全直肠系膜切除术后吻合口瘘患者腹部成分特征分析.pdf

论著全直肠系膜切除术后吻合口瘘患者腹部成分特征分析徐祥鸿，洪自强，赖贵发，陈炎坤，刘金泉，黄俊豪，薛小军基金项目：漳州市科技拥军项目（）作者单位：福建 漳州，第九九医院 厦门大学附属东南医院 普外科；福建 漳州，漳州市医院普外科；福建 漳州，第九九医院 厦门大学附属东南医院 影像科第一作者：徐祥鸿，男，本科，住院医师，研究方向：胃肠道肿瘤外科治疗，：通信作者：薛小军，男，硕士，副主任医师，研究方向：胃肠道肿瘤外科治疗，：【摘要】目的 探讨直肠癌切除术后患者腹部成分与吻合口瘘发生的关系。方法选择 年 月至 年 月接受直肠前切除术的 例直肠癌患者临床资料。将全部吻合口瘘患者作为吻合口瘘组，并按照与吻合口瘘患者性别相同、年龄差 岁、但未发生吻合口瘘的条件进行 匹配，作为对照组。收集患者一般资料和术前 检查。通过 软件在 平扫图像的第三腰椎（）平面的下边缘进行测量皮下脂肪面积、皮下脂肪厚度、骨骼肌面积、骨骼肌指数、内脏脂肪面积、腹腔前后径和腹腔横径。使用 匹配的条件 回归分析分析发生吻合口瘘的独立危险因素。利用 语言软件使用随机森林法探讨腹部成分相关参数对吻合口瘘发生的影响。结果 共纳入吻合口瘘组 例，对照组 例。与对照组相比，吻合口瘘组患者的手术时间更长（），术前血红蛋白（）和白蛋白（）水平更低，肿瘤直径更大（），分期中 级比例更高（）。吻合口瘘组患者的内脏脂肪面积较大（），腹腔前后径较小（），腹腔横径较小（）。使用随机森林法分析结果可见腹腔横径、腹腔前后径和内脏脂肪面积是吻合口瘘形成的 个最重要的特征。多因素 回归分析可见内脏脂肪面积增加（，）是吻合口瘘发生的危险因素，而腹腔前后径较大（，）、腹腔横径较大（，）是发生吻合口瘘的保护因素。此外，肿瘤直径大，分期为、期为发生吻合口瘘的危险因素，而术前高水平白蛋白为保护因素（均）。结论 内脏脂肪含量高，腹部结构狭窄的直肠癌患者术后发生吻合口瘘风险较高。【关键词】吻合口瘘；腹部成分；直肠癌；内脏脂肪含量：文章编号：（），（，；，；，）：，：【】，中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ，（），（），（），（）（），（），（）（），（），（），（，），（，）（，），（）【】；全直肠系膜切除术是直肠癌根治术中的常用方法，可降低患者的局部复发可能性，治疗效果已经得到广泛临床验证。但近年来关于全直肠系膜切除术后吻合口瘘的发生的报道并不少见。一旦发生吻合口瘘，通常需要再次干预，并可能导致围手术期死亡和患者不良预后。因此，早期识别吻合口瘘高危患者对于预防吻合口瘘和降低再手术率至关重要。尽管已经有不少研究探讨了全直肠系膜切除术前吻合口瘘相关的危险因素。目前关于预测吻合口瘘的预测多基于传统的林场村资料检查，尚未报到术前计算机断层扫描（，）评估的腹部成分与其发生关系。最近有学者提出，一些与腹部成分相关的因素可能是直肠癌根治术患者术后吻合口瘘的影响因素。从理论上讲，内脏脂肪含量越低，腹部体积越大，更有利于外科医生进行手术操作，从而缩短手术时间，降低术后吻合口瘘的发生风险。是评估腹部成分相关参数的主要方法，可获得包括内脏脂肪面积和骨骼肌指数等不同维度参数。尽管已经有报道称内脏脂肪面积及体质量指数（，）对直肠癌手术疗效具有一定预测价值，但目前关于直肠癌患者术前腹部 检查所测量的如腹围、腹腔前后径和腹腔横径等众多腹部成分相关参数与患者术后吻合口瘘的关系尚不清楚。基于此，本研究回顾性分析了发生吻合口瘘患者的腹部特征，并考虑到性别和 可能对此产生的影响而采用了性别和 匹配的对照者进行分析，以期为今后术前更好识别发生吻合口瘘的高危患者提供参考。资料与方法 一般资料 本研究为回顾性研究，收集了 年 月至 年 月在解放军第九九医院和漳州市医院接受直肠切除术的 例直肠癌患者临床资料。纳入标准：直肠癌病理诊断明确，且首次手术治疗；术前接受了 检查；患者术后 个月内随访结果明确。排除标准：既往腹部手术病史；肠梗阻、肠穿孔病史；合并其他恶性肿瘤。本研究通过本院医学伦理委员会批准，批号：。中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ，本研究中吻合口瘘为临床瘘，即 级、级瘘。