家庭医生医联体模式下持续质量改进在社区慢病管理中的应用研究.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 27 家庭医生医联体模式下持续质量改进在社区慢病管理中的应用研究 王家秀 南京市建邺区江心洲社区卫生服务中心，江苏 南京 210019 摘要：摘要：目的 探究社区的慢性病患者家庭医生签约团队服务阶段，实施医联体模式下持续质量改进所取得实际影响效果。方法 从我中心 2022 年 5 月至 2023 年 4 月期间 117 例慢性病患者按照时间顺序分成两组并进行对照实验，即参照组（n=58）和研究组（n=59），分别实施常规服务和家庭医生签约团队服务及医联体模式下持续质量改进。在此基础之上，整理研究数据，将两组慢性病患者的服务满意度进行比较分析；将两组患者关于饮食调节、按时服药等四个维度的管理依从性进行比较；通过焦虑、抑郁评分量表，将两组患者负性情绪改善情况进行比较；通过问卷调查，将两组患者有关慢性病知识知晓情况进行比较。结果 相较参照组患者各项指标而言，研究组患者经过家庭医生签约团队服务及医联体模式下持续质量改进之后管理依从性得到提高，其慢性病知识知晓率和负性情绪缓解程度明显更优，并且对于家庭医生工作情况不认可例数更少（P0.05）。结论 针对慢性病患者实施家庭医生签约团队服务医联体模式下持续质量改进效果显著，可有效缓解患者的负性情绪，在提高慢性病管理依从性，慢性病知识知晓情况得到有效改善，该方法具备临床推广的价值。关键词：关键词：家庭医生签约团队及医联体模式；持续质量改进；社区；慢性病；管理依从性 中图分类号：中图分类号：R969 高血压、冠心病等常见疾病均是我国非传染性慢性病，其高发群体是中老年，并且其发病率随着人口老龄化增加而逐年上升，严重影响中老年的身心健康，降低其生活质量，对社会和家庭造成巨大的威胁1。由于慢性病病程时间长，并且长期服药易产生耐药性，在加之若是控制不当，将反复发作，促使中老年患者的心理、经济压力加剧，从而降低治疗依从性，导致其预后不良。为改善这一情况，再加之随着医疗科技的快速发展，人们对医疗服务要求随之升高，通过将同一个地域的社区、二级、三级医院共同构建医疗团队，从而通过资料共享，解决其问题，现已取得一定的疗效。基于此，对我中心 2022 年 5 月至 2023 年 4 月时间段内 117 例慢性病患者按照时间顺序实行分组对照实验，旨在研究慢性病患者采取家庭医生签约团队服务及医联体模式下持续质量改进所得到的实际应用效果，以期为慢性病社区管理提供有益参考，现报告如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 将我中心 2022 年 5 月至 2023 年 4 月期间接收并符合纳入标准的共计 117 例慢性病患者按照时间的先后顺序进行分组对照实验，对 2022 年 5 月至 2022 年10 月慢性病患者做回顾性筛选，共计 58 例，研究组患者时间段为 2022 年 11 月至 2023 年 4 月，并从中筛选共计59例慢性病患者并对其实施家庭医生签约服务及医联体模式下持续质量改进。参照组患者男性人数 31例（53.45），女性人数 27 例（46.55），年龄分布在 45 岁至 79 岁之间，均值年龄（61.354.59）岁，其中高血压患者 18 例，冠心病患者共计 11 例，糖尿病患者 14 例，其余患者均为其他类型慢性疾病；研究组患者男性人数 32 例（54.24），女性人数 27 例（45.76），年龄分布在 46 岁至 80 岁之间，均值年龄（61.434.62）岁，其中高血压患者 17 例，冠心病患者共计 12 例，糖尿病患者 15 例，其余患者均为其他类型慢性疾病；所有慢性病患者的基础资料无差异，具有可比性。纳入标准：所有研究对象均符合慢性疾病诊断标准；精神、认知正常者；临床资料齐全者；患者及其家属知情且自愿参与。排除标准：精神、认知障碍者；中途退出者；合并多器官衰竭者；临床资料不全者。1.2 方法 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 28 参照组实施传统治疗干预，即社区工作人员定期对患者的身体指标进行复查，日常指导患者做好用药、饮食等。