GOLD慢性阻塞性肺疾病诊疗治疗和预防全球策略解读优质PPT课件.ppt

GOLDGOLD慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病诊疗治疗和预防全球策诊疗治疗和预防全球策略解读略解读第一章：慢阻肺定义和概述更新要点：慢阻肺定义与GOLD 2018的定义一致：是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常所导致。炎症仍是慢阻肺进展的核心机制，会导致肺结构性变化、小气道狭窄及肺实质破坏，最终破坏肺泡与小气道的附着，降低肺弹性回缩能力。GOLD 2019新增了关于慢阻肺危险因素的4项研究，包括室内生物燃料、社会经济地位、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染及基因多态性。1.1室内生物燃料与慢阻肺 越来越多的证据表明，许多发展中国家的女性可能因暴露于室内烹饪过程中使用的现代或传统生物燃料而易发生慢阻肺。一项荟萃分析纳入了24项相关研究，其中5项病例对照研究，19项横断面研究，结果显示：暴露于生物烟雾的个体被诊断为慢阻肺的可能性是无暴露危险因素者的1.38倍；生物燃料与慢性支气管炎显著相关；横断面研究和病例对照研究的合并OR分别为1.82和1.05。因此，制定消除能源贫困的政策将减轻女性慢性呼吸道疾病的负担9。1.2社会经济地位与慢阻肺有证据表明贫困始终与气流阻塞有关。BOLD研究10基于横断面研究，包括11个国家的12个城市，年龄 40岁的成人9255 例。使用基于家庭资产的财富分数（0 10分）评估贫困程度，分数越低说明贫困程度越严重。气流阻塞患病率从克什米尔（4分）的16%到利雅得（9分）和槟城（10分）的3%；对年龄和性别进行调整后，财富分数每增加1分，第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分率（FEV1/FVC）增加0.36%。较低的社会经济地位与慢阻肺的患病风险增加有关。1.3HIV感染与慢阻肺 近年来，人们提出HIV 感染者慢阻肺的患病率增高。一项荟萃分析纳入了30项研究来自于WHO分布区域的151 686例受试者，慢阻肺总体患病率依据正常下限诊断为10.5%，依据固定比值诊断为10.6%。HIV感染组患者的慢阻肺患病率显著高于HIV阴性对照组，校正烟草消费量后慢阻肺患病率仍然增高11。二者之间相关的机制尚不清楚，HIV医疗工作者、研究人员、政策制定者及企业应关注HIV 感染者慢阻肺的诊断和治疗，在抗HIV治疗的同时还应强调戒烟和慢阻肺规范化治疗。第二章：诊断和初始评估更新要点：慢阻肺的诊断标准需基于症状和危险因素，并通过肺功能检查明确诊断。GOLD 2019 指出，通过慢阻肺预测模型和邮寄筛查问卷，有助于筛查慢阻肺病例。大量慢阻肺患者在基层，通过上述方法可以提高慢阻肺在基层医疗实践中的诊断率，是值得借鉴的方法。GOLD 2019慢阻肺的初始评估与GOLD 2018相同，需评估患者的症状、气流受限程度、急性加重发生风险、合并症，依据症状、急性加重发生风险将患者分为AD组。2.1基于基层医疗日常电子健康记录的风险评分有助于慢阻肺筛查13一项在英国西米德兰兹郡初级保健电子健康记录的常规数据显示，2398例40 79岁的受试者，先前未被诊断为慢阻肺，评分模型包括：吸烟状况，年龄，呼吸困难，沙丁胺醇处方和抗生素处方，使用肺活量测定法评估未诊断的慢阻肺风险评分。