吻合部位肠壁完整性中断或缺损，出现破口或裂口，使肠腔内容物与腹腔相互连通，并出现全身或局部感染症状。吻合口瘘的诊断依据如下：盆腔引流或水溶性造影剂灌肠和直肠外成像中出现肠内容物；经 检查证实吻合口周脓肿、积液。将全部吻合口瘘患者作为吻合口瘘组，并按照与吻合口瘘患者性别相同、年龄差岁、但未发生吻合口瘘的条件进行 匹配，作为对照组。临床资料收集收集纳入患者的性别、年龄、身高、体重、腹围。美国麻醉师协会（）评分，高血压史、糖尿病史、吸烟饮酒史、术前清洁灌肠、术前抗生素使用、肿瘤与肛门边缘的距离、新辅助化疗、术前血红蛋白、术前白蛋白、腹腔镜手术、肿瘤大小、分期、手术时间、留置盆腔引流管、留置肛管和手术造口情况。腹部成分相关参数的评估 腹部成分相关参数包括皮下脂肪面积、皮下脂肪厚度、骨骼肌面积、骨骼肌指数、内脏脂肪面积、腹腔前后径和腹腔横径，均通过 软件（版本 ）在 平扫图像的第三腰椎（）平面的下边缘进行测量（图）。图像以 格式保存。通过设置亨氏单位（，）阈值皮下脂肪面积（），骨骼肌面积（），内脏脂肪面积（）来测量皮下脂肪面积、骨骼肌面积和内脏脂肪面积。皮下脂肪厚度定义为从皮肤到腹白线的垂直距离。骨骼肌指数骨骼肌面积 身高（）。腹腔前后径定义腹白线到 脊柱前缘的距离。腹腔横径定义为经过 脊柱前缘的腹腔横径。统计学方法 所有统计分析均使用 和（）语言软件进行。连续变量以（）表示，组间差异使用 检验。分类变量以数值（百分比）表示，组间差异使用卡方检验。使用 匹配的条件 回归分析发生吻合口瘘的独立危险因素，其中分类变量使用哑变量进行。利用 语言软件，“”“”及“”软件包进行随机森林法探讨腹部成分相关参数对吻合口瘘发生的重要性。为差异具有统计学意义。结果 两组患者一般资料比较研究共纳入吻合口瘘组 例，对照组 例。比较两组患者一般资料注：蓝色为皮下脂肪组织、红色为肌肉、黄色为腹部内脏脂肪面积图 直肠癌患者腹部成分测量图片可见，与对照组相比，吻合口瘘组的手术时间更长（），术前血红蛋白（）和白蛋白（）水平更低，肿瘤直径更大（），分期中 期比例更高（）。两组患者其他资料差异无统计学意义，详见表。腹部成分相关参数的比较 与对照组相比，吻合口瘘组患者的内脏脂肪面积较大（），腹腔前后径较小（），腹腔横径较小（），两组间其他腹部成分相关参数差异无统计学意义，详见表。影响直肠癌术后吻合口瘘发生的 回归分析 将表 和表 中 值 因素纳入 匹配的条件 回归分析，探讨发生吻合口瘘的独立危险因素，结果可见内脏脂肪面积增加（，）是危险因素，而腹腔前后径较大（，）和腹腔横径较大（，）是发生吻合口瘘的保护因素。此外，肿瘤直径大、分期为、期为发生吻合口瘘的危险因素，而术前高水平白蛋白为保护因素（均），详见表。腹部成分参数对术后吻合口瘘发生重要性分析 使用随机森林法分析腹部成分相关对吻合口瘘形成的重要性分析，结果可见腹腔横径、腹腔前后径和内脏脂肪面积是吻合口瘘形成的 个最重要的特征，差异具有统计学意义。其中除去腹腔横径该变量后模型预测的准确度减少 ，其中除去腹腔前后径该变量后模型预测的准确度减少，其中除去内脏脂肪面积该变量后模型预测的准确度减少 ，详见图。中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ，表 两组患者手术资料比较项目吻合口瘘组（）对照组（）值 值手术时间（）（）腹腔镜手术（）（）（）肿瘤下缘距肛缘距离（）（）腹膜内化疗（）（）（）清洁灌肠（）（）（）留置肛管（）（）（）引流管（）（）（）吸烟史（）（）（）饮酒史（）（）（）高血压史（）（）（）糖尿病史（）（）（）术前抗生素（）（）（）术前血红蛋白（）（）术前白蛋白（）（）新辅助化疗（）（）（）肿瘤直径（）（）评分（）（）（）（）（）（）（）分期（）（）（）（）（）（）（）手术造口（）（）（）表 两组患者腹部成分相关参数对比（）项目吻合口瘘组（）对照组（）统计值 值腹围（）皮下脂肪面积（）皮下脂肪厚度（）骨骼肌面积（）骨骼肌指数（）内脏脂肪面积（）腹腔前后径（）腹腔横径（）表 影响直肠癌术后吻合口瘘发生的多因素 回归分析影响因素 值 值术前白蛋白 肿瘤大小 分期（）内脏脂肪面积 腹腔前后径 腹腔横径 注：其中蓝色代表差异具有统计学意义，橙色代表差异无统计学意义图 直肠癌患者术前腹部成分参数对术后吻合口瘘发生贡献率模型 讨论结直肠术后吻合口瘘发生的潜在机制涉及较多因素。