研究组患者接受家庭医生签约服务团队及医联体模式下持续质量改进干预，具体如下：提供医联体管理模式：在本片区域的社区、三级医院进行医疗资源整合，从而将门诊慢性新病例、体检慢性病例以及既往慢性病例建立信息共享库，并实施患者就诊、检查、档案资料实时同步化，从而避免患者在不同医院重复性诊断，减轻患者及其家属的经济压力，提高患者就诊效果2。为给患者提供更加安全、优质的健康服务，通过专科医生下沉的形式，为家庭医生提供技术支持，通过全科医生和专科医生分工合作的形式为社区签约居民提供优质服务。健康宣教：由于慢性病群体普遍是中老年人群，部分患者普遍存在因为年龄、听力、认知、记忆等因素，从而导致其对疾病的正确认知度不高，出现严重影响治疗效果的局面，为缓解此情况，提高患者日常治疗效果，社区家庭医生需要详细告知患者有关慢性疾病的专业知识，可通过一对一讲解、健康讲座、义诊等方式为患者提供健康宣教，对于患者及其家属存在的有关困惑，家庭医生需及时解答，并强调预防慢性病的重要性，从而提高患者对于预防保健的意识。为提高患者自我保护能力，家庭医生需要督促患者家属监督患者养成良好的生活习惯。指导患者及其家属定期对室内进行消毒、通风处理，确保居住环境的温湿度适宜，并嘱咐患者家属及时提醒患者根据天气及时增减衣物，避免由于抵抗力较弱而感染风寒。社区设置健康教育专栏，并在健康宣传日定期对社区慢病患者进行测量血压、血糖等义诊活动，加大宣传医保政策、公共卫生国家政策，让社区慢性患者体会国家优惠的同时有效缓解其经济压力，从而提高患者治疗积极性。行为干预：根据社区慢性病患者的实际病情和身体素质进行全方位健康管理风险评估，并针对性进行个体化指导，旨在强调老年慢性患者危险因素控制的重要性，从而促使社区慢性患者提高治疗依从性3。对于病情控制较为稳定的患者，家庭医生需要针对患者的身体素质提出针对性有氧运动方案，嘱咐患者在进行散步、打太极的过程中需注意运动时间和强度，并要求身旁有人陪同，避免不良事件发生。可向患者提供24 小时免费电话咨询，方便快捷的解决患者有关慢性病的疑惑，并劝解长期抽烟、饮酒史的患者进行戒烟戒酒，告知患者保持健康良好的饮食、生活习惯对于降低血压、血糖的重要性。对于长期卧床的慢性病患者，家庭医生可定期上门对患者进行血压、血糖等常规检查，并针对患者的身心需求及时进行干预。用药干预：患者在用药过程中需严格遵循医嘱，切勿擅自停药、更换药物，家庭医生需及时告知并强调患者用药的安全性、重要性以及可能出现的不良反应，从而提高患者对于正确服用药物的正确认知，对于服药过程的副作用，患者可随时拨打社区服务电话进行咨询4。医联体模式下家庭医生服务团队的存在可以帮助慢性病居民根据自身病情变化开具长期处方，从而减少患者不必要的就诊、缓解其一定的经济压力，并且及时更新维护社区慢性患者的健康档案。1.3 观察指标 整理研究数据，将两组慢性病患者的服务满意度进行比较分析；将两组患者进过管理干预后的关于饮食调节、按时服药等三个维度的管理依从性进行比较；通过焦虑、抑郁评分量表，将两组患者在管理干预前后的负性情绪改善情况进行比较；通过问卷调查，将两组患者有关慢性病知识知晓情况进行比较。1.4 统计学方法 本次研究采用SPSS24.0统计学软件对数据进行录入和分析，当数据差异 P0.05，则代表差异具有统计学意义。2 结果 2.1 对比两组患者服务满意度 数据发现，研究组对于持续质量改进服务工作不认可例数只有 2 例，占比在 3.39，而对持续改进服务工作基本满意和显著满意例数达到 57 例，占比在96.61，而参照组患者对于常规管理工作不认可例数达到 11 例，占比在 18.97，总满意在 81.03，差异显著（P0.05）。详情数据见表 1：中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 29 2.2 对比两组患者管理依从性 研究组患者中对于饮食调节、按时服药等四个维度管理依从性指标均高于参照组，差异显著（P0.05）。详情数据见表 2：2.3 对比两组患者焦虑、抑郁评分 研究组患者在焦虑、抑郁等两个维度的评分在管理干预之前与参照组各项指标呈现基本持平状态，管理周期结束后，两组对于负性情绪指标均呈现一定程度的改善，其中研究组改善幅度明显更优，差异显著（P0.05）。详情数据见表 3：2.4 对比两组患者慢性知识知晓情况 研究组患者经过管理干预后对于慢性知识仍然不知晓例数只有 1 例，占比在 1.69，总知晓人数达到58 例，占比在 98.31，而参照组中对于慢性知识仍然不知晓例数达到 12 例，占比在 20.69，差异显著（P0.05）。