使用来自初级保健电子健康记录的常规数据的新风险评分可以识别未诊断的症状性慢阻肺高危患者，这一评分可与临床信息系统相结合，以帮助基层临床医生有目的地发现慢阻肺患者。2.2通过基层医疗邮寄筛查问卷进行系统主动病例筛查，也是识别未诊断慢阻肺患者的有效方法14 一项在英国进行的多中心聚类随机对照试验（RCT）发现，纳入40 79岁、先前未被诊断为慢阻肺的吸烟者，1 1随机分为系统性筛查组和常规实践组，系统性筛查组进一步 1 1随机分为邮寄筛查问卷主动病例筛查组和机会病例筛查组，共74818例受试者完成，主要终点是1年内被诊断为慢阻肺的百分比。与常规实践相比，系统性筛查可发现更多慢阻肺患者，主动病例筛查组慢阻肺患者更多，且主动病例筛查组较机会病例筛查组的花费更少。基层医疗邮寄筛查问卷进行系统主动病例筛查是识别未诊断慢阻肺患者的有效方法。3第三章：预防和维持治疗的支持证据更新要点：支气管扩张剂治疗仍然是慢阻肺管理的基石。大多数长效抗胆碱能药物（LAMA）联合长效2受体激动剂（LABA）治疗的研究是针对慢阻肺急性加重频率低的人群。针对急性加重高风险人群既往1年中 2次慢阻肺急性加重和（或）1次住院的研究证实，与LABA LAMA相比，ICS LABA更大程度地减少了急性加重。相当一部分患者需要在LAMA LABA基础上添加ICS治疗，以更好地改善症状，降低未来的急性加重发生风险。与单独使用维兰特罗相比，糠酸氟替卡松联合维兰特罗可使中度慢阻肺患者FEV1下降慢9 ml/年。在GOLD 2019常用药物一览表中，新增了2种基于同一吸入装置的三联药物：糠酸氟替卡松乌美溴铵维兰特罗和丙酸倍氯米松福莫特罗格隆溴铵。3.1中国好声音噻托溴铵治疗早期慢阻肺研究15 由广州呼吸疾病研究所钟南山院士团队发表于新英格兰医学杂志的文章，研究了噻托溴铵治疗早期慢阻肺的临床疗效与安全性，这是在中国进行的一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，共纳入841例GOLD 1级（轻度）或GOLD 2级（中度）的慢阻肺患者，将其随机分为噻托溴铵（18 g，吸入治疗，每日1次）组（419例）和安慰剂组（422例），在入选的第1个月及其后续每3个月均进行随访，共随访2年；主要终点为使用支气管扩张剂前从基线至治疗24个月FEV1变化的组间差异，次要终点包括使用支气管扩张剂后从基线至治疗24个月FEV1变化的组间差异，以及使用支气管扩张剂前后患者在治疗30天至治疗24个月FEV1年下降量的组间差异。其中388例噻托溴铵组患者和383例安慰剂组患者纳入全分析集，整个研究期间，噻托溴铵组患者FEV1明显高于安慰剂组。使用支气管扩张剂前，两组患者的FEV1年均下降量无明显差异。使用支气管扩张剂后，噻托溴铵组患者FEV1的年均下降量明显低于安慰剂组。与此同时，噻托溴铵可以减少慢阻肺患者急性加重次数、改善其生活质量，与其他研究结果相同。两组患者不良反应发生率基本相似。本研究入选的患者均是来自于社区筛查的慢阻肺患者，GOLD 1级患者占40%，其中70%患者慢阻肺评估测试（CAT）评分 10分。这些患者很少发生急性加重，较少使用药物治疗。在24个月的治疗中，与安慰剂相比，噻托溴铵提高了GOLD 1 级和GOLD 2级慢阻肺患者的FEV1，降低了使用支气管扩张剂后患者FEV1的下降速率。噻托溴铵在慢阻肺的早期干预中发挥了重要作用。3.2血嗜酸粒细胞计数识别急性加重高风险人群对于临床医生制订个体化治疗方案非常重要。GOLD 2019在第三章中专门增加了一节关于血EOS计数的内容，提出了血EOS 的界值及其在指导治疗中的价值。COPDGene研究发现，血EOS计数 300/l时，慢阻肺急性加重风险增加1.32倍；并在ECLIPSE研究中得到验证，血EOS计数 300/l时，慢阻肺急性加重风险增加1.2倍。另一项事后分析研究纳入了3项多中心、随机、双盲双模拟、平行对照研究17，其中的慢阻肺患者（4528例，有哮喘病史者除外）均使用布地奈德福莫特罗治疗，所有患者在入组前1年内至少发生过1次急性加重。根据入组时的血EOS计数建模，主要终点为暴露时间和研究设计调整后的年急性加重率（中度和重度）。当血EOS计数 100/l时，含有ICS的方案对急性加重无影响；当血EOS计数 100/l时，与单用福莫特罗相比，布地奈德福莫特罗显著降低急性加重风险。当血 EOS计数为100 190/l时，急性加重风险下降25%；当血EOS计数为200 340/l时，急性加重风险下降26%50%；当血EOS计数为350 630/l时，急性加重风险下降51%60%。当血EOS计数 300/l时，ICS和血EOS之间存在连续关系。血EOS 作为生物标志物，可以帮助预测在常规支气管扩张剂治疗中添加ICS是否能够减少急性加重方面获益。建议医生根据血EOS计数决定诊疗方案的选择，为早期使用ICS LABA或ICS LABA LAMA以降低急性加重风险提供可行性。但GOLD 2019也指出，虽然血EOS在基层大样本中具有重复性，但高阈值存在较大的变异度，低阈值的重复性更好；目前对于预测个体未来急性加重风险的证据尚不充分。3.3疫苗对慢阻肺急性加重的作用 一项系统评价纳入了12项随机研究，评价慢阻肺患者注射疫苗的效果，结果显示，虽然没有证据表明接种疫苗可降低明确的肺炎链球菌肺炎（相对少见）的发生风险，但接种多价肺炎球菌疫苗可以保护患者避免感染社区获得性肺炎。疫苗接种降低了慢阻肺急性加重的可能，有中等质量的证据表明慢阻肺患者接种肺炎球菌疫苗有获益，但不同类型的肺炎球菌疫苗之间的比较证据目前尚不充分18。3.4长效2受体激动剂联合长效抗胆碱能药物与单药治疗相比，LABA LAMA显著改善FEV1 及症状（A类证据）、减少急性加重（B类证据）。在临床实践中，联合治疗选用双支气管扩张剂还是ICS LABA，需要结合患者的临床症状特点、急性加重风险及血EOS计数等指标来决定。目前或未来将会上市的双支气管扩张剂包括噻托溴铵/奥达特罗、福莫特罗/格隆溴铵、维兰特罗/乌地溴铵、福莫特罗/阿地溴铵、茚达特罗/格隆溴铵等，临床医生需要考虑每种药物的特点、吸入装置的选择、指导患者吸入方法及患者的治疗体验。3.4.1茚达特罗/格隆溴铵 SPARK研究19是针对有急性加重病史的患者开展的研究，结果显示，长效支气管扩张剂联合治疗方案较单药治疗在预防急性加重方面更有效。该研究为一项双盲、随机、平行治疗64周的研究，共入组2224例慢阻肺患者，年龄 40岁，GOLD 3 4级，既往1年有1次或1次以上中度急性加重，1 1 1随机接受茚达特罗/格隆溴铵、茚达特罗或噻托溴铵治疗，噻托溴铵为开放标签，其他两种治疗为双盲，结果发现双支气管扩张剂在预防中度至重度慢阻肺急性加重方面更具优势，并可改善患者的肺功能和健康状况。