但目前为止，关于腹部成分相关参数与患者发生风险的研究仍较少。既往有研究显示，内脏脂肪面积增大在预测结直肠术后吻合口瘘发生方面具有一定价值。扫描下的腹部参数已经用于结直肠术后并发症的预测，如有研究证实，通过第三腰椎下缘的 扫描测得骨骼肌指数是评价机体营养状况的有效参数，并与围手术期并发症发生相关。本研究探讨了基于性别和 匹配的腹部特征参数与直肠癌术后吻合口瘘发生的关系。本研究队列中，对比发生吻合口瘘与未发生者一般资料和临床特征可见，发生吻合口瘘患者的术前血红蛋白和白蛋白水平较低、手术时间较长、肿瘤直径较大、肿瘤分期较晚。这与既往报道基本一致。而在比较腹部成分相关参数时，可见吻合口瘘组患者的内脏脂肪含量较高和腹部结构相对较窄。内脏脂肪含量是反映患者肥胖程度和脂肪含量相对客观参数。既往部分研究报道了 是一个容易获得且最常用的评价患者肥胖程度指数，是接受直肠前切除术的癌症患者发生吻合口瘘的风险因素。但也有部分研究报告了 与术后吻合口瘘发生关系不大。但 无法区分体内脂肪和骨骼肌的含量和分布，而本研究选择的皮下脂肪面积、皮下脂肪厚度、骨骼肌面积、骨骼肌指数、内脏脂肪面积等参数则更能够反映患者脂肪和骨骼肌肉的含量或分布程度因此，具有一定优势。等对 例结直肠癌患者中内脏脂肪面积与吻合口瘘的关系研究，发现内脏脂肪面积是结肠切除患者吻合口瘘的独立危险因素。此外，一中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ，项研究使用 图像量化脂肪分布，并提出高脂肪组织与结直肠癌患者吻合口瘘发风险增加具有相关性。而本研究同样证实了类似结论。腹腔前后径和腹腔横径相对较小提示腹腔结构狭窄，这也是本研究所发现的吻合口瘘危险因素。一些证据表明腹腔相关参数与吻合口瘘发生存在相关性。从理论上讲，骨盆结构狭窄会增加手术难度、延长手术时间，因而可能增加吻合口瘘发生的风险。这也提示吻合口瘘的发生不仅与患者肥胖、腹腔狭窄等相关因素有关，也可能与上述因素影响到手术空间和操作视野等因素存在一定潜在关系。本研究存在一定的局限性。首先，作为回顾性研究，尽管综合了当地两家医院数据，但患者匹配时并不能完全忽视选择偏差。其次，尽管采用了严格的筛选和匹配标准，受到吻合口瘘发生率影响，研究中用于分析的病例数相对有限，未来仍需要在更大的队列中进一步验证我们的结论。第三，本研究是根据腹部 图像对患者腹部参数进行测量，在测量变量时可能存在一定误差。总之，本研究发现基于直肠癌患者术前 测量的内脏脂肪面积、腹腔前后径和腹腔横径是影响吻合口瘘发生的因素，是预测吻合口瘘发生的潜在参数。本研究对直肠癌患者术前筛查吻合口瘘高危患者、决策手术方式具有一定价值。参考文献：许峰铭，安勇博，吴国聪，等 中低位直肠癌经肛全直肠系膜切除术后短期并发症分析 中华胃肠外科杂志，（）：，（）：丛进春，崔明明，刘鼎盛，等 经肛全直肠系膜切除术后肛门直肠功能的随访评估及相关问题的探讨 中华胃肠外科杂志，（）：，（）：揭海清，李泽，罗双灵，等 经肛手工加固低位吻合口在直肠癌经肛全直肠系膜切除术后预防吻合口漏中的作用 中华胃肠外科杂志，（）：许峰铭，吴国聪，孙丽婷，等 经肛全直肠系膜切除治疗中低位直肠癌术后吻合口失败的发生及危险因素分析 腹部外科，（）：李霖，刘雁军，张元川，等 直肠癌保肛术后吻合口瘘发生因素分析 腹部外科，（）：杨全林，李耀平 生物学标志物预测结直肠癌术后吻合口瘘的研究进展 肿瘤研究与临床，（）：，？，（）：高庚妹，陈兰，唐和春，等 机器人与腹腔镜直肠癌根治术治疗超重和肥胖患者的疗效对比分析 中华胃肠外科杂志，（）：韦斌，钟晓刚，麦威，等 内脏脂肪面积及体质量指数对结直肠癌根治术患者疗效的影响及其预测价值分析 现代生物医学进展，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：王方，于康，马志强 胃肠道良、恶性肿瘤患者围术期体重、骨骼肌及体脂肪变化比较 中华临床营养杂志，（）：，（）：，：？，（）：陈诗伟，甘国莲，陈向文 低位直肠吻合口并发症 吻合口狭窄和吻合口瘘的处理策略探讨 结直肠肛门外科，（）：修回日期：本文编辑：钦嫣中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ，