、尺神经、现代电生理学杂志 2024 年 3 月第 31 卷第 1 期 J Mod Electrophysiol,March 2024,Vol.31,No.125腓总神经、胫神经 NI 值及神经功能。采用改良肌萎缩侧索硬化功能评分（ALSFRS-R）8评价神经功能，其功能包括患者的延髓、颈膨大、腰膨大分别支配的上肢、下肢运动以及胸髓支配的呼吸，每种功能分别有 3 个标准，每个标准计 04 分，总分 48 分，评分越高，神经功能越好。四、统计学方法采用 SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布用均数 标准差（）表示，组间比较采取t检验；计数资料以例数和百分数表示，采取检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线，分析 NI 指数、ALSFRS-R评分对 ALS 患者生存情况的预测价值。以P0.05 认为差异有统计学意义。结果一、ALS 患者肌电图特点 40 例 ALS 患者经肌电图检测双侧神经，正中神经 DML 和 MCV 异常率最高，其次是尺神经、胫神经、腓总神经；CMAP、F 波异常率从高到低依次为尺神经、正中神经、腓总神经和胫神经。见表 1。针极肌电图检测 280 块肌肉，共出现神经源性损害182 块（65.0%，182/280 块）。二、ALS 组和对照组各神经 NI 指数比较 ALS组各神经NI指数均低于对照组（P0.001），见表 2。三、ALS 组和对照组 CMAP 波幅、F 波出现率和 DML 比较ALS 组 CMAP 波幅、F 波出现率低于对照组，DML 长于对照组（P0.001），见表 3。四、死亡组及生存组患者各神经 NI 及 ALSFRS-R评分比较 40 例 ALS 组患者随访 2 年，死亡 14 例，生存26 例，死亡组 NI、ALSFRS-R 评分均低于生存组（P0.001），见表 4。表 1ALS 患者肌电图检测双侧 80 条神经异常情况项目检测神经异常率%(异常条数)DML 异常正中神经45.0(36)尺神经30.0(24)胫神经15.0(12)腓总神经7.5(6)MCV 异常正中神经10.0(8)尺神经7.5(6)胫神经5.0(4)腓总神经1.2(1)CMAP正中神经52.5(42)尺神经60.0(48)胫神经27.5(22)腓总神经31.2(25)F 波正中神经27.5(22)尺神经30.0(24)胫神经20.0(16)腓总神经25.0(20)五、NI、ALSFRS-R 评分对 ALS 患者生存情况的预测价值NI 联合 ALSFRS-R 评分对 ALS 患者生存情况的预测价值较高，AUC、灵敏度、特异度分别为0.984、92.30%、92.86%，见表 5、图 1。讨论ALS 是运动神经元最常见的病变，其累及范围广，临床表现复杂，典型病症多为上下运动神经元受损的临床症状及体征。关于 ALS 真正起病的部位仍未明确，可无论是身体哪个节段，随着病情进展均会累及其他部位9。因 ALS 多累及运动神经元，故在诊断时可根据肌电图来评价神经元变性情况，以及神经元对应的相应临床症状。肌电图检查包括神经传导及针极肌电图检测，神经传导异常多见表 2ALS 组和对照组各神经 NI 比较（）组别例数正中神经 NI尺神经 NI胫神经 NI腓总神经 NIALS 组400.580.150.700.181.170.150.620.11对照组402.580.420.980.124.120.201.290.13t值28.3628.18674.63024.883P值0.0010.0010.0010.001现代电生理学杂志 2024 年 3 月第 31 卷第 1 期 J Mod Electrophysiol,March 2024,Vol.31,No.126图 1NI、ALSFRS-R 评分及两者联合预测 ALS 患者生存情况的 ROC 曲线灵敏度100-特异度ALSFRS-R 评分NI 指数联合100806040200 20 40 60 80 100表 4死亡组及生存组各神经 NI 及 ALSFRS-R 评分比较（）组别例数正中神经 NI尺神经 NI胫神经 NI腓总神经 NIALSFRS-R 评分(分)死亡组140.480.100.590.110.820.140.500.1036.152.08生存组260.780.130.800.131.680.270.810.1541.833.12t值7.5055.12911.0966.92713.863P值0.0010.0010.0010.0010.001表 