FLAME研究20证实，与ICS LABA相比，LABA LAMA能够更大程度地减缓有急性加重病史的慢阻肺患者病情恶化。3.4.2噻托溴铵/奥达特罗 DYNAGITO研究21发现，与单独使用LAMA相比，LABA LAMA未能按照预期降低急性加重频率。该研究为52周随机、双盲、活性药物对照研究，将有急性加重病史的患者按照随机区组设计1 1分为噻托溴铵/奥达特罗5 g/5 g、噻托溴铵5 g，主要终点为中重度急性加重年发生率，关键次要终点为至首次中重度急性加重的时间，次要终点包括导致住院的急性加重发生率、至首次导致住院的急性加重的时间、至全因死亡的时间。7880例患者随机分组，因法规部门要求，研究采用了0.01作为检验水准以提供更高质量的数据，数据分析显示变异度大，可能与未校正协变量有关，噻托溴铵/奥达特罗较噻托溴铵进一步减少了7%的中重度急性加重；在日本亚组可减少29%的中重度急性加重。参考FLAME等其他相似研究的数据分析方法，经过多协变量校正，两组治疗差异达9%11%。GOLD 2019增加了中国专家白春学教授比较TONADO试验中噻托溴铵奥达特罗和单组分对东亚和全球人群中肺功能的改善情况及其安全性的研究22。这是一项随机、对照、双盲的期研究，为期52周，入组1152例年龄 40岁的慢阻肺患者，吸入支气管扩张剂后FEV1 80%，随机分为三组，噻托溴铵5 g、奥达特罗5 g、噻托溴铵奥达特罗5 g/5 g，24周后噻托溴铵奥达特罗5 g/5 g 与单药比较，FEV1 AUC0 3和谷值FEV1均明显改善，与总体人群相比，东亚人群噻托溴铵/奥达特罗5 g/5 g与噻托溴铵之间谷值FEV1变化更大。与单药相比，联合治疗组的不良事件并未增加。噻托溴铵/奥达特罗5 g/5 g的疗效和安全性在东亚和全球人群中得到证实。3.5吸入糖皮质激素/长效2受体激动剂GOLD一直强调，对于有急性加重病史的中度至极重度慢阻肺患者，ICS LABA治疗改善患者肺功能和健康状况以及减少急性加重较二者单药治疗更有效（A 类证据）。GOLD 2019增加了IMPACT研究进一步表明，针对高危患者前一年急性加重 2次和（或）住院治疗至少1次，氟替卡松维兰特罗（ICS LABA）较维兰特罗乌地溴铵（LABA LAMA）能够更明显地降低血EOS水平较高患者的急性加重风险23。SUMMIT研究比较了糠酸氟替卡松、维兰特罗、糠酸氟替卡松/维兰特罗较安慰剂对慢阻肺患者肺功能下降的影响，43个国家、1368个中心、16 590例患者被随机分为接受糠酸氟替卡松、维兰特罗、糠酸氟替卡松/维兰特罗或安慰剂治疗。与安慰剂或单独使用维兰特罗相比，单独使用氟替卡松或与维兰特罗联合使用可以减缓中度慢阻肺患者FEV1的下降约9 ml/年24。3.6吸入糖皮质激素/长效2受体激动剂/长效抗胆碱能药物ICS LABA LAMA三联吸入治疗较ICS LABA、LABA LAMA及LAMA单药能够更好地改善患者的肺功能、临床症状及健康相关生活质量，并进一步降低急性加重风险（A类证据）。GOLD 2019增加了含ICS的三联疗法优于LAMA、LAMA LABA、ICS LABA的证据，从诊疗途径方面而言，任何有急性加重风险的患者均有可能转为三联治疗方案，研究入组患者大多为GOLD 2016 D组人群。