南和县新型农村合作医疗核心制度实施专业方案.doc

南和县新型农村合作医疗制度实施方案（修订）
依据国家提升新型农村合作医疗统筹标准要求，本省新农合筹资标准提升到每参合居民230元，根据省推荐赔偿方案，结合我县实际，先修订实施方案以下：
一、基础模式
住院统筹+特殊病种大额门诊统筹+通常门诊统筹
二、基金筹资
1、筹资渠道和金额：参合农村居民个人缴费每人30元，中央和地方财政补助参合农村居民每人200元；统筹标准每参合农村居民230元。激励有经济能力村集体、企机关自愿自主新型农村合作医疗。
2、筹资方法：（1）个人缴费部分：由乡镇政府、村委会负责按户筹集，缴到县指定合作医疗基金专户。农村五保户、特困户根据民政部门统计人数，其个人筹资部分，由民政部门全额资助。（2）县财政补助资金要立即拨付到位，同时逐层申请上级财政补助基金。
三、基金分配
1、门诊统筹基金
门诊统筹基金供参合农村居民用于通常门诊医疗费用赔偿，门诊统筹基金按每参合参合农村居民35元提取。
2、大病统筹基金
大病统筹基金用当年筹资总额扣除门诊基金和风险基金后部分建立。大病统筹基金用于参合农村居民住院赔偿、特出病种大额门诊赔偿和正常产住院分娩补助。
3、风险基金
累计风险基金规模为当年统筹基金总额10%
四、医药费用赔偿
1、门诊统筹费用赔偿（1）门诊统筹赔偿限于乡、村两级定点医疗机构。门诊费用赔偿不设置起付线，赔偿百分比乡级为30%，村级40%。每参合农村居民年门诊统筹赔偿封顶线为80元。（2）参合农民每日次门诊统筹赔偿封顶线为乡级10元，村级8元。
2、住院费用赔偿
科目
等级
起付点（元）
赔偿比（%）
封顶线（元）
乡级
100
80%
60000
县级
300
75%
市级
1000
60%
省级
1500
55%
省级以上
3000
45%
说明：
① 同一参合农民同年度再次住院，再次扣除起付线费用。（恶性肿瘤需要数次住院进行放化疗除外。）
② 参合农村居民因病情需要转诊，定点医疗机构应该立即办理转诊手续，并由病人及其家眷到县合管中心办理转诊登记立案。因病情急、危、重等特殊原因，不能立即办理转诊和立案手续，应立即通知合管中心，并在7日内补办相关手续。
③ 参合农民因同一个疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院诊疗，在计算下级医疗机构住院赔偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院诊疗，在计算住院赔偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
④ 通常在邢台市中医院或因患传染病在邢台市第二医院住院诊疗参合农村居民，根据县级定点医疗机构起付线标准赔偿。
⑤ 参合农村居民在邻县县级医疗机构住院诊疗，可根据本县县级新型农村合作医疗赔偿水平给赔偿。
⑥ 新生儿出生时不在缴费时限内，但新生儿父母当年已经参与新农合，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，发生医疗费用赔偿和其母亲合并计算（特殊情况可随父），直至当地一人最高封顶线。新生儿当年不再缴纳个人参合费用，也不统计为当年新农合参合人数，财政不再追加对应补助资金。
⑦ 诊疗项目费用赔偿比根据新农合统筹赔偿方案要求实施。
⑧ 《河北省新型农村合作医疗报销药品目录》中药品，属于《国家基础药品目录（基层医疗卫生机构配置使用部分）》，赔偿比提升5个百分点。
⑨ 有下列情形之一，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，根据赔偿方案给赔偿：
a、接收医疗服务有专题资金补助
b、接收医疗服务有医疗机构减无偿用
⑩ 正常产住院分娩补助：在国家孕产妇住院分娩补助项目赔偿基础上，新农合再按正常产住院分娩孕产妇补助150元地标准实施。
⑪ 封顶线。年封顶线为每人6万元，不分医疗机构等级，整年累计计算，包含住院赔偿、特殊病种大额门诊赔偿、正常产住院分娩补助、门诊统筹赔偿和大病二次赔偿等。
3、特殊重大慢性病赔偿
赔偿范围：依据省、市方案相关要求，结合我县实际，确定对以下15种特殊重大慢性病门诊检验费、药费和诊疗费给一定赔偿，分别是：高血压病Ⅲ期高危及高危以上、脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功效障碍）、慢性心衰、糖尿病（合并严重并发症）、尿毒症肾透析、精神病（生活不能自理）、慢性中及重度病毒性肝炎（肝功效失代偿）、肝硬化、类风湿性关节炎（伴严重肢体功效障碍）、恶性肿瘤放化疗、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、活动性结核病、器官移植后抗排斥免疫调整。
特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定县级定点医疗机构判定小组判定出具诊疗证实，报县级卫生行政部门审核确定，由县级新农合经办机构登记注册。
赔偿措施：特殊病种大额门诊赔偿起付线为100元，赔偿百分比为70%，其中恶性肿瘤放化疗、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、尿毒症肾透析、肝硬化、器官移植后抗排斥免疫调整等病种赔偿封顶线为5000元，其它特殊病种封顶线为3000元。对于尿毒症肾透析、恶性肿瘤放化疗、白血病、重症精神病病种门诊费用根据住院赔偿措施赔偿。
4、二次赔偿
为充足利用新农合基金，确保参合农民最大程度受益，假如当年统筹基金结余（含风险基金，下同）超出15%或历年统筹基金累计结余超出25%，要依据结余情况制订二次赔偿方案，对当年取得大病赔偿参合农民进行二次赔偿。经过二次赔偿使当年统筹基金使用率达成85%以上，历年统筹基金结余率控制在25%以内。