详情见表 4：3 讨论 慢性疾病作为终身疾病，其服药周期长并且极易出现反复发作的情况，加重患者的负性情绪，从而导致患者的生活质量得到降低，若是迁延不愈，将严重影响患者的生命健康，对慢性疾病患者在高效临床治疗的同时还需保障科学可靠的护理5。现阶段随着我国家庭医生团队服务及医联体模式的广泛推广，将患者同一片区的医疗资源进行整合，可有效降低患者反复检查，从而缓解患者、社会的经济压力，而在此背景下开展持续质量改进措施可有效提高患者的生活质量，该方法是通过对患者相关慢性疾病进行健康宣教，从而提高患者对于慢性疾病的正确认知，旨在提高其治疗依从性，对于患者紧张、焦虑的负性情绪，家庭医生对其实施耐心、体贴的心理疏导，从而缓解患者的心理压力，对于患者及其家属存在的疑惑，家庭医生耐心解答，并针对患者实际病情和身体素质个性化制定运动计划和饮食方案，从而帮助患者稳定病情，并做好用药指导。本文研究发现，研究组对于持续质量改进服务工作不认可例数只有 2 例，而参照组患者对于常规管理工作不认可例数达到 11 例，研究组患者中对于饮食调节、按时服药等四个维度管理依从性指标均高于参照组，研究组患者在焦虑、抑郁等两个维度的评分在管理干预之前与参照组各项指标呈现基本持平状态，管理周期结束后，研究组改善幅度明显更优，研究组患者经过管理干预后对于慢性知识仍然不知晓例数只有1例，而参照组中对于慢性知识仍然不知晓例数达到12例（P0.05）。由此可见，家庭医生团队服务医联体模式下进行持续质量改进对于社区慢性病患者而言效果显著。综上所述，社区慢性病患者在管理阶段，采取家庭医生服务医联体模式下持续质量改进的管理效果相较常规护理而言，其效果更加显著，通过采用此方法可显著提升患者慢性病知识知晓情况，负性情绪得到缓解的同时提高对家庭医生服务满意度，管理依从性也得表 1 对比两组患者服务满意度n（）组别 例数 不满意 基本满意 显著满意 总满意 研究组 59 2（3.39）26（44.07）31（52.54）57（96.61）参照组 58 11（18.97）23（39.65）24（41.38）47（81.03）P 0.05 0.05 0.05 0.05 表 2 对比两组患者管理依从性n（）组别 例数 饮食调节 按时服药 运动干预 定期监测 研究组 59 58（98.31）57（96.61）56（94.92）58（98.31）参照组 58 47（81.03）45（77.59）48（82.76）49（84.48）P 0.05 0.05 0.05 0.05 表 3 对比两组患者焦虑、抑郁评分（n，分）组别 例数 SAS 评分 SDS 评分 干预前 干预后 干预前 干预后 研究组 59 58.325.54 37.383.42 57.376.45 42.313.64 参照组 58 58.435.27 44.614.54 57.827.46 49.595.41 P 0.05 0.05 0.05 0.05 表 4 对比两组患者慢性知识知晓情况n（）组别 例数 不知晓 基本知晓 完全知晓 总知晓 研究组 59 1（1.69）25（42.37）33（55.94）58（98.31）参照组 58 12（20.69）20（34.48）26（44.83）46（79.31）P 0.05 0.05 0.05 0.05 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 30 到相应的提高，该管理方法具备大力推广的价值。参考文献 1李芳,林岚,张明芳.社区慢病管理中的用药指导实践及思考J.临床合理用药杂志,2020,13(32):117-118.2冯英巧.“医院-社区-家庭”模式下中医特色延续护理管理在社区慢病患者中的应用J.中医药管理杂志,2022,30(16):203-205.3唐丽.药师参与的多学科慢病全程管理对社区 2 型糖尿病患者用药行为及血糖水平的影响J.药品评价,2022,19(14):883-886.4张文瑜,杜善淑,原月霜.社区护士心理资本和共情疲 劳 的 现 状 及 相 关 因 素 分 析 J.职 业 与 健康,2022,38(12):1692-1696.5潘静,陈慧卿.中医特色管理在老年慢病社区规范化 管 理 中 的 应 用 J.中 医 药 管 理 杂志,2022,30(5):197-198.