TRINITY研究25是一项为期52周的随机、双盲、平行分组、多中心研究，纳入2691例吸入支气管扩张剂前FEV1 50%预计值、既往1年内有至少1次中重度急性加重病史（既往年均1.4次）且CAT评分 10分的慢阻肺患者，随机接受噻托溴铵18 g、每日1次（1074例），倍氯米松100 g 福莫特罗6 g 格隆溴铵12.5 g固定剂量三联治疗（1077例），倍氯米松100 g 福莫特罗6 g 噻托溴铵18 g、每日1次（538例），主要终点为中重度急性加重率。与单用LAMA相比，含ICS的三联方案可显著降低有急性加重病史患者的急性加重风险。3.7白三烯受体拮抗剂不能改善慢阻肺患者肺功能的下降来自中国学者的荟萃分析27白三烯受体拮抗剂（LTRA）作为抗炎药物是否能够用于慢阻肺的治疗存在争议。GOLD在抗炎药物的治疗选择中不推荐慢阻肺患者常规应用LTRA，如果合并哮喘慢阻肺重叠（ACO）、过敏性鼻炎等，则可以考虑使用。中国学者针对LTRA对慢阻肺患者肺功能下降的影响进行了荟萃分析，纳入了涉及221例慢阻肺患者的6项研究，结果表明，LTRA的短期和长期暴露均不能改善慢阻肺患者肺功能的下降，需要大规模RCT研究来验证LTRA在慢阻肺短期目标和长期目标中的应用价值。第四章：稳定期慢阻肺的管理更新要点（这一章也是GOLD 2019变化最大的章节）GOLD 2019将慢阻肺药物治疗推荐方案细化为初始药物治疗、管理循环、随访期药物治疗。起始治疗在缺乏高质量证据的情况下，按照ABCD分组进行药物推荐：B组起始治疗依旧为单支气管扩张剂，D组推荐参考患者的CAT评分和血EOS计数选择起始用药。随访治疗不再依据ABCD分组推荐用药，而是将患者分为症状和急性加重两类进行治疗调整，对于急性加重发生频率较高的患者可同时考虑其血EOS计数，推荐相应含ICS的治疗方案。药物治疗的起始治疗原则和随访管理均已修订，使用了新的图表以提高清晰度，并结合了最新的知识，更新并纳入RCT研究的最新证据。4.1初始药物治疗 GOLD 2019根据ABCD分组评估方案对症状和急性加重风险的个体化评估制定了慢阻肺初始药物治疗模型。但在新诊断的慢阻肺患者中缺乏支持初始药物治疗策略的高质量证据（图1）。所有患者均可以用短效支气管扩张剂作为急救药物按需使用。A组（症状少，低风险患者）：给予短效或长效支气管扩张剂，如果有效则维持治疗。B组（症状多，低风险患者）：推荐应用长效支气管扩张剂，优于按需使用的短效支气管扩张剂，LAMA或LABA在改善患者症状方面并无证据显示哪种更优，要依据患者症状的改善程度给予个体化治疗。当患者出现严重呼吸困难时，起始治疗可以考虑应用双支气管扩张剂。B组患者常存在多种合并症，影响患者的症状和预后，因此需要关注其合并症的治疗。C组（症状少，高风险患者）：起始治疗可以是一种长效支气管扩张剂，在预防急性加重方面LAMA优于LABA，因此推荐应用LAMA。D组（症状多，高风险患者）：起始治疗推荐应用LAMA改善呼吸困难，降低急性加重。对于症状明显增加的患者（CAT评分 20分），特别是明显的呼吸困难和（或）活动受限，LAMA LABA双支气管扩张剂联合治疗在改善症状方面优于LAMA单药治疗，可以依据症状的严重程度选择双支气管扩张剂。对于急性加重高风险（既往1年 2次中度急性加重或1次重度急性加重）、血EOS计数 300/l、ACO者，考虑含ICS LABA的治疗方案。由于ICS可能引起肺炎等不良反应，起始应用含有ICS的治疗时，需在权衡利弊后针对特定患者给予个体化治疗。4.2管理循环 GOLD 2019借鉴全球哮喘防治创议中哮喘管理的理念，提出制订慢阻肺起始治疗方案后，应重新评估患者的治疗目标，并在回顾患者对起始治疗的反应后，调整药物治疗。