内膜癌诊断及处理.ppt

内膜癌诊断及处理流行病学子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤发达国家中发病率居女性生殖道恶性肿瘤首位，死亡率居第二位。多见于老年妇女（50-60岁）高危因素肥胖、无排卵性不孕、不育、绝经延迟（52岁）糖尿病、高血压 雌激素增高有关的妇科疾病：PCOS、卵巢颗粒细胞瘤、内膜增生或不典型增生、子宫肌瘤伴不规则出血。使用外源性雌激素史：ERT、长期应用他莫昔芬者癌家族史 病理类型I型：子宫内膜样癌腺癌（60%-65%）伴鳞状分化亚型：腺棘癌、腺鳞癌、粘液性腺癌 II型（高危型）浆液性（乳头状）腺癌透明细胞癌癌肉瘤混合细胞腺癌、鳞状细胞癌、移行细胞癌、小细胞癌及未分化癌。临床症状阴道出血：多表现为绝经后阴道流血阴道异常排液：浆液性或血性分泌物下腹疼痛：常由宫腔积液或积脓引起全身症状：晚期可出现消瘦、下肢疼痛及贫血 检查及诊断子宫内膜活检：分段诊断性刮宫（金标准）另外：术前B超（首选无创检查方法）宫腔镜检查MRI、CT、CA125等检查细胞学涂片检查（宫腔刷片或宫腔冲洗液）根据诊刮或直接宫腔活检，或宫腔镜下活检及病理组织学检查结果等作出诊断。手术-病理分期（FIGO,2010年）年）治疗 以手术治疗为主，辅以放化疗及激素等综合治疗。术前评估：年龄、内外科合并症、肥胖程度、病理、MRI等。肿瘤局限于宫体（I期）-手术分期开腹、腹腔冲洗液细胞学检查，全面探查盆腹腔，对子宫外可疑播散处活检（冰冻切片）经筋膜外子宫全切及附件切除术剖视宫腔，确定癌肿生长部位，累及范围，浸润深度（取癌组织带子宫肌层做冰冻切片了解浸润深度）G1肌层浸润小于50%子宫内膜样癌宫颈管间质无受累G2、G3有肌层浸润，宫颈管间质受累特殊病理类型 可不切淋巴结 盆腔腹主动脉旁淋巴结切除 手术病理分期 确定高危、中危、低危组，选择辅助治疗子宫内膜癌术中注意事项：筋膜外子宫全切除术应完整切除子宫及宫颈，不强调宫旁及阴道切除范围。术中剖视子宫，检查肿瘤大小、部位、肌层受侵深度（冷冻病理检查确定）决定是否行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。结合患者情况（肥胖、高龄、内科合并症）综合判断是否需要进行淋巴结切除。子宫内膜样腺癌G1无肌层或浅肌层浸润，可不行淋巴结切除或取样。以下情况需做腹主动脉旁淋巴结切除：可疑腹主动脉旁淋巴结或髂总淋巴结转移明显附件受累明显盆腔淋巴结转移全肌层浸润的高级别肿瘤透明细胞癌、浆液性乳头状癌、癌肉瘤 子宫内膜癌术中注意事项：影响预后的高危因素：年龄大于60岁，深肌层浸润，低分化，浆液性或透明细胞癌，脉管浸润。低危组-高中分化，肌层浸润小于50%者，或仅有1个高危因素者：不需辅助治疗。中危组-有2个或2个以上高危因素者：单纯阴道后装放疗 高危组-有3个或3个以上高危因素者，或II期、III期肿瘤患者：盆腔外照射，化疗。术后辅助治疗肿瘤累及宫颈（II期）行广泛全子宫+双附件切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除；放疗后行筋膜外全子宫+双附件切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除；改良广泛子宫切除+双附件切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除+术后辅助治疗；肿瘤超出子宫（III期）累及腹腔或有远处转移（IV期）以综合治疗为主可行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌块，大网膜，子宫双附件，盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫。术前、术后行放化疗腹腔外转移患者通常给与以铂类为基础的全身化疗。放疗单纯放疗无法手术的病例 晚期患者、高龄者、严重内科疾病患者腔内放疗：45-50Gy A点（输尿管与子宫动脉交叉处）F点 (宫底与宫颈正中交界处)体外照射：40-45Gy放疗术前放疗主要适用于控制、缩小癌灶以创造手术机会。对宫颈、阴道上段、宫颈旁组织的病变，可降低局部复发率；低危患者（I期、G1、浅肌层受侵）可单纯阴道后装治疗高危患者（G3、深肌层受侵、宫旁淋巴、血管转移阳性、浆乳癌）应行阴道后装和盆腔外照射，不主张对早期子宫内膜癌术前常规放疗。放疗术后放疗 对手术病理分期后的高危组患者进行辅助治疗或作为手术范围不足的补充治疗：对腹水癌细胞阳性细胞分化差（G3）侵犯肌层（Ib）淋巴转移者化疗化疗特殊病理类型、肿瘤分化差、晚期、复发者、ER、PR阴性者。最常用化疗方案：TP方案：紫杉醇135mg/、卡铂AUC 4-5。AP方案：多柔比星50mg/、顺铂（DDP）50mg/。疗程：3-6疗程，静脉用药，每次间隔3-4周。内分泌治疗内分泌治疗 仅用于晚期或复发的子宫内膜癌患者 大剂量高效药物：孕激素：MPA 250500mg/日 甲地孕酮 80160mg/日 氯地孕酮 2040mg/日抗雌激素药物：他莫昔芬20mg/日，数周后加量，或2-3周后再用孕激素。芳香化酶抑制剂或选择性雌激素受体调节剂：雷洛昔芬。长疗程：1-2年以上。特殊组织类型癌的手术方式 子宫内膜浆乳癌恶性程度高,预后差，早期即有淋巴转移及盆腹腔转移。5年存活率：期40%-50%，晚期15%。一旦诊断，无论期别早晚，均进行全面手术分期（广泛全子宫切除+双侧附件+盆腹腔淋巴结清扫+大网膜、阑尾切除）。重视术后放化疗：以铂类为主（TP、CP、CAP方案）。多选阴道腔内照射控制局部复发。恶性程度高,早期即有腹腔、淋巴、血液循环转移。手术治疗：按高级别特殊类型内膜癌处理。化疗：异环磷酰胺 异环磷酰胺+顺铂放疗：盆腔照射特殊组织类型癌的手术方式 子宫癌肉瘤子宫癌肉瘤保留生育及生理功能问题对年轻子宫内膜癌患者保留生育及生理功能的治疗适应症：年龄小于40岁；子宫内膜癌分期为Ia G1；PR(+)，血清CA12535kU/L；肝、肾功能正常；有保留生育功能的迫切要求并同意承担治疗风险；主要有以下两种方法：保守性手术+大剂量孕激素治疗；单独应用大剂量孕激素治疗。随访随访时间：术后2年内，每3至4个月1次，术后3-5年内，每6个月至1年1次。随访内容：妇科检查期别晚者，CA125等血清学标记物检查及CT、MRI检查。医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