5NI、ALSFRS-R 评分对 ALS 患者生存情况的预测价值指标AUC灵敏度(%)特异度(%)约登指数95%CINI 0.89184.6092.800.7750.7530.967ALSFRS-R 评分0.89388.5078.600.6700.7540.968两者联合0.98492.3092.860.8520.8821.000表 3ALS 组和对照组 CMAP 波幅、F 波出现率和 DML 比较（）组别例数 CMAP(mV)F 波出现率(%)DML(ms)ALS 组403.780.6733.0812.524.180.42对照组408.961.1268.8515.072.560.31t值25.10211.54719.627P值0.0010.0010.001其反映了有功能的运动单位，在疾病早期及缓慢进展中，CMAP 波幅缓慢下降，到疾病晚期，CMAP 波幅甚至无法测量出14-15。DML 记录了从起始的刺激部位通过神经末梢、神经肌肉接头传递等过程并释放出的肌肉动作电位时间，当疾病进展至中晚期，CMAP 波幅越低，DML 越长16。F 波是指当前角细胞逆向激活后所出现的回返放电，并在远端肌肉记录的迟发反应。F 波检测可准确评估神经周围轴突的运动传导全程，F 波出现频率越低，表明运动神经元受损越明显，一般可作为患者预后的主要指标17-19。NI 包括了 CMAP 波幅、DML 及 F 波出现率，其价值明显高于单一指标，当其值越低，表明患者神经元损害越严重，而预后越差。而 ALSFRS-R 评分可评价患者多个节段的运动情况，但其特异性不足，对CMAP 波幅和 F 波出现率下降、DML 延长，针极肌电图表现为神经源性损害10-11。本研究发现 40 例ALS 患者均出现 DML、波幅及传导速度异常，280块被检肌肉，出现神经源性损害 182 块（65.0%）。因此根据肌电图检测结果，可发现患者神经元异常损害情况，进而为临床诊断提供依据。因 ALS 发病形式复杂，其预后差，多数患者在发病的 35 年内死亡，少数经良好治疗及护理后，其生存期能达到 10 年，但患者整体预后质量差12。因此，寻找可靠而敏感的监测指标评价患者预后质量显得十分必要。NI 指数主要是通过测定神经 DML、CMAP 及 F 波出现的频率进行综合评价。本研究发现，与对照组相比，ALS 组患者 NI 指数、CMAP 波幅、F 波出现率均明显下降，DML 延长，且死亡组不同神经 NI 指数、ALSFRS-R 评分均低于生存组，NI 指数联合 ALSFRS-R 评分预测 ALS患者生存情况的价值较高，灵敏度、特异度分别为92.30%、92.86%。说明 ALS 患者存在运动神经异常，而根据 NI 指数与 ALSFRS-R 评分能够评价患者预后质量。本研究与程静13研究结果一致。通常患者运动神经轴索损害，会致运动神经 CMAP 波幅下降，现代电生理学杂志 2024 年 3 月第 31 卷第 1 期 J Mod Electrophysiol,March 2024,Vol.31,No.127疾病病情判断有一定意义，采用 NI 结合 ALSFRS-R评分能进一步提高 ALS 患者预后评估价值。综上所述，ALS 患者经肌电图检测，其 NI 指数明显降低，且 2 年后死亡患者降低更明显，提示患者神经元损害更加严重，采用 NI 指数预测 ALS 患者生存情况有重要意义，尤其是结合 ALSFRS-R 评分能进一步提高 ALS 患者预后评估价值。参考文献1Feldman EL,Goutman SA,Petri S,et al.Amyotrophic lateral sclerosisJ.Lancet,2022,400(10360):1363-1380.2Grad LI,Rouleau GA,Ravits J,et al.Clinical Spectrum of Amyotrophic Lateral Sclerosis(ALS)J.Cold Spring Harb Perspect Med,2017,7(8):a024117.3Hulisz D.Amyotrophic lateral sclerosis:disease state overviewJ.Am J Manag Care,2018,24(15 Suppl):S320-S326.4Niedermeyer 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