主要依据患者的症状和急性加重风险、吸入技术及依从性、非药物治疗（包括肺康复和自我管理）、患者的治疗反应包括是否存在不良反应等的评价来调整用药方案，如换用其他吸入装置、更换不同的化学成分药物、采取升/降阶梯治疗策略（图2）4.3随访期药物治疗 GOLD 2019提供了一种基于症状（呼吸困难/活动受限）和急性加重管理的随访治疗方案，此方案不依赖于患者初诊治疗的ABCD组别（图3）。如需改善呼吸困难，则参照图3左侧的治疗药物进行调整；如需预防急性加重，则参照图3右侧的流程；如果治疗目标不仅仅是改善呼吸困难，同时也希望减少急性加重，则参照图3右侧急性加重流程调整治疗药物。这些建议纳入了临床试验的最新证据以及外周血EOS计数作为生物标志物的使用，明确指出了含有ICS的联合治疗方案对预防慢阻肺急性加重的临床获益。呼吸困难：如果使用单支气管扩张剂治疗后仍然有持续呼吸困难或运动受限症状，推荐应用双支气管扩张剂。如果加用双支气管扩张剂仍不能改善症状，则降级为单药治疗，需要考虑更换吸入装置或药物成分。在ICS LABA治疗基础上仍有持续呼吸困难或运动受限症状，推荐升级至三联治疗。在下列情况下可以考虑由ICS LABA转为LABA LAMA：ICS用于无急性加重病史患者的症状治疗，或ICS治疗效果不佳，出现ICS不良反应需要停药。在任何情况下，均应鉴别由于其他原因（非慢阻肺）所致的呼吸困难，并给予恰当治疗，吸入技术和依从性是导致疗效不佳的可能原因。急性加重：使用长效单支气管扩张剂后出现持续急性加重的患者，推荐升级至双支气管扩张剂或ICS LABA治疗。ICS LABA推荐用于既往诊断或疑似哮喘患者。血EOS计数可用于识别可能从ICS治疗中获益的患者。对于近1年发生1次急性加重的患者，血EOS计数 300/l可识别更易从ICS LABA治疗中获益的患者。对于近1年发生 2次中度急性加重或 1次重度急性加重住院的患者，血EOS计数 100/l，因为ICS在频繁或重度急性加重的患者中疗效更为明确。接受双支气管扩张剂治疗后发生急性加重的患者，根据血EOS计数推荐下列两种方案：a升级至三联疗法。血EOS计数 100/l的患者添加ICS可能获益，血EOS计数越高，疗效越好。b若血EOS计数 100/l，添加罗氟司特或阿奇霉素。应用ICS LABA治疗后出现急性加重的患者，推荐升级至三联疗法。当ICS治疗效果不佳，出现ICS不良反应时考虑停用ICS并转为LABA LAMA。使用三联疗法治疗后出现急性加重的患者，可以考虑下列方案：a添加罗氟司特：针对FEV1%预计值 50%和有慢性支气管炎的患者，尤其是近1年至少有1次急性加重住院的患者；b加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素用于现在非吸烟者可以减少其急性加重，但在治疗决策中需要考虑细菌耐药的产生；c降级治疗，停用ICS：当出现激素相关不良反应（如肺炎）或疗效不佳时，考虑停用ICS。血EOS计数 300/l的患者在撤除ICS后出现急性加重风险增加，因此需要严密监测以防急性加重复发。GOLD 2019在随访治疗中提出了慢阻肺升/降级治疗策略，特别指出降级治疗应在密切的医疗监督下进行，治疗升级尚未得到系统检验，而降级试验的当前证据有限，仅包括ICS。WISDOM研究事后分析发现，对于急性加重 2次且血EOS计数 300/l的患者，撤除ICS后急性加重风险显著增加28。SUNSET研究29纳入1053例非频繁急性加重（既往1年发生 1次中重度急性加重）且入组前已接受至少6个月的三联治疗的慢阻肺患者，将其按照1 1随机分为茚达特罗/格隆溴铵（撤除ICS）或噻托溴铵沙美特罗/氟替卡松，主要目的是证明撤除ICS治疗26周FEV1谷值自基线变化不劣于噻托溴铵沙美特罗/氟替卡松。研究未能达到其非劣效的主要终点，撤除ICS后FEV1在第26周时平均下降了26 ml。亚组分析显示，血EOS计数 300/l的患者，撤除ICS后急性加重风险增加。这进一步验证了即使是非频繁急性加重的慢阻肺患者，对于特定人群撤除ICS治疗也可能导致肺功能下降或急性加重风险增加。4.4非药物治疗中国特色慢阻肺康复方法（1）肺道音方案对改善慢阻肺患者的活动耐力、患者报告结局及满意度方面的作用30。肺道音（由中国古代道音技术演变而来）是一种康复技术，结合了特殊设计的手臂和身体动作以及控制呼吸练习，改善慢性呼吸系统疾病患者的生理和心理状态。来自中国的研究纳入了464例慢阻肺患者，被随机分配入肺道音组（参加为期3个月、每周10次监督的基于肺道音的肺康复计划）或仅继续接受常规治疗的对照组。经过3个月的干预，肺道音组患者的活动耐受水平和满意度均高于对照组。（2）改良太极拳对慢阻肺患者的肺功能、运动能力、呼吸困难症状及健康状况的影响31。24式太极拳是一种在中国老年人群中流行的传统运动，但其中有一些超出慢阻肺患者能力范围的复杂动作。中国学者开发了一种新的简单的6式太极拳，结合了慢阻肺特点、专家智慧及患者需求。慢阻肺患者可于约3小时内掌握，参与者对太极拳训练的依从性为86.0%，可有效改善患者的肺功能、运动能力及健康状况，预防慢阻肺患者呼吸困难症状加重，建议将其作为慢阻肺患者的运动疗法。第五章：慢阻肺急性加重的管理更新要点：慢阻肺急性加重是指呼吸道症状的急剧恶化，导致额外的治疗。对于慢阻肺急性加重的治疗，GOLD 2019指出，单独布地奈德雾化可能是治疗某些患者急性加重的合适选择，其可以提供与静脉注射甲泼尼龙相似的获益，尽管这些措施的选择可能取决于当地的成本问题。上呼吸道感染发病时，强化布地奈德/福莫特罗联合治疗10天可减少急性加重，尤其是病情严重者。近期一项RCT研究显示门诊治疗的慢阻肺急性加重患者，在口服糖皮质激素基础上加用多西环素并不能延长下次急性加重发生的时间。小规模的RCT研究显示，稳定期高碳酸血症慢阻肺患者经6周的经鼻高流量吸氧治疗能减轻高碳酸血症并改善健康状况。一旦患者病情好转能忍受至少4小时的非辅助呼吸，无创机械通气（NIV）能直接停止，无需过渡期。近期一项RCT研究显示远程监护并不能改变慢阻肺患者的住院率及急性加重率。5.1中国好声音慢阻肺急性加重雾化吸入激素的临床应用单独使用雾化布地奈德可能是某些急性加重患者合适的替代治疗方案32-34，并且可以提供与静脉注射甲泼尼龙相似的获益，尽管治疗方案的选择可能是基于当地的消费水平35。中国学者发表的关于雾化布地奈德对比静脉注射甲泼尼龙的研究被GOLD 2019 引用。该研究共纳入410例因慢阻肺急性加重而住院的患者，随机分为雾化布地奈德及静脉注射甲泼尼龙两组，研究结果显示，两组患者在症状、肺功能及血气分析方面均无明显差异，且雾化布地奈德不良事件发生率更低。中国慢阻肺急性加重住院患者真实世界中激素应用现状、雾化与静脉使用激素的疗效与经济学比较需要进一步研究。5.2慢阻肺急性加重布地奈德福莫特罗的强化治疗一项随机、双盲、安慰剂、对照试验纳入了450例患者，这些患者日常使用最低维持剂量的布地奈德福莫特罗，在出现上呼吸道感染时随机分组至连续给予10天剂量加倍的加强治疗组或安慰剂组，其他维持剂量的药物不变。研究发现，上呼吸道感染期间给予高剂量布地奈德福莫特罗可降低慢阻肺重度急性加重发作风险，特定患者包括：呼出气一氧化氮（FeNO）15.5 ppm、重度气流阻塞、GOLD高风险人群、BODE指数 2，加强治疗组能够减少任何急性加重事件36。此项研究的临床应用仍需进一步验证。5.3门诊治疗的慢阻肺急性加重的抗生素应用在最近的一项RCT研究中，口服皮质类固醇的门诊治疗的慢阻肺急性加重患者加用多西环素并不会延长距下次急性加重发生的时间37。一项随机双盲对照研究纳入301例在既往3年内至少发生1次急性加重的轻至重度慢阻肺门诊患者，在接受10天、每天30 mg口服泼尼松龙的基础上，分别接受7天的口服多西环素（每天100 mg，第1天200 mg）或安慰剂治疗；主要终点为至下次急性加重的时间。研究发现，下次急性加重的中位时间：多西环素组为148天，安慰剂组为161天，RR为1.01。该研究对于门诊轻度慢阻肺急性加重患者应用抗生素治疗提出质疑。5.4经鼻高流量吸氧在慢阻肺稳定期中的应用一项多中心随机交叉研究纳入32例伴高碳酸血症的慢阻肺稳定期患者，随机分为两组，交叉接受6周经鼻高流量吸氧长期氧疗或单纯长期氧疗。主要终点为12周时患者的圣乔治生活质量（SGRQ）评分变化。研究结果显示，6周的经鼻高流量吸氧可减轻稳定期慢阻肺患者的高碳酸血症，并改善健康相关的生活质量，治疗6周动脉血二氧化碳分压（PaCO2）下降-4.1mmHg，pH增加0.02，夜间经皮CO2分压下降-5.1mmHg，不影响动脉血氧分压（PaO2）、呼吸困难评分、肺通气功能、肺容量、6分钟步行距离及体力活动。不良反应主要为夜间出汗38。经鼻高流量吸氧在慢阻肺稳定期大样本长期应用的价值有待进一步研究。5.5慢阻肺急性加重无创通气撤机一项RCT研究纳入120例既往无家庭NIV、因急性高碳酸血症入院并接受NIV治疗的慢阻肺患者，病情好转且能耐受至少4小时的无辅助呼吸后，分别接受连续3天夜间NIV（61例）或直接停用NIV（59例），研究发现直接停用和额外使用夜间NIV组患者停用NIV后8天内的急性高碳酸血症复发率分别为17%和13%。因此建议，一旦患者病情改善且可耐受至少4小时的无辅助呼吸，NIV可直接停用，而不需要任何的“撤机期”39。5.6远程医疗对慢阻肺住院或急性加重的影响一项多中心RCT研究纳入312例GOLD 2 4级慢阻肺患者，既往1年有急性加重史且有至少1种肺外合并症，随机接受常规护理（158例）或远程监护（154例），随访9个月，主要终点为至首次住院时间和健康指数EQ-5D的变化。研究显示远程监护并不能改变慢阻肺患者的住院率、急性加重率及健康指数40。第六章：慢阻肺合并症GOLD 2019对于慢阻肺合并症未做任何修改，要点如下：慢阻肺常合并其他疾病（合并症），对预后有显著影响。总体来说，合并症不改变慢阻肺的治疗方案，同时也应常规治疗合并症。肺癌常在慢阻肺患者中出现，是死亡的常见原因。心血管疾病是慢阻肺最常见和最重要的合并症。骨质疏松症和抑郁/焦虑是慢阻肺常见的重要合并症，但经常漏诊，其常与不良的健康状况和疾病预后有关。胃食管反流与急性加重风险增加和较差的健康状况有关。当慢阻肺作为多种合并症治疗计划中的一部分时，应保证治疗方法简单，减少药物种类。